K očkování proti tuberkulóze

Společně s našimi kolegy z odborných společností v sousedních zemích se domníváme, že současný stav celoplošné vakcinace BCG novorozenců (ale i kojenců) je za stávající epidemiologické situace v ČR jen obtížně odůvodnitelný. Zatím současná legislativa předepisovala povinné plošné očkování všech novorozenců již na porodnici a přeočkování v 11 letech života. Toto očkování (vakcinace) u novorozenců bylo u nás zahájeno již v roce 1953, provádí se tedy již 55 let. V současnosti je pravidelné očkování proti TBC vymezeno vyhláškou z roku 2006.

Přehled MUDr. Jiřího Wallenfelse publikovaný v tomto čísle Česko-slovenské pediatrie dokládá, že naše republika zůstává se svojí strategií v „klubu východoevropských zemí“. Většina západoevropských zemí s nízkou incidencí TBC srovnatelnou s incidencí v ČR už svoje očkovací schémata radikálně změnila. V sousedních zemích – Německu a Rakousku – byla BCG vakcinace ukončena už před léty (SRN 1988, Rakousko 2001), ačkoliv počet imigrantů ze zemí se zvýšenou incidencí TBC je tam daleko vyšší než u nás. V Rakousku už dokonce ustoupili i od BCG vakcinace u tzv. rizikových skupin, ke kterým imigranti jistě patří. Přeočkování BCG u českých dětí v 11 letech už je vůbec těžko zdůvodnitelné, dávno se v citovaném zahraničí neprovádí.

Důvodem, proč se přestalo ve většině rozvinutých zemí očkovat, je fakt, že počet nových případů dětské TBC v posledních dekádách významně klesal, a dále i skutečnost, že BCG vakcinace sama o sobě není schopna TBC nákaze zabránit. Z praktického hlediska byla dalším pádným argumentem i skutečnost, že všude na světě je BCG vakcinace dostupnými očkovacími látkami komplikována vedlejšími reakcemi, které jsou v řadě případů závažné. Frekvence typu severe adverse effect není sice nijak dramatická, závažný problém ale představuje narušení pravidelného očkovacího kalendáře. Děti nelze totiž dále očkovat v běžném schématu, protože není zhojena kalmetizační jizva nebo je přítomna axilární lymfadenitida.

Na schůzi výboru ČPS ČLS JEP dne 20. listopadu 2008 byl přítomnými primáři mimopražských oddělení konstatován nárůst případů pertuse u dětí, u kterých byla odložena pravidelná vakcinace pro nezhojené jizvy po BCG očkování. Budeme se snažit upřesnit zatím nepotvrzené zprávy dokonce o úmrtí na pertusi v tomto kontextu. Přítomný zástupce praktických pediatrů rovněž sdělil vlastní zkušenosti s vysokým počtem vedlejších reakcí, které narušují pravidelné očkování. Tyto vedlejší reakce, jejichž recentní přehled uveřejnil SÚKL, jsou pak zdrojem zbytečného vyšetřování malých kojenců z důvodů diferenciálně diagnostických nejistot, oddalování případných drobných chirurgických zákroků atd. Navíc aplikace BCG vakcíny novorozenci s nerozpoznaným těžkým vrozeným kombinovaným defektem imunity (SCID) má pravidelně fatální průběh pod obrazem BCG sepse.

Jedním z hlavních argumentů vůči omezení, resp. zrušení BCG vakcinace je známá epidemiologická studie započatá v českých krajích v roce 1986, kdy jedna třetina novorozenců nebyla očkována a incidence TBC stoupla. Z článku referujícím o této studii a publikovaném v zahraničním tisku ovšem zdaleka nevyplývá, že šlo o nějaké dramatické zhoršení tehdejší situace. To lze konečně dovodit i z nedávno u nás publikovaných komentářů, které uvádějí na pravou míry tehdejší výsledky. Publikace ze zahraničí dokonce výsledky této české studie citují jako argument, proč není třeba BCG vakcinaci celoplošně provádět, zatímco u nás se ale stále používá jako argument pro pokračování očkování stejným způsobem. Návrhy přesunout termín očkování na pozdější dobu u větších kojenců by byly provázeny nesmírně složitými organizačními opatřeními, testováním tuberkulinové reakce před kalmetizací na kalmetizační stanici. Při negativním nálezu teprve vlastní očkování, putování matek mimo místo bydliště s kojencem, náklady vzniklé rodinám cestováním atd. Je těžko představitelné, jak by se tento systém v rámci primární péče o děti optimálně zvládnul. Výbor ČPS sdílí v tomto ohledu názory Odborné společnosti praktických lékařů pro děti a dorost.

Není pochyb o tom, že odborná grémia v sousedních zemích, kde byla BCG vakcinace ukončena, vycházela z relevantních podkladů. A hlavně zatím v žádné zemi, kde bylo očkování zrušeno, nejsou dosud shledávány žádné důvody, proč by měla být kalmetizace znovu zavedena. Pokud by se takové důvody v budoucnu objevily, je samozřejmě možno otázku vakcinace revokovat. Doufejme, že pak již se zcela jiným, účinnějším typem vakcíny, která by jevila daleko nižší frekvenci vedlejších účinků. Na jejím vývoji, jak známo, se zatím intenzivně pracuje.

Argumentací, podporující naše stanovisko, je i doporučení WHO. Odvoláváme se i na dopisy, které byly adresovány České pediatrické společnosti kolegy-pediatry z Rakouska a z výboru STIKO v Německé spolkové republice. Ty jasně vysvětlovaly důvody, proč bylo očkování u našich sousedů zrušeno. Kopie těchto dopisů byly odeslány k rukám hlavního hygienika ČR.

Jsme si vědomi toho, že změny legislativně zakotvené kalmetizace nejsou jednoduchým aktem. Přesto se domníváme, že po dlouhých diskusích nastal čas problematiku skutečně řešit. Prvním krokem by měl být samozřejmě návrh zrušení revakcinace jedenáctiletých. Nicméně stanoviskem České pediatrické společnosti je zrušit plošnou kalmetizaci a omezit se na očkování rizikových skupin, které musí být definovány epidemiology a kliniky. Toto stanovisko podporují i Odborná společnost praktických lékařů pro děti a dorost a Sdružení praktických lékařů pro děti a dorost.

Za výbor České pediatrické společnosti

ČLS JEP

Doc. MUDr. Jozef Hoza, CSc., předseda

Prim. MUDr. Josef Gut, místopředseda

Prof. MUDr. Jan Janda, CSc., vědecký sekretář