Případ méně obvyklé mykózy

A Case of Less Common Mycosis

Trichophyton tonsurans is an anthropophilic dermatophyte with worldwide distribution. Whereas it is a leading cause of tinea capitis in the North America, infections with Trichophyton tonsurans appear relatively rarely on the European continent. Although Trichophyton tonsurans is primarily associated with tinea capitis, it can also cause tinea corporis, especially among sportsmen. The authors describe the case of a 40-year old patient with an atypically extensive clinical picture caused by Trichophyton tonsurans infection. Therapy with terbinafin in dose of 250 mg /day perorally for three weeks and with topical antimycotics for 6 weeks cured the lesions.

Key words:
tinea – Trichophyton tonsurans – terbinafin

Autoři: I. Lomicová; M. Novák; P. Cetkovská; K. Pizinger
Působiště autorů: Dermatovenerologická klinika LF UK a FN Plzeň přednosta prof. MUDr. Karel Pizinger, CSc.
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 91, 2016, No. 5, p. 238-240
Kategorie: Kazuistiky

Souhrn

Trichophyton tonsurans je antropofilní dermatofyt s celosvětovým výskytem představující hlavního původce tinea capitis v Severní Americe, nebo způsobuje tinea corporis u některých sportovců. Výskyt v kontinentální Evropě je ale stále relativně nízký. Autoři popisují 40letého pacienta s klinickým nálezem tinea corporis a tinea cruris způsobeným infekcí Trichophyton tonsurans, ke které došlo při pobytu v Asii. Terapie terbinafinem v dávce 250 mg/den p. o. podávaném po tři týdny a terapie lokálními antimykotiky po dobu 6 týdnů vedla ke zhojení lézí.

Klíčová slova:
tinea – Trichophyton tonsurans

ÚVOD

Trichophyton tonsurans (T. tonsurans) je proměnlivý antropofilní dermatofyt s řadou kulturálních forem. Dříve přidružený blízce příbuzný druh Trichophyton equinum je z hlediska klasifikace již považován za samostatný [9, 13]. T. tonsurans je nejčastější příčinou tinea capitis u dětí a dospívajících v Severní Americe [3, 11], dále má vysokou prevalenci v Mexiku a dalších zemích Latinské Ameriky [15]. Výskyt této infekce v Evropě je výrazně nižší, ale v posledních letech je zaznamenán její nárůst, zejména ve Velké Británii [16], Německu [1, 3] a Chorvatsku [1]. V České republice byl T. tonsurans podle výsledků sledování na 6 pracovištích v letech 2011–2013 z celkového počtu 945 případů tinea corporis identifikován jako původce ve 21 případech (2,22 %) a pouze v jediném případě z 24 zaznamenaných případů tinea capitis [10]. Celosvětově byly popsány menší epidemie infekce T. tonsurans mezi zápasníky nebo v dětských kolektivech [5, 6, 11, 12].

POPIS PŘÍPADU

Pacientem byl 40letý muž s psoriázou v anamnéze, u kterého se v posledních 10 letech nemoc neprojevovala. Dlouhodobě se s ničím neléčil a trvale neužíval žádné léky.

Nynější onemocnění: Pacient vyhledal lékaře pro 1 měsíc trvající kožní bolestivé projevy ve tříslech. Byl opakovaně ošetřen na chirurgii, kde mu pro abscesy v tříslech evakuovali hnis a kde byl léčen antibiotiky bez podstatného zlepšení nálezu. Pro trvání potíží byl odeslán na naše pracoviště. V předchorobí neuvedl žádné důležité informace, nepředcházely celkové obtíže, popřel jakýkoliv kontakt s infekčním onemocněním či zvířaty. Pacient byl nezaměstnáný a žil sám v nájemním bytě.

Objektivní nález: Na přední straně břicha, v pubické krajině, na genitálu a v třísle byla polycyklická, erytémová ložiska rozsahu 5–10 cm, která splývala do větší nesouvislé plochy, se žlutobílými pustulami na periferii a někde i hemoragickými a medovými krustami (obr. 1). Několik podobných menších anulárních ložisek rozsahu 4 cm s vyvýšeným okrajem bylo na trupu a končetinách (obr. 2). Kštice, nehty ani sliznice postiženy nebyly. Subjektivně uváděl mírné svědění a bolest.

**Obr. 1. Polycyklická erytémová ložiska s periferními pustulami a nánosy hemoragických a medových krust**

**Obr. 2. Anulární ložisko s vyvýšeným okrajem**

Diferenciální diagnostika: zvažovali jsme především mykózu, případně inverzní psoriázu, dále hidrosadenitidu aj.

Laboratorní vyšetření: Odhalila mírnou leukocytózu, která se s odstupem 3 dní upravila. Ve stěru z třísel byly mikrobiologicky prokázány kmeny Staphylococcus koaguláza negativní, Staphylococcus lugdunensis a Corynebacterium species. Vyšetření louhového preparátu z ložiska na stehně bylo pozitivní. V kožní biopsii byla patrná malá intraepidermální pustula a v rohové vrstvě v barvení PAS se našla houbová vlákna (obr. 3). Vše tedy svědčilo pro diagnózu tinea corporis a tinea cruris. S odstupem 4 týdnů byl u pacienta kultivačně potvrzen nález Trichophyton tonsurans. Poté na náš opakovaný cílený dotaz si pacient vzpomněl, že 2 měsíce před vznikem kožních projevů byl na dovolené v Thajsku, kde jezdil na slonech a na sobě měl pouze plavky.

**Obr. 3. Houbová vlákna v rohové vrstvě (PAS, 200x )**

Terapie: Zahájili jsme celkovou léčbu terbinafinem v dávce 250 mg denně a lokální léčbu klotrimazolem 2krát denně po dobu 3 týdnů a následně flutrimazolem 2krát denně. Po 6 týdnech léčby se projevy zhojily.

DISKUSE

T. tonsurans způsobuje zejména infekci vlasaté části hlavy typu endotrix, kdy dermatofyt prorůstá vnitřkem vlasového stvolu, čímž dochází k oslabení vlasů a ty se snadno ulamují [2]. Podle dostupných údajů je T. tonsurans příčinou 50–90 % všech případů tinea capitis ve Velké Británii [4, 16] a v USA v letech 1999–2002 to bylo téměř 96 % [3]. V kontinentální Evropě nejsou ucelená data k dispozici, ale podle různých zdrojů jde jen o 3 až 5 % všech případů tinea capitis [8]. Onemocnění se může projevit řadou odlišných klinických forem, ale u velké části případů se jedná o asymptomatické nosičství [7]. Takzvaná nezánětlivá forma se projevuje jako menší, postupně splývající lehce zašupená ložiska s minimální ztrátou vlasů. Postupně se vytvářejí větší plochy s ulámanými vlasy. Typickou známkou pro infekci T. tonsurans je ložisková alopecie s tzv. černými body („black dots“). Vzácně se může objevit hluboká zánětlivá forma typu kerion s pustulami a splývajícími hnisavými hrboly, kdy se vlasy snadno uvolňují tahem a vlasové folikuly zanikají [7, 8, 13, 14].

Kromě tinea capitis může T. tonsurans způsobit také tineu trupu a nehtů [9, 13]. Případy tinea corporis byly zaznamenány zejména mezi sportovci (tinea gladiatorum u zápasníků), kde se infekce snadno přenáší při bezprostředním tělesném kontaktu, a často tak vznikají malé epidemie. Onemocnění se klinicky projevuje erytémovými ložisky a plochami s deskvamací připomínajícími numulární ekzém [1, 6, 7, 9, 13].

Diagnóza se stanovuje vyšetřením kožních šupin a vlasů v louhovém preparátu a kultivací. Mikroskopicky má T. tonsurans septované mycelium, chlamydospory a kyjovitě rozšířené konce hyf. Místy hruškovité mikrokonidie jsou uspořádané podél vláken. Makroskopicky jsou kolonie semišovité, tuhé, bílé, šedé, žluté či růžové barvy. Povrch kolonie je zbrázděný, někdy cerebriformní či kráteriformní [13].

Podle dostupných zdrojů T. tonsurans dobře reaguje na léčbu běžnými lokálními a/nebo celkovými antimykotiky [6–8, 13, 14].

U našeho pacienta se infekce kromě relativně hodně zánětlivých lézí v oblasti břicha a genitálu s četnými pustulami až menšími abscesy manifestovala také několika jen lehce se olupujícími ložisky na trupu a končetinách. Vzhledem k rozsahu nálezu jsme zvolili celkovou léčbu fungicidním terbinafinem ve standardním dávkování v kombinaci s klotrimazolem a následně flutrimazolem, což vedlo k úplnému vyhojení kožních projevů. Jsme přesvědčeni, že u našeho nemocného šlo o importovanou nákazu, ke které přispělo vlhké tropické klima a těsný oděv.

ZÁVĚR

Infekce vyvolané T. tonsurans jsou v Evropě stále poměrně vzácné, je ale třeba na ni myslet, zvláště při méně typickém klinickém nálezu a výskytu v kolektivech. V této souvislosti je vhodné připomenout, že důkladná anamnéza je základem pro správnou diferenciálně diagnostickou rozvahu.

Do redakce došlo dne 8. 2. 2016.

Adresa pro korespondenci:

MUDr. Iva Lomicová

Dermatovenerologická klinika LF UK a FN

Dr. E. Beneše 13

305 99 Plzeň

e-mail: lomicovai@fnplzen.cz

Zdroje

1. BABIĆ-ERCEG, A., BARISIĆ, Z., ERCEG, M., BABIĆ, A., BORZIĆ, E., ZORANIĆ, V. et al. Dermatophytoses in Split and Dalmatia, Croatia, 1996–2002. Mycoses, 2004, 47, p. 297–299.

2. BRAUN-FALCO, O., BURGDORF, W. H. C. Braun-Falco‘s dermatology. Heidelberg: Springer, 2009, p. 213–216.

3. FOSTER, K. V., GHANNOUM, M. A., ELEWSKI, B. E. Epidemiologic surveillance of cutaneous fungal infection in the United States from 1999 to 2002. J. Am. Acad. Dermatol., 2004, 50, p. 748–752.

4. FULLER, L. C. Changing face of tinea capitis in Europe. Curr. Opin Infect. Dis., 2009, 22, p. 115–118.

5. HEDAYATI, M. T., AFSHAR, P., SHOKOHI, T., AGHILI, R. A study on tinea gladiatorum in young wrestlers and dermatophyte contamination of wrestling mats from Sari, Iran. Br. J. Sports Med., 2007, 41, p. 332–334.

6. HIROSE, N., SUGANAMI, M., SHIRAKI, Y., HIRUMA, M., OGAWA, H. Management and follow-up survey of Trichophyton tonsurans infection in a university judo club. Mycoses, 2008, 51, p. 243–247.

7. HIRUMA, J., OGAWA, Y., HIRUMA, M. Trichophyton tonsurans infection in Japan: epidemiology, clinical features, diagnosis and infection control. J. Dermatol., 2015, 42, p. 245–249.

8. HRYNCEWICZ-GWÓŹDŹ, A., BECK-JENDROSCHEK, V., BRASCH, J., KALINOWSKA, K., JAGIELSKI, T. Tinea capitis and tinea corporis with a severe inflammatory response due to Trichophyton tonsurans. Acta Derm. Venereol., 2011, 91, p. 708–710.

9. HUBKA, V., ČMOKOVÁ, A., SKOŘEPOVÁ, M., MALLÁTOVÁ, N., DOBIÁŠOVÁ, S. et al. Současný vývoj v taxonomii dermatofytů a doporučení pro pojmenování klinicky významných druhů. Čes.-slov. Derm., 2014, 89, 4, p. 151–162.

10. HUBKA, V., VĚTROVSKÝ, T., DOBIÁŠOVÁ, S. et al. Molekulární epidemiologie dermatofytóz v České republice: výsledky dvouleté studie. Čes.-slov. Derm., 2014, 89, 4, p. 167–174.

11. NENOFF, P., KRÜGER, C., GINTER-HANSELMAYER, G., TIETZ, H. J. Mycology – an update. Part 1: Dermatomycoses: causative agents, epidemiology and pathogenesis. J. Dtsch. Dermatol. Ges., 2014,12, p. 188–209.

12. POISSIN, D. M., ROUSSEAU, D., DEFO, D., ESTÉVE, E. Outbreak of tinea corporis gladiatorum, a fungal skin infection due to Trichophyton tonsurans, in a French high level judo team. Euro Surveill., 2005, 10, p. 187–190.

13. SKOŘEPOVÁ, M. Dermatomykologie v obrazech. Praha: Galén, 2008, s. 19–20, 39–40.

14. ŠTORK, J. et al. Dermatovenerologie. Praha: Galén Karolinum, 2008, s. 73.

15. WELSH, O., WELSH, E., OCAMPON-CANDINI, J., GOMEZ, M., VERA-CABRERA, L. Dermatophytoses in Monterrey, México. Mycoses, 2006, 49, p. 119–123.

16. WHITE, J. M., HIGGINS, E. M., FULLER, L. C. Screening for asymptomatic carriage of Trichophyton tonsurans in household contacts of patients with tinea capitis: results of 209 patients from South London. J. Eur. Acad. Dermatol. Venereol., 2007, 21, p. 1061–1064.