Monitor aneb nemělo by vám uniknout, že...

NEFROPATOLOGIE

… trvalá deplece CD19+ B buněk s použitím chimérického antigenu je úspěšná v léčbě těžkých forem experimentálního SLE

SLE je závažné systémové autoimunní onemocnění s velmi častým postižením ledvin. Přestože v posledních letech došlo k četným objevům na úrovni patofyziologie onemocnění, ne vždy měla tato pozorování odezvu v terapii. U těžkých forem onemocnění se v humánní medicíně obvykle používá deplece B lymfocytů anti-CD 20 protilátkou (rituximabem).

Autoři článku použili jiný přístup. Navodili kompletní a dlouhodobou depleci CD+19 B lymfocytů s použitím metody, která se využívá při léčbě některých hematologických malignit. Jde o vytvoření nové struktury tzv. chimérického antigenního receptoru (CAR), který v tomto případě vytvořili na CD8+ lymfocytech (v daném experimentu na CD8+ lymfocyty „umístili“ CD19 cílový receptor).

Na dvou myších modelech SLE tyto nově vytvořené buňky navodily účinnou a dlouhodobou depleci CD19+ B buněk. Deplece byla doprovázena značným zlepšením několika ukazatelů závažnosti onemocnění (včetně eliminace anti-DNA protilátek) a současně vedla k prodloužení života zvířat téměř k normálu. Také nález v ledvinách byl příznivý, došlo ke snížení proteinurie a v glomerulech bylo jen malé množství IgG depozit a mírná zánětlivá celulizace. Dále autoři prokázali, že část B buněk přetrvávala ve slezině a v kostní dřeni, ale nebyly identifikovány v ledvinách.

Experiment přináší zcela nový pohled na možnou léčbu závažných autoimunních onemocnění a autoři jsou přesvědčení, že tento výzkum buněčné imunoterapie může vydláždit cestu k používání CAR T buněk v léčbě i humánních autoimunních onemocnění.

Zdroj:

Kansal R. et al. Sustained B cell depletion by CD19-targeted CAR T cells is a highly effective treatment for murine lupus. Sci Transl Med 2019; 11, eaav1648.

- E. Honsová -

ORTOPEDICKÁ PATOLOGIE

… osteosarkom podobný osteoblastomu je heterogenním subtypem

Osteosarkom podobný osteoblastomu (M 9180/3) je velmi vzácná varianta osteogenního sarkomu (do současnosti bylo ve světové literatuře popsáno pouhých 43 případů), která může vyvolat značné obtíže pro svoji schopnost simulovat vzhled benigního nádoru, osteoblastomu. Ve WHO klasifikaci je uveden jako subtyp high-grade konvenčního osteosarkomu, ale několik případů bylo autory považováno za low-grade tumory. Protože jednoznačná kritéria pro rozlišení low-grade a high-grade osteosarkomů nejsou definována, a grade by mělo být stanoveno zřejmě v každém případě pro terapeutická rozhodnutí zejména s ohledem na neoadjuvantní chemoterapii, rozhodli se autoři z Rizzoliho ústavu v Bologni a spřátelených institucí analyzovat sestavu osteosarkomů podobných osteoblastomu s cílem nalézt klinické a morfologické rysy, které by pomohly v předpovědi agresivního chování. Za více než století mezi lety 1900 – 2018 nasbírali ze sbírek Rizzoliho ústavu 15 případů, které byly podrobeny zevrubnému zkoumání.

Věk pacientů v sestavě byl v rozmezí 11 – 47 let (v literatuře popsané nádory se objevily ve věkovém rozmezí 6 – 70 let), nádory postihovaly nejčastěji tibii (5 případů), obratle (4 případy), femur (2 případy), pánev (2 případy) a chodidlo (2 případy). Radiologická diagnóza byla nejčastěji osteoblastom, dále low-grade osteosarkom, high-grade osteosarkom a v jednom případě obrovskobuněčný tumor kosti. Velikost kolísala od 2,7 cm do 10 cm. 9 případů mělo znaky podobné osteoblastomu s infiltrací původních kostních trámců, přítomností krajkovitého osteoidu bez tvorby trámců a bez oblastí s morfologií konvenčního osteosarkomu, které byly nalezeny u ostatních 6 studovaných případů. Ložiska konvenčního osteosarkomu ve všech případech měly charakteristiky osteoblastické varianty, s hojným krajkovitým osteoidem nebo trámci nezralé kosti. U pěti pacientů ze souboru se v průběhu sledování objevily vzdálené metastázy, ve čtyřech případech z těchto pěti byly v nádoru přítomny oblasti konvenčního osteosarkomu.

Při statistické analýze přítomnost konvenčního osteosarkomu byla jediným nepříznivým prognostickým parametrem indikujícím vyšší riziko mortality.

Autoři jsou si vědomi omezení, které vyplývají z malého počtu případů ve studovaném souboru, ale uzavírají článek konstatováním, že osteosarkom podobný osteoblastomu při nepřítomnosti oblastí konvenčního osteosarkomu má významně lepší prognózu, srovnatelnou s low-grade centrálním osteosarkomem.

Možná by bylo zajímavé vyšetřit u těchto případů stav genu MDM-2 a ujistit se, zda není v případech bez komponenty high-grade osteosarkomu amplifikován. Je však možné, že molekulární analýza bude předmětem další studie.

Zdroj:

Gambarotti M et al. Osteoblastoma-like osteosarcoma: high-grade or low-grade osteosarcoma? Histopathology 2019; 74: 494-503.

- K. Veselý -

NEUROPATOLOGIE

… cIMPACT-NOW upresnilo diagnostické kritériá prekategóriu difúzneho IDH nemutovaného astrocytového gliómu s molekulárnymi črtami glioblastómu, WHO gr. IV

V posledných rokoch sme zaznamenali prudký rozvoj poznatkov v molekulárnej biológii mozgových nádorov. S tempom tohto rozvoja nedrží krok frekvencia vydávania WHO klasifikácie mozgových tumorov, ktorá je základnou publikáciou pre histopatologickú diagnostiku nádorov CNS. Preto bolo v roku 2016 ustanovené konzorcium cIMPACT-NOW (the Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy), ktoré v obdobiach medzi jednotlivými vydaniami WHO klasifikácie upresňuje vybrané diagnostické kategórie nádorov centrálneho nervového systému.

Základné delenie difúznych gliómov je na IDH mutované a IDH nemutované, pričom IDH mutácia, ako priaznivý prognostický znak, silnejšie koreluje s biologickým správaním nádoru ako klasické histologické znaky (mitózy, nekrózy, vaskulárna proliferácia). IDH nemutované difúzne gliómy predstavujú heterogénnu skupinu nádorov, časť z nich sa správa vysoko agresívne, na úrovni glioblastómu, i pri chýbaní nekróz a/alebo vaskulárnej proliferácie, ktoré histomorfologicky definujú gr. IV gliový tumor. Pri diagnóze difúzneho gliómu histologicky gr. II alebo III, ktorý je IDH nemutovaný, by sa malo ďalej pokračovať vyšetrením EGFR amplifikácie, kombinovaného zisku na 7. chromozóme, stratách na 10. chromozóme a mutácie promótora TERT. Ak je jeden z týchto troch markerov pozitívny, biologicky sa bude tumor správať ako glioblastóm i pri chýbaní nekróz a/alebo vaskulárnej proliferácie. Podľa cIMPACT-NOW tento tumor potom označíme ako difúzny astrocytový glióm, IDH nemutovaný s molekulárnymi znakmi glioblastómu, WHO gr. IV. Do tejto kategórie nepatrí H3K27M (alebo H3G34) mutovaný glióm, čo je samostatná jednotka s definovaným molekulárnym pozadím. Samotné chýbanie IDH mutácie v tumore, ktorý histologicky vyzerá ako difúzny glióm, z neho ale automaticky nerobí glioblastóm, môže ísť o niektorý z nízko malígnych nádorov (napr. s alteráciou MAPK signálnej cesty).

Zdroj:

Brat DJ et al. cIMPACT-NOW update 3: recommended diagnostic criteria for „Diffuse astrocytic glioma, IDH-wildtype, with molecular features of glioblastoma, WHO grade IV“. Acta Neuropathol 2018; 136(5): 805-810.

- B. Rychlý -

GYNEKOPATOLOGIE

… endometroidní karcinomy ovaria s deficiencí mismatch repair proteinů nevykazují žádné specifické morfologické rysy

Pacientky s Lynchovým syndromem mají až 24% riziko vzniku ovariálního karcinomu, univerzální reflexní testování stavu mismatch repair (MMR) proteinů však není ve většině zemí u ovariálních karcinomů součástí diagnostických algoritmů. Autoři z několika pracovišť nedávno publikovali studii, ve které se zaměřili na morfologické a klinicko-patologické aspekty světlobuněčného karcinomu ovaria ve vztahu k expresi MMR proteinů a zjistili, že nádory s difúzní stromální a peritumorální lymfocytární infiltrací jsou častěji spojeny s deficiencí MMR (dMMR). Data u endometroidních karcinomů (EC) ovaria jsou však v tomto ohledu velmi limitovaná, proto se stejný tým autorů zaměřil na analýzu morfologie a klinicko-patologických nálezů u skupiny 104 neselektovaných EC ovaria. V této skupině byla dMMR nalezena u 12 pacientek (4 z nich měly synchronní endometroidní karcinom endometria). Nádory se ztrátou exprese MLH1/PMS2 byly dále analyzovány s ohledem na metylaci promotoru MLH1. Po vyloučení metylovaných případů, které se obvykle vyskytují u sporadických nádorů, byla skupina pacientek s dMMR redukována na 7. Výsledky germinálního testování u těchto pacientek nicméně nejsou součástí studie.

Při korelaci spektra morfologických a dalších parametrů se ve skupině nádorů s dMMR prokázalo oproti ostatním případům zvýšené množství tumor infiltrujících lymfocytů, data však nebyla statisticky významná. Žádné další parametry v univariantní analýze také neprokázaly statistickou významnost a morfologické rysy, které by mohly být použity jako pomocné při selekci pacientek na testování dMMR nebyly nalezeny.

Závěrem autoři konstatují, že testování MMR by mělo být automatické nejen u pacientů s kolorektálním karcinomem (CRC) a karcinomem endometria (v USA je toto doporučováno National Comprehensive Cancer Network), ale i u pacientek s karcinomem ovaria. To je v souladu s doporučením College of American Pathologists. Realita testování v ČR je aktuálně taková, že bylo opuštěno i od v minulosti prováděného automatického testování pacientů s CRC mladších 50 let a v současné době se testování dMMR/MSI provádí a je plátci hrazeno pouze v případě požadavku ze strany onkologa. Testování MSI však nabývá na významu nejen v souvislosti s Lynchovým syndromem (role patologa je ve screeningu, nikoliv v diagnostice Lynchova syndromu – to je v kompetenci klinických genetiků), ale i s predikováním odpovědi na imunoterapii.

Zdroj:

Bennett JA et al. Incidence of mismatch repair protein deficiency and associated clinicopathologic features in a cohort of 104 ovarian endometrioid carcinomas. Am J Surg Pathol 2019; 43: 235-243.

- P. Dundr -

HISTORIE PATOLOGIE

… barvivo hematoxylin pochází z Mexika

Hematoxylin je zásadité barvivo pocházející ze dřeva stromu Palo de Campeche (Haematoxylum campechianum), rostoucího v Mexiku a Střední Americe. Haematoxylum znamená „krvavý strom“, odvozeně od tmavočervené barvy dřeva a campechianum („kampeškový“) je odvozeno od místa výskytu – města Campeche na poloostrově Yukatan v Mexiku. Strom dorůstá výšky až 14 metrů a má průměr kmene až 150 cm.

Hematoxylin je bezbarvý, ale mění se v barvivo hematein oxidací vzdušným kyslíkem (zráním). Barvící vlastnosti kampeškového dřeva byly místním obyvatelům známy již před příchodem Španělů. Mayové a Aztékové používali toto barvivo k barvení bavlněných i vlněných látek, ale také jako inkoust či jako lék na chudokrevnost, průjmy, tuberkulózu a další nemoci.

Již brzy po objevení Ameriky, Španělé přivezli kampeškové dřevo do Evropy. Ve 14. – 15. století se hematoxylin stal důležitým obchodním artiklem pro barvířský průmysl. A španělské lodě převážející náklad dřeva byly častým cílem pirátů; údajně jeden lodní náklad kampeškového dřeva měl cenu celoročního nákladu jiného zboží.

Zajímavostí je, že uniformy amerických vojáků během války Severu proti Jihu i během 1. světové války byly barveny hematoxylinem.

Pro barvení tkání začal být hematoxylin používán ve 2. polovině 19. století. Jako prvý jím barvil rostlinné tkáně v roce 1848 Brit John Quekett, zakladatel Royal Microscopical Society. Z dalších pionýrů histologického barvení uveďme ještě Němce Heinricha Waldeyera–Hartze, který v roce 1863 zjistil, že hematoxylin barví jádra buněk, konkrétně chromozomy, a Franze Böhmera, který prokázal, že ke zlepšení barvících vlastností hematoxylinu je třeba jej nejprve zkombinovat s mořidlem (solemi hliníku, železa či chromu). Později Paul Ehrlich, kombinací hematoxylinu s aniliny, zahájil éru nejrozšířenějšího histologického barvení – hematoxylin-eosin.

Přestože imunohistochemie a molekulární biologie jsou dnes nezbytnou součástí rutinní diagnostické praxe, hodnocení změn jader (hyperchromazie, anisocytóza, pleomorfie, mitózy) pomocí „staromódního“ barvení hematoxylinem zůstává nenahraditelnou diagnostickou pomůckou i ve 21. století.

Zdroj:

Ortiz-Hidalgo C, Pina-Oviedo S. Hematoxylin: Mesoamerica´s gift to histopathology. Palo de Campeche (Logwood tree), pirate´s most desired treasure, and irreplaceable tissue stain. Int J Surg Pathol 2019; 27: 4-14.

- I. Šteiner -

PATOLOGIE GIT

… rozlišení mezi refrakterní celiakií 1. a 2. typu není tak jednoznačné, jak se obecně tvrdí

Všem nám říkali, že refrakterní celiakie (refractory celiac disease, RCD), je-li „opravdová“, tedy nejde-li ve skutečnosti o nedostatečnou adherenci k bezglutenové dietě, případně o důsledek úplně jiného onemocnění, se dále dělí na refrakterní celiakii 1. typu (RCD I) a 2. typu (RCD II). Rozdíl mezi nimi je celkem zásadní: zatímco RCD I reaguje i na neagresivní terapii nízkými dávkami kortikoidů, nepřechází v T-lymfom asociovaný s enteropatií (EATL) a většinou nezkracuje podstatně život pacienta, RCD II vyžaduje agresivnější léčbu (výraznější imunosupresi a hematoonkologickou terapii) a ohrožuje život pacienta, zejména přechodem v EATL nebo sepsí (kvůli imunosupresi). Je pochopitelné, že je kladen důraz na diagnostiku RCD II kvůli včasnému zahájení terapie, přičemž zejména v diagnostice iniciálního stadia RCD II tradičně hraje významnou roli patolog s molekulárním biologem. Za diagnostické znaky (a vlastně téměř za součást definice) RCD II se totiž považuje ztráta povrchového CD8 na membráně intraepiteliálních lymfocytů (což vede ke zvýšení poměru CD3/CD8 na přibližně 2/1) a klonální rearanže genu kódujícího receptor T buněk (TcR).

Ovšem již delší dobu je známo, že z obecného hlediska nemusí být klonalita nutně známkou nádorové transformace. Nyní tento poznatek potvrdila i citovaná studie, protože klonální rearanže TcR byly detekovány nejen ve všech analyzovaných případech RCD II, ale i ve všech případech RCD I, většině případů s déle sledovanou celiakií, menšině případů s nově diagnostikovanou celiakií a dokonce i v několika případech intraepiteliální duodenální lymfocytózy při helikobakterové gastritidě. Obdobně frustrující výsledky měla ve studii analýza poměru CD3/CD8. Ve většině případů RCD II byl tento poměr bez signifikantního rozdílu oproti ostatním (výše uvedeným) skupinám.

Je sice pravda, že studovaný soubor byl velmi malý (3 případy RCD II, 4 případy RCD I, 10 případů déle sledované celiakie, 10 případů nově diagnostikované celiakie a 5 případů duodenální intraepiteliální lymfocytózy asociované s helikobakterovou gastritidou). Takto malý soubor se samozřejmě vzpírá smysluplné statistické analýze (dokonce i pojmy „většina“ a „menšina“ jsou v tomto případě použitelné jen s opatrností, bez možnosti generalizace), na druhou stranu je ale nutné zvážit, že RCD je vzácné onemocnění (celkem bylo dosud publikováno méně než 900 případů), takže v tomto ohledu není současná studie oproti starším analýzám výrazněji hendikepována. Cenné je zejména využití kontrolních skupin, které řada starších studií postrádá.

I přes určité výhrady ke statistické významnosti citované práce je tedy evidentní, že je nutné přehodnotit význam tradičních imunohistochemických a molekulárně biologických markerů RCD II. Potvrdí-li se jejich neuspokojivá senzitivita a specificita i v dalších studiích, pravděpodobně se sníží význam naší role v diferenciální diagnostice RCD I a RCD II, která pak bude založena hlavně na klinických kritériích.

Zdroj:

Celli et al. Clinical insignificance of monoclonal T-cell populations and duodenal intraepithelial T-cell phenotypes in celiac and nonceliac patients. Am J Surg Pathol 2019; 43(2): 151-160.

- O. Daum -

UROPATOLOGIE

… rýsuje se nová jednotka mezi „hybridními“ onkocytickými nádory ledviny

V krátké době po sobě byly publikovány dvě sestavy popisující velmi osobitý tumor spadající do skupiny renálních onkocytických lézí. Jde o tumor, který je tvořený velkými eozinofilními/onkocytickými elementy s objemnými intracytoplazmatickými vakuolami, silnými buněčnými membránami a relativně polymorfními jádry. Buňky rostou solidně alveolárně, vytváří poměrně kompaktní hmotu s vmezeřenými nenádorovými renálními tubuly a silnostěnnými cévami. Vzdáleně připomínají chromofobní karcinom, renální onkocytom, SDH deficientní renální karcinom či TFEB translokační renální karcinom.

V prosinci 2018 publikovala He et al. sestavu 14 případů. Věk pacientů, pohlaví a velikost byly variabilní (1). Nádory byly morfologicky uniformní, snadno rozpoznatelné v pouhém hematoxilin-eozinu. Tumory byly positivní s AE1-AE3, PAX8, SDHB, variabilně reagovaly s KK7 a s CD117. Numerické chromosomální aberace byly variabilní.

V lednu 2019 publikovala Chen identické nádory (7 případů), kde navíc prokázala somatické mutace v TSC2 nebo mTOR (2). Nádory se, přes divoký vzhled, nechovaly agresivně ani v jedné sestavě. Je jasné, že skutečné biologické chování a genetickou podstatu bude možné ověřit až na větší sérii případů.

V rámci „hybridních“ onkocytických tumorů ledvin se nepochybně skrývá více kompaktních jednotek a v blízké budoucnosti se můžeme těšit na nové popisy těchto lézí.

Zdroje:

1. He et al. “High-grade oncocytic renal tumor”: morphologic, immunohistochemical and molecular genetic study of 14 cases. Virchows Arch 2018; 473(6): 725-738.

2. Chen et al. Somatic mutations of TSC2 or MTOR characterize a morphologically distinct subset of sporadic renal cell carcinoma with eosinophilic and vacuolated cytoplasm. Am J Surg Pathol 2019; 43(1): 121-131.

- O. Hes -

GYNEKOPATOLOGIE

… HPV asociované adenokarcinomy děložního hrdla jsou prognosticky příznivější než HPV negativní endocervikální adenokarcinomy

Ve dvou minulých Monitorech věnovaných dolnímu ženskému pohlavnímu systému bylo podrobně diskutováno nové klasifikační schéma endocervikálních adenokarcinomů – International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification (IECC). Princip nové terminologie tkví v rozdělení adenokarcinomů děložního hrdla na nádory kauzálně asociované s lidským papilomavirem (HPVA) a nádory bez kauzálního vztahu k HPV infekci (NHPVA). Diagnózu lze ve většině případů provést již ze základního barvení na podkladě výskytu apikálních (luminálních) mitóz a apoptotických tělísek viditelných při skenovacím zvětšení u HPVA adenokarcinomů. Nová metodika má lepší interpersonální reproducibilitu než klasické terminologické schéma WHO z roku 2014. Adenokarcinomy skupiny NHPVA bývají obecně zachyceny ve vyšším stádiu a u starších pacientek, předchozí studie proto naznačovaly jejich horší prognózu a agresivnější průběh. Prognostickému významu IECC je také věnována samostatná publikace, která je předmětem aktuálního Monitoru.

Autorský kolektiv klasifikoval na základě IECC kritérií celkem 205 endocervikálních adenokarcinomů do skupin HPVA a NHPVA. U všech nádorů byly analyzovány základní histopatologické a prognostické parametry – zejména histologický typ nádoru, grade, patologický stage a charakter růstu nádoru do stromatu (skupina A, B a C – viz Monitor 3/2015). Přítomnost HPV byla stanovena metodou in situ hybridizace. Samozřejmostí bylo shromáždění klinických dat z léčby a sledování pacientek, jejich korelace s jednotlivými patologickými parametry a statistické zhodnocení celkového přežití (overall survival – OS), přežití bez nemoci (disease-free survival – DFS) a přežití bez progrese (progression-free survival – PFS).

Úvodem je nutno zdůraznit, že soubor nádorů byl z hlediska histologických typů relativně homogenní. Celkem 83,4 % případů tvořily dva nejčastější endocervikální adenokarcinomy – obvyklého typu (71,7 %) ze skupiny HPVA a gastrického typu (11,7 %) ze skupiny NHPVA. Zjištěné statistické rozdíly mezi HPVA a NHPVA nádory tedy přibližně odpovídají rozdílům mezi těmito dvěma histologickými typy.

V souladu s předchozími studiemi byly NHPVA adenokarcinomy větší velikosti a vyskytovaly se u starších pacientek než nádory skupiny HPVA. Zároveň byly NHPVA nádory častěji spojeny s lymfovaskulární invazí, přítomností metastáz do lymfatických uzlin a lokální (pelvickou) a vzdálenou (extrapelvickou) recidivou nádoru. Tato pozorování lze částečně vysvětlit rozdílným charakterem růstu HPVA a NHPVA nádorů do stromatu. V předchozí studii stejný autorský kolektiv prokázal, že všechny adenokarcinomy ze skupiny NHPVA jsou definovány destruktivní invazí (typ C), která je dle literárních údajů spojena s vyšším rizikem lymfovaskulární invaze a metastáz do lymfatických uzlin. Klasifikace charakteru invazivního růstu do stromatu je tedy irelevantní pro NHPVA adenokarcinomy. Proto byl v aktuální studii typ invazivního růstu do stromatu hodnocen pouze ve skupině HPVA nádorů, u kterých silně koreloval s celkovým přežitím pacientek.

Není tedy překvapením, že se HPVA adenokarcinomy celkově vyznačovaly lepšími hodnotami OS, DFS a PFS než nádory kategorie NHPVA. Při hodnocení terapeutických modalit byly shodné výsledky pozorovány u nádorů léčených chirurgicky s adjuvantní onkologickou léčbou (chemoterapie a radioterapie), pouze u nádorů léčených výlučně chirurgicky nebyl statistický rozdíl v OS, DFS a PFS zjištěn. Žádné statistické rozdíly v OS, DFS a PFS nebyly pozorovány v závislosti na stupni diferenciace nádoru (grade 1, 2 a 3) v rámci obou skupin HPVA a NHPVA. V tomto kontextu autoři poznamenávají, že ve skupině HPVA je lepším prognostickým parametrem než grade nádoru charakter invazivního růstu do stromatu (A, B nebo C). Pro skupinu NHPVA žádný obdobně efektivní mikroskopický prognostický marker identifikován nebyl.

Aktuální studie přesvědčivě prokázala prognostický význam schématu IECC, a to bude jistě dalším bodem v souboji tohoto nově předloženého terminologického schématu s tradiční WHO 2014 klasifikací endocervikálních adenokarcinomů. Zajímavým vedlejším zjištěním byl silný prognostický efekt adjuvantní onkologické terapie na nádory skupiny HPVA. Autorský kolektiv má tedy námět na další publikaci ...

Zdroj:

Stolnicu S et al. Clinical outcomes of HPV-associated and unassociated endocervical adenocarcinomas categorized by the International Endocervical Adenocarcinoma Criteria and Classification (IECC). Am J Surg Pathol 2019; 43(4): 466-474.

- P. Škapa -

HEPATOPATOLOGIE

… extenzivní doblokování žlučníků s low grade dys­plazií nejspíš není nutné

Karcinom žlučníku je nepříliš častá malignita (incidence zhruba 3 na 100 000 obyvatel), navíc s výrazně rozdílnou geografickou distribucí (dle statistik je na čelných místech Chile a Indie). Vzhledem k faktu, že jeho rizikové faktory, zvláště cholelitiáza, chronická cholecystitida či primární sklerozující cholangitida vykazují obdobné klinické příznaky a jsou rozhodně nesrovnatelně častější, se odhaduje náhodný nález tohoto karcinomu v operačním materiálu v jedné polovině až dvou třetinách případů; pouze v limitovaném počtu se jedná o diagnózu stanovenou před operací. Navíc i makroskopický vzhled běžných lézí žlučníku je značně různorodý a nespecifický, stejně jako obraz karcinomu žlučníku, a to zvláště v incipientních stádiích.

Z tohoto důvodu existují rozdílné názory na vhodný počet a lokalizaci odebíraných histopatologických vzorků při rutinní cholecystektomii, současná doporučení zahrnují odběr alespoň 3 řezů, včetně okraje ductus cysticus.

Snad každý patolog se však ve žlučníku setkal s nálezem prekurzorových lézí ve formě různých typů low a high grade dysplazií (biliárních intraepitelových neoplazií), které jsou rovněž zachyceny u 40–60 % pacientů s invazivním karcinomem. Vyvstává tedy otázka, jak extenzivní má být následné doblokování materiálu, abychom byli schopni odlišit izolovanou dysplazii (vyřešenou běžnou cholecystektomií) od dysplazie asociované s karcinomem, vyžadujícím další vyšetření a terapii.

Autoři z Washingtonovy univerzity v Seattlu proto revidovali 7177 bioptických případů cholecystektomie, provedených v jejich instituci za posledních 15 let, s ohledem nejen na klinické údaje, ale zaměřené hlavně na patologické změny včetně makroskopických (přítomnost ložiskové léze či zesílení stěny žlučníku) i mikroskopických (mj. histologický typ karcinomu, asociace s akutní cholecystitidou), a hlavně na způsob přikrojení a počet následných řezů.

Z uvedených více než 7 tisíc případů byl karcinom zachycen v 89 případech (1,2 %, z toho v 71 % jako náhodný nález; obecně signifikantně častěji u starší věkové kategorie, ve 48 % s pozitivním okrajem), izolovaná HG dysplazie ve 34 případech (0,5 %), přítomná navíc v 51 % karcinomů; izolovaná LG dysplazie v 60 případech (0,8 %). Makroskopická ložisková léze byla patrná pouze v 56 % případů karcinomu (s ještě nižším procentem záchytu prostřednictvím zobrazovacích metod), zesílení stěny > 4 mm v 61 % případů invazivní malignity. Oba typy makroskopických změn byly navíc nespecificky asociovány jak s HG či LG dysplazií, tak s nonneoplastickými lézemi.

Ve 20 případech HG dysplazií (59 %) a u 28 nálezů LG dysplazií (55 %) bylo provedeno doblokování materiálu a bylo tedy možno posoudit diagnostickou výtěžnost následných řezů. Karcinom byl zachycen ve dvou původně izolovaných případech HG dysplazie, u žádné z LG dysplazií, v průměru bylo u obou typů lézí provedeno 7 dalších řezů. Autoři se rovněž pokusili dohledat pozdější klinické údaje o pacientech s diagnostikovanou HG, či LG dysplazií, u žádného z nich se neprokázala pozdější progrese případného v cholecystektomii nezachyceného/falešně negativního karcinomu žlučníku.

Průměrné přežití (okolo 15 měsíců) nevykazovalo signifikantní rozdíly mezi pacienty s karcinomem žlučníku diagnostikovaným před operací, nebo až v materiálu z cholecystektomie; u 51 % případů byly v následných zobrazovacích vyšetřeních zachyceny metastázy.

Jak tedy postupovat při nálezu dysplazie ve žlučníku? Názory se liší i v několika konsenzuálních guidelines, od výběrových následných řezů až po kompletní doblokování celého žlučníku. Tato vyšetření je však samozřejmě vhodné provádět s ohledem na stupeň dysplazie. Vzhledem k nulovému záchytu invazivního karcinomu u všech diagnostikovaných LG dysplazií (a obdobného výsledku v další, autory zmíněné studii s vyšetřením kompletních žlučníků s dysplazií), i absenci prokázaných případů „opomenutého“ následného karcinomu žlučníku se možná dočkáme oficiálního doporučení opustit doblokovávání žlučníků s low grade dysplazií, pokud k identickým závěrům dojdou i další, ideálně prospektivní studie. V případě high grade dysplazií bude o rozsahu následného vyšetření nejspíše dále rozhodovat každý patolog sám.

Zdroj:

Bosch DE, Yeh MM, Schmidt RA et al. Gallbladder carcinoma and epithelial dysplasia: Appropriate sampling for histopathology. Ann Diagn Pathol 2018; 37: 7-11.

- V. Žampachová –

KARDIOPATOLOGIE

… sarkoidóza může postihnout i srdce

Sarkoidóza je multisystémové granulomatózní onemocnění neznámého původu, jež může postihnout kterýkoliv orgán, nejčastěji plíce, uzliny, kůži a oči. Postižení srdce je přítomné až u 25 % pacientů se sarkoidózou. Vzácně může být srdce jediným zasaženým orgánem. Aktivní granulomatózní zánět přechází do fibrózy.

Prevalence sarkoidózy je odhadována na 10 – 20/100 000. U určitých populací, např. Afroameričanů, Skandinávců či Japonců je však výrazně vyšší. Ženy bývají postiženy častěji než muži. Onemocnění se projevuje nejčastěji mezi 25. a 45. rokem věku, druhý vrchol je pak mezi 50. a 60. rokem.

Etiologie sarkoidózy je nejasná, uvažuje se zejména o přehnané reakci imunitního systému na dosud neznámý antigenní stimulus. Jsou podezřívány vlivy infekční (zde připomeňme, že prof. Vaněk v Plzni nacházel v granulomech acidorezistentní tyčky), i vlivy zevního prostředí (pesticidy, hliník, talek, rostlinné pyly aj.)

Srdeční postižení u sarkoidózy je známkou špatné prognózy. Onemocnění může postihovat jakoukoli část srdce; může probíhat zcela asymptomaticky, může se ale prezentovat srdečním selháním či závažnou arytmií vedoucí k náhlé srdeční smrti. Rozsáhlá infiltrace myokardu granulomy a následné jizvení vedou ke zhoršení jak systolické, tak diastolické funkce levé komory s možností srdečního selhání. Relativně časté je postižení perikardu. Méně často jsou postiženy chlopně, obvykle ve formě mitrální regurgitace. U pacientů se srdeční sarkoidózou se může vyvinout cor pulmonale – na podkladě jednak postižení plic, jednak přeneseně, při postižení levostranných srdečních oddílů – ať už myokardu, či chlopní.

Klinická diagnóza srdeční sarkoidózy se opírá v prvé řadě o zhodnocení symptomů pacienta, fyzikální vyšetření, standardní EKG a echokardiografii. Dalším krokem a metodou volby jsou magnetická rezonance srdce a PET/CT. Pro stanovení definitivní diagnózy je nezbytná histologická verifikace v extrakardiální biopsii či biopsii endomyokardiální.

Ačkoliv je histologický průkaz nekaseifikujících granulomů v myokardu považován za zlatý standard v diagnostice srdeční sarkoidózy, není endomyokardiální biopsie obvykle přínosná. Přestože je její specificita vysoká, je vzhledem k ložiskovému postižení myokardu, navíc většinou v bazálních částech srdečních komor, většinou nevýtěžná, se senzivitou kolem 25 %, a proto není rutinně doporučována. U pacientů se současnou extrakardiální formou sarkoidózy, jichž je drtivá většina, se doporučuje provést biopsii uzliny či plic.

Základní léčbou srdeční sarkoidózy jsou kortikoidy, někdy v kombinaci s dalšími imunosupresivními léky a dále pak implantace kardiostimulátoru či implantabilního kardioverteru – defibrilátoru (ICD). Poslední možností u pacientů v pokročilém stádiu onemocnění je transplantace srdce.

Zdroj:

Kopřiva P et al. Srdeční sarkoidóza – praktický průvodce. Cor et Vasa 2018; 60 (2):179-187.

- I. Šteiner -