Pediatrická endokrinológia, diabetológia a vrodené metabolické vady

Česká verzia

Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2009; 64 (11): 559-570.

Prínos DNA analýzy pre diagnostiku a liečbu perzistujúcich hypoglykémií u detí

Staník J.^1,2, Rosoľanková M.³, Gašperíková D.¹, Hučková M.¹, Valentínová L.¹, Barák Ľ.², Blankenstein O.⁴, Franková E.³, Klimeš I.¹

¹DIABGENE a Laboratórium diabetu a porúch metabolizmu, ÚEE SAV, Bratislava, Slovensko

²Detské diabetologické centrum SR pri I. DK LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

³Oddelenie patologických novorodencov a JIS I. DK LFUK a DFNsP, Bratislava, Slovensko

⁴Charité Universitätsmedizin, Berlin, Nemecko

Úvod: Závažné hypoglykémie v detskom a najmä novorodeneckom veku môžu byť rozhodujúcim faktorom pre kvalitu i dĺžku života. Preto vyžadujú urýchlené zistenie etiológie a adekvátny manažment. Okrem veľkého množstva intrauterínne a perinatálne vzniknutých príčin, súčasná DNA analýza umožňuje identifikovať už aj monogénové formy hypoglykémií, ktoré sa dajú na základe sekrécie inzulínu rozdeliť na Monogénové hypoglykémie a Kongenitálny hyperinzulinizmus. Do prvej skupiny patria napríklad hypoglykémie spôsobené aktivačnými mutáciami génu pre glukokinázu. Kongenitálny hyperinzulinizmus spôsobujú najmä inaktivačné mutácie génov pre Kir6.2 a SUR1 podjednotky draslíkového kanála B-buniek, vyvolávajúce hyperpláziu B-buniek pankreasu. Typ mutácie génov pre Kir6.2 a SUR1 koreluje s typom hyperplázie B-buniek (fokálna alebo difúzna), od ktorej závisí ďalší diagnostický postup, liečba i prognóza hypoglykémií.

Cieľom tejto štúdie bolo pomocou DNA analýzy určiť etiológiu pacientov so závažnými hypoglykémiami a na základe etiológie zvoliť najvhodnejší liečebný postup.

Pacienti a metódy: U piatich pacientov s hypoglykémiami, vzniknutými v prvom roku života sa vykonala DNA analýza priamym obojsmerným sekvenovaním génov pre glukokinázu (10 exónov), Kir6.2 (1 exón) a SUR1 (39 exónov) podjednotky draslíkového kanála B-buniek.

Výsledky: U jedného pacienta s kongenitálnym hyperinzulinizmom, hladinami C-peptidu 4510 pmol/l (norma do 1400 pmol/l) a hypoglykémiami opakovane pod 1,0 mmol/l sa našla heterozygótna mutácia p.Q444H v exóne 8 génu pre SUR1. Typ, charakter mutácie a spôsob dedičnosti vyslovili podozrenie na fokálnu formu kongenitálneho hyperinzulinizmu. Realizovalo sa vyšetrenie PET-CT s nálezom veľkého ložiska v oblasti chvosta a tela pankreasu. Následne sa vykonali dve operácie s cieľom redukcie masy B-buniek. Po operáciách bolo možné zredukovať medikamentóznu liečbu pri znížení výskytu ťažkých hypoglykémií.

Závery: DNA diagnostika, v súčasnosti dostupná aj na Slovensku, umožňuje určenie etiológie a voľbu najvhodnejšieho liečebného postupu u pacientov s monogénovými formami perzistujúcich hypoglykémií.

Táto práca bola podporovaná grantmi MZ.2005/15-NEDU-01, APVV-51-014205 a CENDO.

Asset of DNA analysis in diagnostics and treatment of persistant hypoglycemia of infancy

Staník J.¹^,², Rosoľanková M.³, Gašperíková D.¹, Hučková M.¹, Valentínová L.¹, Barák Ľ.², Blankenstein O.⁴, Franková E.³, Klimeš I.¹

¹DIABGENE and Laboratory of Diabetes and Metabolic Disorders, Institute of Experimental Endocrinology, SAS, Bratislava, Slovakia

²Children Diabetes Center at the 1^st Pediatric Dept., Comenius University Medical School and Children University Hospital, Bratislava, Slovakia

³Dept. of Pathological Neonates and The Intensive Care Unit, 1^stPediatric Dept., Comenius University Medical School and Children University Hospital, Bratislava, Slovakia

⁴Charité Universitätsmedizin, Berlin, Nemecko

Background: Sever hypoglycemia in children and especially in neonates could be a quality and duration of life determining factor. Beside large amount of intrauterine and perinatal reasons, there are also monogenic forms of hypoglycemia, which could be identified with DNA analysis only. Monogenic forms of hypoglycemia include two groups of disorders: Monogenic Neonatal Hypoglycemia (e.g. caused by activating mutations of glucokinase) and Congenital Hyperinsulinism with most common etiology of inactivating mutations of genes for Kir6.2 and SUR1 subunits of the potassium channel causing hyperplasia of B-cells in pancreas. The type of mutation corresponds with the form of hyperplasia (focal or diffuse), and determines the diagnostic order, therapy and prognosis.

The aim of this study was to identify the etiology of patients with sever hypoglycemia using the DNA analysis, and to find appropriate treatment according to the etiology.

Patients and methods: In five children with hypoglycemia onset in the first year of life, direct sequencing of genes for glukokinase (10 exons), Kir6.2 (1 exon) and SUR1 (39 exons) was carried out.

Results: In one patient with congenital hyperinsulinism, C-peptide levels of 4510 pmol/L (normal under 1400 pmol/L), and hypoglycemia repeatedly under 1.0 mmol/L, a heterozyous mutation p.Q444H in exon 8 of the SUR1 gene was identified. Type of the mutation and type of inheritance pointed to the focal form of the congenital hyperinsulinism. In the PET-CT examination a large focus in the tail and body of the pancreas was found. Thereafter, two operations were performed with the aim of B-cell mass reduction. After the surgery, the frequency of sever hypoglycemia was decreased followed by a reduction of drug treatment.

Conclusions: DNA diagnostics of monogenic neonatal hypoglycemia, which is currently available also in Slovakia, enables identification of the etiology and choice of an appropriate treatment.

This work was supported by research grants MZ.2005/15-NEDU-01, APVV-51-014205 and CENDO.

Deficit C-peptidu ako rizikový faktor vývoja chronických komplikácií diabetes mellitus typ 1

Čiljaková M., Vojtková J., Michnová Z., Vojarová L., Bánovčin P.

Klinika detí a dorastu MFN a JLF UK, Martin, Slovensko

Od objavenia biosytézy inzulínu v roku 1967 bol C-peptid považovaný za inaktívny vedľajší metabolit. C-peptid je produkovaný β-bunkami pankreasu v ekvimolárnom množstve spolu s inzulínom, vzhľadom na nízky hepatálny klírens sa jeho stanovenie využíva na zhodnotenie endogénnej inzulínovej sekrécie.

Už koncom minulého storočia sa preukázala súvislosť medzi výskytom chronických komplikácií a koncentráciou C-peptidu u pacientov s diabetes mellitus typ 1 (DM 1). Totálny deficit C-peptidu bol spojený s vyšším rizikom komplikácií a častejšími hypoglykémiami. Napriek tomu, že špecifický receptor doteraz nebol identifikovaný, zistila sa väzba C-peptidu na renálne tubulové bunky, mezangiálne bunky, bunky endotelu a kožné fibroblasty. Na molekulovej úrovni vykazuje aktiváciu G-proteínov, Na/K-ATPázy, eNOS a moduláciu transkripčných faktorov, v dôsledku čoho sa upravuje endotelová dysfunkcia, zlepšujú reologické vlastnosti krvi, rýchlosť vedenia nervového vzruchu, klesá glomerulová filtrácia a albuminúria. Viaceré práce z posledných rokov referujú priaznivý efekt podávania C-peptidu pacientom s diabetes mellitus typ 1. Krátkodobé podávanie C-peptidu spolu s inzulínom viedlo k 40% redukcii albuminúrie, objektívnemu aj subjektívnemu zlepšeniu senzitívno-motorickej a autonómnej neuropatie u pacientov s DM 1.

Uvedené výsledky podporujú hypotézu, že deficit C-peptidu u pacientov s DM 1 prispieva k vývoju mikrovaskulárnych komplikácií. K overeniu bezpečnosti a benefitu substitúcie C-peptidu u pacientov s DM1 sú potrebné dlhodobé štúdie.

C-peptide deficiency as a risk factor for development of chronic complications in type 1 diabetes

Čiljaková M, Vojtková J., Michnová Z., Vojarová L., Bánovčin P.

Clinic of Children and Adolescents, Jessenius Faculty of Medicine, Comenius University, Martin, Slovakia

C-peptide has been considered to be inactive by-product metabolite since the biosynthesis of insulin was discovered in 1967. C-peptide is produced by pancreatic β-cells in equimolar amount together with insulin. Due to its low hepatic clearance, C-peptide level is used to evaluate endogenous insulin secretion.

As early as in the end of the last century, relationship between developmet of chronic complication and C-peptide concentration was found in patient with type 1 diabetes. Total C-peptide deficiency has been connected with higher risk of complications and more frequent hypoglycemia. Inspite of the fact that a specific receptor has not been identified so far, C-peptide binding to renal tubular cells, mesangial cells, endothelial cells and skin fibroblasts was found. At the molecular level, it shows activation of G-protein, Na/K-ATPase, eNOS and modulation of transcription factors, as a result of which endothelial dysfunction is corrected, rheological blood properties and the speed of nerve impulse conduction are improved, glomerular filtration rate and albuminuria decline. More studies from previous years report on favourable effect of C-peptide administration to patients with type 1 diabetes. Short-term adminitration of C-peptide with insuline led to 40% reduction of albuminuria, to the objective as well as subjective improvement of sensitive motor and autonomic neuropathy in patients with type 1 diabetes.

The above mentioned results support the hypothesis that C-peptide deficiency in patients with type 1 diabetes contributes to the development of microvascular complications. Long-term studies are required to assure the safety and benefit of C-peptide substitution in patients with type 1 diabetes.

Deficit SHOX genu – častá příčina malého vzrůstu

Zapletalová J.¹, Lebl J.²

¹Dětská klinika LF UP a FN Olomouc, Česká republika

²Pediatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha, Česká republika

Insuficience SHOX genu je jednou z poměrně častých příčin geneticky podmíněné růstové retardace. SHOX gen je lokalizován v pseudoautosomální oblasti 1 (PAR 1) pohlavních chromozomů (Xp22.3, Yp11.3). Jde o regulační gen kódující tvorbu transkripčního faktoru, který hraje významnou úlohu v růstu dlouhých kostí. SHOXnepodléhá X inaktivaci a je za fyziologických okolností přítomen ve dvou funkčních kopiích. Haploinsuficience SHOX (v důsledku delece nebo bodové mutace) se vyskytuje u 2,4 % jedinců s malým vzrůstem (< -2,0 SDS) a bývá provázena kostními odchylkami: Madelungovou deformitou předloktí, zkrácením středních segmentů dlouhých kostí (mesomelií), výraznějším zakřivením radia a tibie, kratšími metakarpy a metatarzy (především IV.) a gotickým patrem. Insuficience SHOX zahrnuje kontinuum klinických jednotek s různou tíží projevů: od závažného postižení u pacientů s Langerovým syndromem (homozygotní formou defektu SHOX), přes mírnější fenotyp u Léri-Weillova syndromu (LWS) až k izolované růstové retardaci (ISS). Delece SHOX je rovněž součástí Turnerova syndromu (TS), díky kterému byl v r. 1997 gen identifikován a který se stal výchozím modelem pro léčbu růstovým hormonem (GH). Podávání GH prepubertálním pacientům s haploinsuficiencí SHOX významně ovlivňuje růstovou rychlost a tím zlepšuje prognózu dospělé výšky, jak prokázaly výsledky randomizované klinické studie, které se účastnily i naše pracoviště. Během 2 let podávání růstového hormonu (dávka 0,05 mg/kg/d) SHOX-D pacientům došlo ke statisticky signifikantní změně v tělesné výšce z původních -3,3 ± 0,2 SDS na -2,1 ± 0,2 SDS, oproti neléčeným kontrolám (změna z -3,2 ± 0,2 SDS na -3,0 ± 0,2). Nález byl srovnatelný s efektem léčby u dívek s TS (Blum et al.: J. Clin. Endocr. Metab. 2007;92(1): 219–228). Prokázaný deficit SHOX genu (DNA analýzou) je v současné době jednou z indikací k léčbě GH i v České republice.

SHOX gene deficienCy – a frequent cause of short stature

Zapletalová J.¹, Lebl J.²

¹University Hospital and Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc, Czech Republic

²Univerity Hospital Motol, 2nd Faculty of Medicine Charles University, Prague, Czech Republic

Short stature homeobox-containing gene haploinsuficiency (SHOX–D) is an important genetic cause of short statue associated with well recognised dysmorfic signs. SHOX is localised in pseudoautomal region 1 (PAR 1) of both sex chomosome (Xp22.3, Yp11.3). Because genes in PAR1 do not undergo X inactivation, heathy individuals express two copies of SHOX. SHOX gene encodes a homeodomaine transcription factor expressed during early fetal life in developing skeletal tissue. SHOX - D (due to deletion or point mutation) is present in 2.4% individuals with short stature (<2.0 SDS). SHOX deficiency includes a continuum of clinical conditions spannig from severe Langer syndrome (homozygous SHOX mutation) to the Leri-Weill syndrome (LWS) and isolated idiopathic short stature (ISS) without dysmorfic features. Because they lack all or part of their second X chromosome individuals with Turner syndrome (TS) have also only a single copy of the SHOX. SHOX-D patients have variable degrees of growth impairement with or without a spectrum of skeletal abnormalities (Madelung deformity, shortening of the middle segments of upper and lower limbs. and bowing of forearms consistent with dyschondrosteosis). The large-scale, randomized, multicenter clinical trial in prepubertal subjects with SHOX-D treated with growth hormone (GH) demonstrated marked, highly significant increase of height SDS during the 2-yrs study period (from -3.3 ± 0.2 to -2.1± 0.2 vs. -3.2 ± 0.2 to -3.0 ± 0.2 in untreated SHOX-D patients). The efficacy of GH treatment in subjekt with SHOX-D was equivalent to that seen in subjecs with TS (Blum et al.: J. Clin. Endocr. Metab. 2007;92(1): 219–228).GH improves growth velocity and prognosis of adult height. Deficit SHOX (proven by DNA anylsis) has been involved to the GH treatment in Czech Republic since 2008.

DEDIČNÉ METABOLICKÉ PORUCHY S DYSMORFNÝMI PRÍZNAKMI

Bzdúch V.¹, Behúlová D.², Škodová J.², Fabriciová K.¹, Šalingová A.², Zeman J.³

¹I. Detská klinika Detskej fakultnej nemocnice, Bratislava, Slovensko

²Oddelenie laboratórnej medicíny Detskej fakultnej nemocnice, Bratislava, Slovensko

³Klinika dětského a dorostového lékařství UK 1. LF a VFN, Praha, Česká republika

Úvod: Dysmorfné príznaky, ktoré vznikajú počas embryogenézy, môžu byť výsledkom rôznych genetických aj negenetických faktorov. V súčasnosti sú známe mnohé skupiny dedičných metabolickúch porúch s výskytom rôznych vývojových malformácií.

Cieľ práce: Poukázať na najčastejšie skupiny dedičných metabolických porúch s dysmorfnými príznakmi a vyčleniť najtypickejšie dysmorfné príznaky signalizujúce prítomnosť dedičnej metabolickej poruchy.

Pacienti: Do prezentovaného súboru boli zaradení pacienti s dedičnými metabolickými poruchami a dysmorfnými príznakmi, ktorí boli hospitalizovaní na našej klinike.

Výsledky: Lyzozómové poruchy, poruchy biosyntézy cholesterolu a peroxizómové poruchy boli najčastejšími skupinami dedičných metabolických porúch s dysmorfnými príznakmi. Stále väčší počet kongenitálnych porúch glykozylácie (CDG syndróm) s dysmorfnými príznakmi bude identifikovaný v blízkej budúcnosti, ako sme to prezentovali v Čes.-slov. Pediat. 2009;64(5): 260–262.

Záver: Pri mnohých nejasných malformačných syndrómoch je potrebné indikovať vhodné metabolické vyšetrenia na objasnenie ich etiológie.

INHERITED DEFECTS OF METABOLISM WITH DYSMORPHIC FEATURES

Bzdúch V.¹, Behúlová D.², Škodová J.², Fabriciová K.¹, Šalingová A.², Zeman J.³

¹First Department of Pediatrics, University Children´s Hospital, Bratislava, Slovakia

²Department of Laboratory Medicine, University Children´s Hospital, Bratislava, Slovakia

³Department of Paediatrics, Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic

Introduction: Dysmorphic features may arise during embryogenesis as a consequence of different genetic or nongenetic factors.

Objectives: To illustrate typical groups of inherited metabolic diseases with dysmorphic features and provide some dysmorphic clues that may prompt the pediatrician to perform metabolic studies in patients with malformations.

Patients: Patients with inborn errors of metabolism and dysmorphic features, hospitalized in our pediatric clinic have been analysed.

Results: Lysosomal disorders, defects of cholesterol biosynthesis and peroxisomal disorders have been identified as the most common goups with dysmorphic features. Increasing number of congenital disorders of glycosylation (CDG syndrome) with dysmorphic features will be identified in the near future as we presented in Čes.-slov. Pediat. 2009;64(5): 260–262.

Conclusion: Suitable metabolic evaluation is indicated in patients with multiple malformations and uncharacterized syndromes to unveil their correct diagnosis.

Znížená senzitivita kašľového reflexu u adolescentov s diabetickou kardiovaskulárnou neuropatiou

Čiljaková M., Ďurdík P., Vojtková J., Turčan T., Bánovčin P.

Klinika detí a dorastu MFN a JLF UK, Martin, Slovensko

Úvod: Autonómna neuropatia je jednou z najčastejších a najzávažnejších komplikácií diabetes mellitus. Prevalencia diabetickej autonómnej neuropatie (DAN) varíruje aj vzhľadom na rozličné kritériá, použité pre diagnózu autonómnej neuropatie v jednotlivých štúdiách. DAN je zodpovedná za závažné následky ako je neuspokojivá metabolická kompenzácia diabetu, syndróm diabetickej nohy a riziko náhleho úmrtia. Parasympatiková dysfunkcia sa považuje za včasný prejav DAN. Vágový nerv, okrem iných funkcií, ovplyvňuje tiež kašľový reflex.

Ciele práce: Základným cieľom štúdie bolo zistiť prevalenciu DAN a zhodnotiť význam vyšetrenia citlivosti kašľového reflexu na kapsaicín k stanoveniu diagnózy autonómnej neuropatie u adolescentov s diabetes mellitus typ 1. Dôležitým bodom bola identifikácia rizikových faktorov, prispievajúcich k včasnému vývoju DAN, predovšetkým posúdiť význam deficitu C-peptidu pre rozvoj autonómnej dysregulácie u adolescentov s diabetes mellitus typ 1 (DM 1).

Metodika: Celkovo sme vyšetrili 61 pacientov (37 dievčat, 24 chlapcov) s DM 1 vo veku 14–19 rokov. Hodnotili sme trvanie a nástup diabetu, antropometrické parametre (BMI), laboratórne parametre (glukóza, C-peptid, triglyceridy, celkový cholesterol v sére, HbA1c, mikroalbuminúria), parametre variability frekvencie srdca (I/E, CV R-R, R-R, MSSD, Total Power) a citlivosti kašľového reflexu (C2 a C5). C2 (C5) je koncentrácia kapsaicínu, potrebná k provokácii minimálne 2 (5) zakašľaní. Na základe výsledkov variability frekvencie srdca v teste hlbokého dýchania bol súbor rozdelený na 2 podskupiny. Pacienti s parametrami I/E a CV R-R pod 10. percentil s ohľadom na vek a pohlavie boli zaradení do podskupiny s diabetickou autonómnou neuropatiou (DAN +).

Výsledky: Zistili sme silnú alebo veľmi silnú koreláciu medzi jednotlivými parametrami variability frekvencie srdca u adolescentov s DM 1. S cieľom zhodnotiť vyšetrenie citlivosti kašľového reflexu, porovnateľná silná negatívna korelácia bola zistená medzi parametrami variability frekvencie srdca a parametrami citlivosti kašľového reflexu na kapsaicín (r = -0,686). Prevalencia DAN v súbore s priemerným trvaním diabetu 5 rokov bola 41%-ná. Pri porovaní podskupiny s a bez neuropatie neboli zistené signifikané rozdiely v trvaní, nástupe DM 1, glykémii, mikroalbuminúrii, cholesterole a triglyceridoch v sére. Pacienti s DAN boli signifikantne chudší (p = 0,022). Krátkodobá metabolická kompenzácia diabetu (HbA1c) bola prekvapivo lepšia v skupine s DAN (p = 0,04), ale rozdiel bol na hranici štatistickej významnosti. Koncentrácia C-peptidu v sére bola významne nižšia (p = 0,004) u diabetikov s autonómnou neuropatiou v porovnaní s pacientami bez DAN.

Záver: So zreteľom na pomerne krátke trvanie diabetu bola prevalencia DAN v súbore adolescentov s DM 1 prekvapivo vysoká. Aj podľa iných autorov sa javí puberta ako nezávislý rizikový faktor pre včasný vývoj DAN. Vyšetrenie citlivosti kašľových receptorov na kapsaicín by mohlo byť vhodnou alternatívnou metódou k diagnostike včasnej parasympatikovej dysfunkcie pacientov s DM. V snahe zhodnotiť metabolickú kompenzáciu adolescentov s DM 1 je výhodnejšie stanoviť priemernú hodnotu HbA1c za určité obdobie. Deficit C-peptidu u pacientov s DM 1 považujeme za významný rizikový faktor pre vývoj autonómnej neuropatie ako aj ďalších chronických komplikácií diabetu.

Táto práca bola podporená Grantom Ministerstva zdravotníctva SR 2006/38-UK-05 a projektom “Centrum experimentálnej a klinickej respirológie”, ktorý je spolufinancovaný zo zdrojov ES – Európskeho fondu regionálneho rozvoja.

Decreased cough reflex sensitivity in adolescents with diabetic cardiovascular neuropathy

Čiljaková M., Ďurdík P., Vojtková J., Turčan T., Bánovčin P.

Clinic of Children and Adolescents, Jessenius Faculty of Medicine, Comenius University, Martin, Slovakia

Introduction: Autonomic neuropathy is one of the most serious and frequent complication of diabetes mellitus. The prevalence of diabetic autonomic neuropathy (DAN) varies in aspect to different criteria used for diagnosis from study to study. DAN is responsible for serious diabetic consequences as a brittle diabetes, diabetic foot syndrome and risk of sudden death. Parasymphathetic dysfunction is considered to be an early sign of DAN. Except other function, vagal nerve also mediates cough reflex.

Objective of study: The primary objective of the study was to assess the significance of cough reflex sensitivity examination to capsaicin for determination of the diagnosis of autonomic neuropathy in adolescents with type 1 diabetes. Evaluation of the role of C-peptide deficiency in children with type 1 diabetes is important with respect to identification of the risk factor responsible for early development of diabetic autonomic neuropathy.

Patients and methods: A total of 61 patients (37 girls, 24 boys) aged 14–19 with type 1 diabetes were examined. Diabetes duration, onset, anthropometric parameters (BMI), laboratory parameters (serum glucose, C-peptide, HbA1c, triglycerides, total cholesterol, microalbuminuria), parameters of heart rate variability (I/E, CV RR, RR, MSSD, Total Power) and cough reflex sensitivity (C2, C5) were measured. C2 (C5) parameter is the lowest concentration of capsaicin giving 2 (5) and more coughs. According to the results of heart rate variability in deep breathing test, the cohort was divided into two subgroups. Patients with parameters I/E and CV RR under 10th percentile with respect to age and sex were considered to suffer from diabetic autonomic neuropathy.

Results: Very strong or strong correlation was found between constituent parameters of heart rate variability in adolescents with type 1 diabetes. In order to assess cough reflex sensitivity examination, the comparable strong negative correlation was evaluated between heart rate variability and cough reflex sensitivity parameters (r=-0.686). The prevalence of DAN in our cohort with average diabetes duration of 5 years was 41%. Comparing subgroups with and without DAN, no significant differences were found in diabetes duration, onset, serum glucose, triglycerides, total cholesterol, microalbuminuria. The patients with DAN were significantly leaner (p=0.022). The short-term metabolic compensation of type 1 diabetes (HbA1c) was suprisingly better in the subgroup with DAN (p=0.04), but the difference was on the border of statistic significance. The C-peptide level was significantly lower (p=0.004) in diabetics with autonomic neuropathy in comparison with patients without DAN.

Conclusion: The prevalence of diabetic autonomic neuropathy in our cohort of adolescents with type 1 diabetes was high regardless of relatively short diabetes duration. In view of other results, the puberty is independent risk factor for early development of DAN. Cough reflex sensitivity to capsaicin is suggested to be a suitable alternative method for diagnosis of early parasymphathetic dysfunction in diabetes mellitus. In order to evaluate metabolic compensation of type 1 diabetes in adolescents, it is better to calculate average value of HbA1c in a recent period. The C-peptide deficiency in type 1 diabetes is considered to be a significant risk factor for autonomic neuropathy as well as other diabetic complications.

The study is supported by Grant 2006/38-UK-05 from Ministry of Health and by project “Centre of Experimental and Clinical Respirology” which is co-sponsored by European Regional Development Fund.

Polohové anomálie varlat – diagnostický a terapeutický přístup

Zapletalová J.¹, Šmakal O.²

¹Dětská klinika, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc, Česká republika

²Urologická klinika, Lékařská fakulta Univerzity Palackého a Fakultní nemocnice, Olomouc, Česká republika

Kryptorchismus (absence alespoň jednoho varlete ve skrotu) je jednou z nejčastějších vrozených vad. Vyskytuje se přibližně u 2–8 % zralých a až u 20 % nedonošených novorozenců. U 3měsíčních chlapců je prevalence kryptorchismu 1–1,9 % a v 18 měsících 0,8–1,5 %. Spontánní sestup varlete je tedy možný u zralých novorozenců během prvních 3 měsíců života. Varle může být hmatné (ektopické nebo retinované v místě svého přirozeného sestupu) nebo nehmatné (ageneze, atrofie nebo abdominální retence).

V diagnostice má největší význam klinické vyšetření, které odliší fyziologicky retraktilní testis od polohy, kdy je varle trvale uloženo mimo skrotum a vyžaduje včasný terapeutický přístup. Při léčbě se uplatňují dva přístupy: medikamentózní a operační: o nejlepším způsobu se stále diskutuje a mnohdy převládají lokální tradice nad zkušenostmi z randomizovaných kontrolovaných studií. Doporučené postupy vycházejících z medicíny založené na důkazech udávají:

Kryptorchismus je nejlépe diagnostikován klinickým vyšetřením.
Operační léčba zkušeným chirurgem nebo urologem je metodou volby.
Doporučený věk orchidopexe je mezi 6. a 12. měsícem.
Laparoskopie je nejlepší metodou k diagnostice intraabdominální retence.
Pokud nejsou testes hmatná a jsou přítomny známky hypovirizace, musí být provedeno hormonální a genetické vyšetření.

Cílem včasné léčby je zabránění dlouhodobých komplikací – ochrana sperimogeneze a prevence malignity.

The management of cryptorchidism

Zapletalová J.¹, Šmakal O.²

¹Department of Pediatric University Hospital and Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc, Czech Republic

²Department of Urology, University Hospital and Faculty of Medicine, Palacky University, Olomouc, Czech Republic

Cryptorchidism is the most common birth anomaly in boys, affecting 2-8% of full-term newborns, 20% in preterm newborns. The prevalence of cryptorchidism in three months-old boys is up to 1.0–1.9% and in 18 months old boys 1.5%. Spontaneus descent can occur during the first three months after birth. Cryptorchidism is classified according to the lowest position where testes can be manipulated to: high scrotal, suprascrotal, inguinal or not-palpable (usually abdominal of absent). The testes that are not found out of the normal descent route are called actopic. The mode of treatment best for undescended testes is controversial, and local traditions often override knowledge gained from randomised controlled studies. Practical quidelines are based on a sound evidence-based metodology:

Cryptorchidism is best diagnosed clinically.
Surgery by experienced surgeon or urologist is recomanded as the first-line treatment.
Orchidopexy is recomended at age 6–12 months.
Laparoscopy is the best way of diagnosing and managing intra-abdominal testes.
If no testis is palpable, or if other signs of hypovirilization are present, the chromosomal and hormonal status must be assesed.

Impaired fertility and an increased risk of testicular cancer are associated with cryptorchidism. Early treatment improves fertility and decreases the risk of malignity.

Intenzívna inzulínová liečba u kriticky chorých detí

Ďurdík P., Fedor M., Bánovčin P.

Klinika detí a dorastu JLF UK a MFN, Martin, Slovensko

Hyperglykémia u kriticky chorých pacientov je veľmi častá v intenzívnej starostlivosti. Viaceré práce podobne ako aj naše vlastné výsledky potvrdili, že závažnosť hyperglykémie je v úzkej spojitosti s mortalitou a morbiditou. Narušenie imunitného systému, endotelová dysfunkcia, prooxidačný efekt až aktivácia apoptózy sú najvýznamnejšie mechanizmy negatívneho pôsobenia hyperglykémie. Už v roku 2001 bola Leuvenskou skupinou prezentovaná klinická štúdia poukazujúca na význam intenzívnej inzulínovej liečby u kriticky chorých dospelých. Tento prevratný objav spôsobil „inzulínovú revolúciu“, ktorá pokračuje doteraz. Začala sa éra multicentrických klinických štúdií u kriticky chorých pacientov – GLUCONTROL, NICE-SUGAR. No na prekvapenie každá z týchto štúdií musela byť predčasne ukončená pre výskyt hypoglykémií a bez významného rozdielu v redukcií mortality a morbidity medzi pozorovanými skupina. Kde je teda pravda? Revolúcia neustále pokračuje a dve protichodné strany sa nemôžu dohodnúť.

V pediatrickej intenzívnej starostlivosti sa problematika „diabetes of injury“ objavuje s odstupom takmer 5 rokov. Jednoznačne sa potvrdil vysoký výskyt hyperglykémie a jej nepriaznivé účinky na prežívanie a výskyt komplikácií. No randomizovaná klinická štúdia o intenzívnej inzulínovej liečbe bola publikovaná až v tomto roku. Potvrdila, že intenzívna korekcia hyperglykémie inzulínom znižuje mortalitu a morbiditu aj u detí. Negatívom bol ale výskyt hypoglykémií – v sledovanom súbore až 25 %.

Hypoglykémia, obávaný fenomén v neonatológii a pediatrii, je tým limitujúcim faktorom jednoznačných záverov intenzívnej inzulínovej liečby. Je naozaj hypoglykémia negatívnym fenoménom poškodzujúcim neurologické funkcie výraznejšie ako hyperglykémia? Suh so spoluautormi publikovali v roku 2007 prácu, ktorá poukazuje nie na priamy negatívny účinok hypoglykémie na mozgové bunky, ale na následnú hyperglykemickú reperfúznu fázu aktiváciou kontraregulačných hormónov. Dochádza tak k aktivácii neuronálnej NADPH oxidázy a aktivácii neuronálnej smrti. Intenzívna inzulínová liečba by mohla redukovať hyperglykemickú reperfúziu. Taktiež zlepšenie monitorácie použitím kontinuálneho snímania glykémie a počítačom asistovanej intenzívnej inzulínovej liečby by mohlo priniesť definitívne závery.

Štúdia bola podporená Grantom VEGA 1/4287/07 a Grantom MZ SR 2006/35-UK-04.

Intensive insulin therapy in critically ill children

Ďurdík P., Fedor M., Bánovčin P.

Pediatric Department Jessenius Faculty of Medicine Commenius University and University Hospital, Martin, Slovakia

Hyperglycemia in critically ill patients is very frequent in intensive care. Many clinical studies as so as our results suggested, that the severity of hyperglycemia is closely associated with morbidity and mortality. Impaired function of immune system, endothelial dysfunction, free oxygen radicals overproduction and activation of apoptosis are the most important mechanisms of glucose toxicity. Already in 2001 the Leuven study group presented in randomized clinical trial the importance of intensive insulin therapy in critically ill adults. The presented results have caused “an insulin revolution” continuing till now. Many multicenter clinical trials have started about tight glucose control in intensive care – GLUCONTROL, NICE-SUGAR. But the results were surprising. All of these studies had to be interrupted due to higher risk of hypoglycemia and no significant differences in mortality or morbidity reduction. Where is the true? Revolution is still running but without exact conclusions.

The problem of “Diabetes of injury” was first presented almost 5 years later in pediatric intensive care. The study results confirmed exactly the high incidence of hyperglycemia and its negative prognostic effect in children. But the first randomized controlled clinical trial was published only last year. The results showed decreasing mortality and morbidity in intensive study group. The high risk of hypoglycemia (almost 25% in study group) was the main negative outcome of tight glucose control.

Hypoglycemia is still frightening phenomena in neonatology and pediatrics. It is the main limiting factor of tight glucose control in critical ill children. Is hypoglycemia really the negative phenomena impairing neural functions severe than hyperglycemia? In 2007 Suh with coauthors presented that no direct effect of hypoglycemia altered neural function but hypoglycemic neuronal death is triggered by glucose reperfusion and activation of neuronal NADPH oxidase. Intensive insulin therapy to achieve low glucose variability could reduce the severity of glucose reperfusion. Also improving of glucose monitoring by continuous glucose monitoring system and computerized insulin infusions can bring the final exact results.

Study supported by VEGA Grant 1/4287/07 and Grant MZ SR 2006/35-UK-04.

SÚČASNÉ MOŽNOSTI ALTERNATÍVNEJ LIEČBY FENYLKETONÚRIE

Strnová J., Ürge O., Nogeová A.

Klinika pre deti a dorast A. Getlíka SZU, FNsP Bratislava, Slovensko

Úvod: Fenylketonúria bola považovaná za klasický príklad jednoduchej genetickej choroby, pre ktorú je dostupná liečba. Dnes je všeobecne známe, že v klinických prejavoch a v odpovedi na liečbu existujú značné rozdiely. Hlavným determinantom týchto odlišností sú mutácie v géne pre fenylalanínhydroxylázu, ktorých je v súčasnosti známych viac ako 490.

Zloženie fenylketonurickej diety sa len veľmi málo zmenilo od čias jej zaradenia do liečby v 50. rokoch minulého storočia. Aj keď prišlo v dietnej liečbe k mnohým vylepšeniam, stále pretrváva skutočnosť, že dieta je veľmi obmedzujúca, preto compliance po skončení detstva klesá. Vzhľadom na túto skutočnosť sa aktívne hľadajú nové možnosti na uľahčenie dodržiavania dietného režimu.

V súčasnosti sa potvrdilo, že mnohí pacienti odpovedajú priaznivo na liečbu tetrahydrobiopterínom (BH4). Keďže BH4 je kofaktorom hydroxyláz fenylalanínu, tyrozínu a tryptofanu, je nevyhnutná prítomnosť reziduálnej enzymatickej aktivity fenylalanínhydroxylázy, hoci sú známe prípady, kedy dlhodobá liečba BH4 môže zvyšovať toleranciu fenylalanínu aj u pacientov so závažným PKU fenotypom. Podobne aj pri chýbaní BH4 sa fenylalanín nemôže účinne transformovať na tyrozín, čo vedie k zvýšeniu hladín fenylalanínu v krvi.

Dôvodom podávania dihydrochloridu sapropterínu (Kuvan-Merck Senoro) je zvýšenie aktivity fenylalanínhydroxylázy a tým zvýšenie alebo obnovenie oxidatívneho metabolizmu fenylalanínu, čím sa zlepšuje jeho tolerancia. Pri chýbaní BH4,substituuje jeho nedostatok čo vedie k obnoveniu aktivity fenylalanínhydroxylázy.

Materiál a metodika: Výber pacienta na liečbu, spôsob testovania odpovedi na liečbu, ako liečiť pacienta, praktická realizácia liečby.

Záver: Pre mnohých, najmä dospievajúcich pacientov sú nové liečebné postupy veľmi atraktívne. Nespornou výhodou je, že aj keď pacient musí dodržiavať dietný režim máme možnosť pre zlepšenie jeho compliance ponúknuť mu aj novú alternatívu.

CURRENT POSSIBILITIES OF ALTERNATIVE TREATMENT OF PHENYLKETONURIA

Strnová J., Ürge O., Nogeová A.

A. Getlik Clinic for Children and Adolescents of Slovak Medical University, St. Cyril and Method University Hospital, Bratislava, Slovakia

Introduction: Phenylketonuria (PKU) was regarded as the classic example of a simple genetic disorder with an available treatment. Today it is generally known that there exist considerable differencies in clinical manifestation and response to the treatment. The main determinant of these differencies are mutations in the phenylalanine hydroxylase gene, today more than 490 of them is known.

The composition of the PKU diet has changed very little since its introduction in the 1950s. Even though a lot of improvements has been introduced into the PKU diet, this diet remains highly restrictive and adherence to the treatment diminishes as patients grow older. Therefore, alternatives to the PKU diet have been actively sought.

Nowadays it has been confirmed that a large group of patients respond to the tetrahydrobiopterin (BH₄) therapy well. As BH₄is cofactor of hydroxylase of phenylalanine (Phe), tyrosine and tryptophan, presence of some residual phenylalanine hydroxylase (PAH) activity is essential, although it has been shown that the long-term BH₄ treatment may also increase Phe tolerance in many patients with severe PKU phenotype.

The reason for treatment with sapropterin dihydrochloride (Kuvan-Merck Senoro) is a PAH enzyme activity rise which leads to the increased oxidative metabolism of phenylalanine (Phe) resulting in an improvement of its tolerance.

Material and method: The selection of a patient for treatment, the way of a response on therapy trstiny, how to treat the patient, the practical realization of a treatment.

Conclusion: The new approaches in PKU treatment represent very attractive alternatives for many, especially adolescent patients because their use allows for a less restrictive diet.

HYPERFENYLALANINÉMIA A GENETIKA – VÝZNAM PRE KLINICKÚ PRAX

Ürge O.¹^,², Strnová J.², Kádaši Ľ.³, Polák E.³

¹Synlab.SK s.r.o., Klinika laboratórnej medicíny, Bratislava, Slovensko

²Klinika pre deti a dorast A. Getlíka, Nemocnica sv. Cyrila a Metoda, Bratislava, Slovensko

³Ústav molekulárnej fyziológie a genetiky SAV, Bratislava, Slovensko

Cieľ práce: Hyperfenylalaninémia (HPA) je autozomálne recesívna DMP. V európskych krajinách hlavne u kaukazoidnej populácie patrí medzi najčastejšie monogénové ochorenia s vysokou priemernou incidenciou. Príčinou HPA je geneticky podmienená zmena v štruktúre génu pre fenylalanínhydroxylázu (FAH). Štúdium génu pre FAH a jeho okolia na DNA úrovni sa začalo v roku 1983. Lokus pre FAH je umiestnený na 12. chromozóme v regióne q 22-q 24.7, pozostáva z 90 kb a 13 exónov. V súčasnosti je známych viac ako 528 identifikovaných mutácií v géne fenylalanínhydroxylázy podľa mutačnej databázy (http://www. pahdb.mcgill.ca) ktorá bola aktualizovaná naposledy 20. marca 2007. Uvedené mutácie sú príčinou patologického fenotypu fenylketonúrie.

Materiál a metódy: Veľkým prínosom v objasnení genetickej podstaty pacientov s HPA na Slovensku je práca Ľ. Kádasiho a spol. z roku 1994. Sú v nej zhrnuté výsledky analýzy výskytu mutácií v FAH géne na 98 PKU chromozómoch v slovenských rodinách. Bolo zistené, že najčastejšou mutáciou je R408W. Ide o prevládajúcu mutáciu aj u ostatných slovanských populácií. Na rozdiel od ostatných slovanských populácií sú vo vyššom percente zastúpené mutácie IVS12nt1, R158Q a R261Q a IVS12nt1 (v 10,2 %). Táto má najvyššiu frekvenciu u severoeurópskych a západoeurópskych populácií, veľmi nízky podiel vo východnej Európe a takmer nulový výskyt v Európe južnej. Ďalšou zaujímavou je práca Kalinina a spol. z roku 1994, ktorí analyzovali pacientov rómskeho pôvodu na Slovensku. Zistili, že najčastejšou je u tohto etnika mutácia R252W.

Výsledky: V roku 2008 bola doplnená mutačná analýza u ostatných pacientov z Centra PKU v Bratislave. Bola zavedená a optimalizovaná metóda DHPLC na skríning všetkých 13 exónov PAH génu. Vyšetrila sa DNA u 48 pacientov s PKU. Identifikovalo sa 16 nových mutácií (Q20X, F39L, R68S, F233I, R176X, P281L, R270I, T278N, R243X, A300S, I306V, W326X, L348V, S349P, E390G, Y387X), ktorých výskyt nebol zatiaľ v slovenskej populácii popísaný. Jednotlivé mutácie sa priradili k fenotypovým kategóriám PKU a stanovili ich frekvencie.

Záver: Rutinnú diagnostiku uvedených mutácií bude možné zaviesť do DNA diagnostickej praxe. Popri kauzatívnych mutáciách autori v intrónoch, ale aj v exónoch detegovali množstvo polymorfizmov. Uvedeným postupom sa im v slovenskej populácii podarilo identifikovať 84,3 % PKU alel, identifikovanie postihnutia zvyšných 15,7 % alel si vyžaduje ďalšie práce.

HYPERPHENYLALANINEMIA AND GENETICS – ACCOUNT FOR CLINICAL PRACTICE

Ürge O.¹^,², Strnová J.², Kádaši Ľ.³, Polák E.³

¹Synlab.SK Ltd., Laboratory Medicine Clinic, Bratislava, Slovakia

²A. Getlik Children Clinic, St. Cyril and Method Hospital, Bratislava, Slovakia

³Institute of Molecular Physiology and Genetics, Slovak Academy of Sciences, Bratislava, Slovakia

Objective: Hyperphenylalaninemia (HPA) is an autosomal recessive disease. In European countries, mainly in Caucasus population it belongs to the most often monogene illnesses with high average incidence. The cause of HPA is genetically conditioned change in the structure of phenylalaninhydroxylase gene (PAH). The study of PAH gene and its surrounds on the DNA level began in 1983. FAH locus is located in the 12^th chromosome in region q 22-q 24.7. It consists of 90 kb and 13 exones. Nowadays it’s known more than 528 identified mutations in phenylalaninhydroxylase gene according to mutation database (http://www.pahdb.mcgill.ca) which was actualized for the last time on 20 March 2007. Mentioned mutations are the reason of pathological phenylketonuria fenotype.

Methods: The great asset in clarification of genetic substance of the patients with HPA in the Slovak Republic is the work by Ľ. Kadasi and company from 1994. This work based up the results analyses of occurrence of mutation in PAH gene on 98 PKU chromosomes in Slovak families. It was discovered, that the most frequently mutation is R408W. It is a dominant mutation also by other Slavonic populations. In differ from others Slavonic populations there are the more per cent of IVS12nt1, R158Q and R261Q and IVS12nt1 (in 10.2 percent) mutations. This have a highest frequency of occurrence by North-European and West-European populations, the lowliest in East-European and the occurrence in South-Europe is almost zero. Interesting is also a work by Kalinin and company from 1994, which analyses a patient of Gipsy rise in Slovak Republic. It was uncovered, that the most appearance mutation by this rise is a R252W mutation.

Results: The mutation analyses were completed by other patient from the Centre PKU in Bratislava in 2008. There were established and optimized a DHPLC method for screening all 13 exons of PAH gene. There were DNA by 48 patients with PKU examined and identified 16 new mutations (Q20X, F39L, R68S, F233I, R176X, P281L, R270I, T278N, R243X, A300S, I306V, W326X, L348V, S349P, E390G, Y387X), which occurrence has never been described before. Individual mutations were classified to phenotype categories of PKU and were determined by frequencies.

Conclusion: The routine diagnosis of introduced mutations will be able to implant to DNA diagnosis praxis. Alongside causative mutations the authors in intrones and also exones detected a number of polymorphisms. It was identified 84.3 percent of PKU alleles in Slovak population by the process mentioned before. It is needed a lot of hard work on identification of other damaged 15.7 percent alleles.

DEDIČNÉ METABOLICKÉ PORUCHY CYKLU MOČOVINY

Fabriciová K.¹, Bzdúch V.¹, Behulová D.², Škodová J.², Šaligová A.², Holešová D.², Šebová C.², Dvořáková L.³, Letenayová I.¹, Franková E.¹, Kramplová M.¹

¹1. Detská klinika DFNsP a LFUK, Bratislava, Slovensko

²Oddelenie laboratórnej medicíny DFNsP, Bratislava, Slovensko

³Ústav dědičných metabolických poruch VFN a UK 1. LF, Praha, Česká republika

Úvod: Najdôležitejšia funkcia cyklu močoviny je detoxikácia produktov katabolizmu bielkovín. Neliečené dedičné metabolické poruchy (DMP) tohto cyklu sú sprevádzané zvýšenou koncentráciu amoniaku v organizme s následnými zmenami najmä v bunkách centrálneho nervového systému. Preto je symptomatológia zo strany CNS pre tieto ochorenia typická.

Cieľ práce: V práci autori prezentujú svoje 15-ročné skúsenosti s diagnostikou DMP cyklu močoviny, s manažmentom akútnych kríz v období manifestácie a pri metabolickej dekompenzácii u pacientov s deficitom karbamoylfosfátsyntetázy, citrulinémiou, argininémiou, arginínjantárovou acidúriou, s deficitom ornitíntranskarbamylázy. Najviac diagnostikovaných pacientov (6) je s deficitom ornitíntranskarbamylázy. V sledovaní sú 2 dievčatá a 1 chlapec, 3 chlapci exitovali v skorom novorodeneckom období.

Záver: Prognóza pacientov s DMP cyklu močoviny je závislá najmä od ich neurologického poškodenia, ktoré úzko súvisí s výškou a dĺžkou hyperamonémie v novorodeneckom období, s počtom a závažnosťou metabolických kríz v skorom detskom veku. Z hľadiska rýchlej diagnostiky ako aj dlhodobého sledovania pacientov s DMP cyklu močoviny je dôležitá spolupráca rajónneho pediatra s lekárom metabolického centra. Treba vziať do úvahy aj nízky počet biochemických pracovísk na Slovensku, ktoré rutinne stanovujú koncentráciu amoniaku nepretržite 24 hodín.

UREA CYCLE DISORDERS

¹1st Paediatric Department of Comenius University Children´s Hospital, Bratislava, Slovakia

²Department of Laboratory Medicine of University Children Hospital, Bratislava, Slovakia

³Institute of Inherited Metabolic Disorders, First Faculty of Medicine, Charles University, Prague, Czech Republic

Introduction: The most important function of the urea cycle is a detoxication of products of protein catabolism. Untreated urea cycle disorders (UCD) are accompanied by increased concentration of ammonia in the body with subsequent changes particular in the cells of the central nervous system. Therefore, CNS symptomatology is typical for these diseases.

Objective contribution: The authors present their experience with diagnostic procedures of UCD, the management of acute crises during the manifestation and metabolic decompensation in the patients with carbamoyl phosphate synthetase deficiency, citrullinaemia, argininaemia, deficiency of arginosuccinate liase. The most frequent disease (six patients) was ornithine transcarbamylase deficiency. Three boys with OTC deficiency died in the early neonatal period, 2 girls and 1 boy are still following up.

Conclusion: Prognosis of patients with UCD is mainly dependent on the neurological damage which is closely related to height and length of hyperammonaemia in a newborn period and the frequency and severity of metabolic crises in early childhood. In terms of early diagnosis and long-term monitoring of patients with UCD is important cooperation of general paediatrician with the physician of metabolic centre. It should be noted there are low number of biochemical workplaces in Slovakia, which routinely provide the assignment of ammonia continuously 24 hours per day.

BIOCHEMICKO-GENETICKÁ DIAGNOSTIKA V CENTRE DEDIČNÝCH METABOLICKÝCH PORÚCH DETSKEJ FAKULTNEJ NEMOCNICE S POLIKLINIKOU BRATISLAVA

Behúlová D.¹, Holešová D.¹, Šalingová A.¹, Škodová J.¹, Šebová C.¹, Perečková J.¹, Ostrožlíková M.¹, Ponec J.¹, Bzdúch V.², Fabriciová K.², Hlavatá A.³, Kolníková M.⁴

¹Centrum dedičných metabolických porúch, Oddelenie laboratórnej medicíny, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou UK, Bratislava, Slovensko

²1. Detská klinika, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou UK, Bratislava, Slovensko

³2. Detská klinika, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou UK, Bratislava, Slovensko

⁴Klinika detskej neurológie, Detská fakultná nemocnica s poliklinikou UK, Bratislava, Slovensko

Cieľ práce: V minulosti sa na selektívnom skríningu a monitorovaní slovenských pacientov s dedičnými metabolickými poruchami (DMP) podstatnou mierou podieľali viaceré české diagnostické centrá. V roku 1993, po rozdelení bývalého spoločného štátu, sa prejavila naliehavá potreba zabezpečiť selektívnu detekciu a monitorovanie pacientov na Slovensku. Cieľom práce je prezentovať výsledky dosiahnuté v najväčšom centre biochemickej genetiky v krajine.

Metódy: Centrum dedičných metabolických porúch (CDMP) sa postupne budovalo od roku 1993 ako súčasť Oddelenia klinickej biochémie Detskej fakultnej nemocnice s poliklinikou Bratislava. V súčasnosti Centrum poskytuje biochemicko-genetickú diagnostiku zahŕňajúcu selektívny skríning DMP a súčasne celoživotné biochemické monitorovanie pacientov s potvrdenými DMP. Rutinná i urgentná biochemická diagnostika je dostupná v Centre na úrovni metabolitov: amoniak, laktát, 3-OH-butyrát, kyselina močová, kreatinín, aminokyseliny, organické kyseliny, karnitín, kyselina orotová, biotinidáza, sacharidy, oligosacharidy, mukopolysacharidy a ďalšie metabolity. Enzýmové, molekulovo-genetické a niektoré biochemicko-genetické analýzy vykonávajú iné špecializované laboratóriá u nás a v zahraničí. Kvalifikovaný pracovný tím poskytujúci aj konzultácie a expertné závery pre celé Slovensko pozostáva z 2,5 lekárov, 3 biochemikov-analytikov a 4,5 laborantov.

Výsledky: Počet vyšetrených pacientov stúpol enormne zo 111 v r. 1993 na 3000 v r. 2008. V priebehu 16 rokov sa v CDMP detegovalo a/alebo monitorovalo 256 prípadov DMP. Najčastejšie zachytené ochorenia predstavovali lyzozómové poruchy (33,2 %), aminoacidopatie (12,5 %), organické acidúrie (8,2 %) poruchy beta-oxidácie mastných kyselín (7,4 %), mitochondriové ochorenia (7,0 %), poruchy cyklu močoviny (6,3 %), poruchy metabolizmu sacharidov (6,3 %), iné (19,1 %).

Záver: Výsledky selektívneho skríningu dosiahnuté v CDMP nie sú uspokojivé. Väčšina DMP, ktoré sú liečiteľnými alebo preventabilnými ochoreniami, nie je v našej krajine veľmi pravdepodobne diagnostikovaná. Sme presvedčení o nevyhnutnosti rozšírenia prístrojového vybavenia a personálu CDMP a najmä zvýšenia úhrad zdravotných poisťovní za vyšetrenia. Na druhej strane sa zdá, že klinici suponujú DMP u príliš malého počtu pacientov.

BIOCHEMICAL GENETIC TESTING IN CENTRE OF INHERITED METABOLIC DISEASES OF UNIVERSITY CHILDREN’S HOSPITAL BRATISLAVA

¹Centre of Inherited Metabolic Diseases, Department of Laboratory Medicine, Comenius University Children’s Hospital, Bratislava, Slovakia

²First Department of Pediatrics, Comenius University Children’s Hospital, Bratislava, Slovakia

³Second Department of Pediatrics, Comenius University Children’s Hospital, Bratislava, Slovakia

⁴Department of Pediatric Neurology, Comenius University Children’s Hospital, Bratislava, Slovakia

Aim of the study: Major part of selective screening and monitoring of inherited metabolic diseases (IMD) was provided for Slovak patients in several Czech diagnostic centres in the past. An urgent need to ensure selective detection of IMD in Slovakia appeared in 1993 when the former common state was divided. The aim of the study is to present results achieved in the largest centre of biochemical genetics in the country.

Methods: Since 1993 the Centre of Inherited Metabolic Diseases (CIMD) has been built up gradually as a part of Department of Clinical Biochemistry in University Children’s Hospital Bratislava. At present, the Centre provides biochemical genetic testing including selective screening for IMD as well as lifelong biochemical monitoring of patients with confirmed IMD. Routine and urgent biochemical diagnostics is available in the Centre on the level of metabolites: ammonia, lactate, 3-OH-butyrate, uric acid, creatinine, amino acids, organic acids, carnitine, orotic acid, biotinidase, saccharides, oligosaccharides, mucopolysaccharides and other metabolites. Enzymatic, molecular genetic and partially biochemical genetic testing is carried out in other specialized laboratories in the country and abroad. The qualified staff of CIMD providing also consultations and expertises for the whole Slovakia consists of 2.5 physicians, 3 biochemists and 4.5 technicians.

Results: The number of examined patients has been growing enormously from 111 to 3000 investigated in 1993 and 2008, respectively. Over the period of 16 years, 256 cases of IMD were detected and/or followed up in CIMD. The most frequent diseases registered were LSDs (33.2%), aminoacidpathies (12.5%), organic acidurias (8.2%), FAO disorders (7.4%), mitochondrial disorders (7.0%), UCDs (6.3%), carbohydrate disorders (6.3%), other IMD (19.1%).

Conclusion: The results of selective screening achieved in the CIMD are not satisfactory. Majority of IMD which are treatable or preventable diseases remain very probably undiagnosed in the country. We are convinced that it is necessary to increase equipment and staff of CIMD and especially payment of health inssurance companies for analyses. On the other hand, number of patients presenting to clinicians suggestive to IMD seems to be too low as well.