Čtvrtek 20. května - Psychosomatická onemocnění

Psychologické aspekty psychosomatických poruch

Kocourková J.

Dětská psychiatrická klinika FN Motol a UK 2. LF, Praha

Psychosomatická medicína je orientována na porozumění toho, jak dochází ke vzájemnému ovlivňování tělesných a psychických jevů. V dětském věku je tato orientace velmi důležitá, protože řada poruch u dětí vyjadřuje tendenci ke způsobu zpracování stresu prostřednictvím těla a jeho projevů. Původní koncept psychosomatických poruch vyjadřoval přesvědčení, že psychosociální faktory a zátěže vedou k chorobně změněným somatickým projevům (například astma, hypertenze, peptický vřed apod.). V současnosti je psychosomatická orientace v medicíně pojata šířeji, popisuje vzájemnou interakci biologických, psychologických a sociálních rizikových faktorů, které ve svém výsledku mohou způsobit, zhoršit nebo modifikovat stonání pacienta, chorobné projevy mohou mít více somatické vyjádření (např. astmatické obtíže), ale mohou být vyjádřeny též formou somatoformní poruchy bez prokazatelných somatických změn (např. psychogenní kašel). V dětském a adolescentním věku můžeme vidět somatizační poruchy, disociativní poruchy, somatoformní bolestivé poruchy, poruchy příjmu potravy, různé somatoformní projevy úzkosti a stresu.

Některé poruchy jsou diagnostikovány poměrně snadno (např. poruchy příjmu potravy), u jiných somatoformních poruch (např. bolesti břicha) může dítě procházet rozsáhlými vyšetřeními. Pro lékaře bývá nesnadné připustit, že nedokážeme nalézt důvod obtíží a bývá tendence potíže označit jako „psychogenní“, s představou, že za nimi leží specifický stres nebo trauma, které je potřeba odhalit. Naší zkušeností je to, že stres dítěte může být nespecifický, dítětem neuvědomovaný, s podílem reálných těžkostí dítěte, ale i subjektivního, někdy i fantazijního zpracování. Intervence psychologa nebo pedopsychiatra by měla objasnit podíl psychických faktorů a přispět terapeutickou intervencí. Ve většině případů by měla být spolupráce mezioborová, respektující biopsychosociální model poruchy.

Doporučení pro praxi:

V případě psychosomatické poruchy u dítěte vždy spolupráce pediatra s psychologem, event. pedopsychiatrem.

Minimalizace sekundárního zisku.

Terapie orientovaná na somatické i psychické problémy dítěte.

Zaměření na rodinu, její lepší fungování a podporu pro dítě.

Psychological aspects of psychosomatic disorders

Kocourková J.

Department of Child Psychiatry, Charles University, 2nd Faculty of Medicine, Prague, Czech Republic

Psychosomatic medicine is oriented to the understanding of the interaction of physical and mental phenomena. This orientation is very important in childhood, because many disorders in children express the tendency to decide the stress through the body and its manifestations. The original concept of psychosomatic disorders expressed the belief that psychosocial factors and stress lead to pathologically altered somatic manifestations (such as asthma, hypertension, peptic ulcer, etc.). At present the orientation in psychosomatic medicine broadly conceived. We describe the interaction of biological, psychological and social risk factors, which ultimately may cause, exacerbate or modify the way to be ill. Pathological symptoms may have more somatic characteristic (eg. asthma symptoms), but may be expressed also by somatoform disorders without demonstrable somatic changes (eg. psychogenic cough). In childhood and adolescence we can see somatization disorder, dissociative disorder, somatoform pain disorder, eating disorders, various somatoform manifestations of anxiety and stress.

Some disorders are diagnosed relatively easily (eg. eating disorders), other somatoform disorders (eg. abdominal pain) demand extensive examinations. For physicians is difficult to accept that we can not find specific reason for difficulties and problems. The tendency is to characterize the difficulties of child as ”psychogenic“, with the idea that behind them is a specific stress or trauma, which is needed to detect. Our experience is that stress may be nonspecific, unconscious for child. There can be some real difficulties of the child, but also subjective difficulties, sometimes with fantasy processing. Intervention of psychologist or pedopsychiatrist should clarify the contribution of psychological factors and help in therapeutic process. In most cases, should be interdisciplinary cooperation, with respect for biopsychosocial model of disorder.

Recommendations for practice:

In the case of psychosomatic disorders in necessary the cooperation with pediatrician, psychologist or child psychiatrist.

Minimizing secondary gain.

Therapy could be focused on both somatic and psychological problems of the child.

Focus on the family, its better functioning and support for the child.

Psychiatrická onemocnění s převahou somatických příznaků

Koutek J.

Dětská psychiatrická klinika UK 2. LF a FN Motol, Praha

Mnohá onemocnění stojí na pomezí různých medicínských oborů a vyžadují interdisciplinární spolupráci. V širším pojetí tzv. psychosomatický přístup znamená reflektování vzájemného ovlivňování psychického a somatického, a to jak v etiopatogenezi chorob, tak i při jejich léčbě. Řada primárně psychiatrických poruch má ve své symptomatice i tělesné příznaky, které mohou v některých případech nebo určitých fázích nemoci převažovat nad symptomy psychickými. S těmito poruchami u dětí a adolescentů se proto často jako první lékař setká pediatr. Jeho úkolem je vyloučit organickou příčinu obtíží, správně diagnostikovat jejich psychický původ a zajistit adekvátní psychiatrickou, případně psychologickou péči. Somatickými projevy bývají často provázeny psychické symptomy neurotických poruch. Úzkostná či panická porucha může být spojena s bolestmi břicha, hlavy, nauzeou, pocity závratě. Typickými příznaky panické poruchy jsou dušnost, bolest na hrudi, palpitace, brnění končetin. Somatickými projevy je provázena separační úzkostná porucha v dětství. Přítomny mohou být bolesti břicha, nauzea, zvracení, zvýšená teplota. U disociativních poruch dochází ke konverzi symptomu psychického do symptomu tělesného. Můžeme se setkat s poruchami motoriky a citlivosti, disociativními křečemi, které mohou imitovat epilepsii, senzorickými poruchami. Obtíže v diagnostice mohou dělat somatoformní poruchy, jejichž hlavním rysem je opakované uvádění tělesných příznaků spolu se stálými žádostmi o lékařské vyšetření. Přítomno je přesvědčení o tělesném podkladu příznaků. Až k ohrožení života může dojít při tzv. faktitivní (předstírané) poruše, Münchhausenově syndromu, kdy dochází k sebepoškozování za účelem předstírání nemoci. Velmi nebezpečná je varianta Münchhausenův syndrom by proxy, kdy nemoc předstírá nejčastěji matka na svém dítěti.

Doporučení pro praxi:

1. Duševní poruchy jsou někdy spojeny s tělesnými příznaky, které mohou být intenzivnější než psychické.
2. Je nutné vyloučit somatickou poruchu, opakovaná neindikovaná vyšetření však mohou somatické příznaky upevňovat.
3. V případě diagnostikování takové duševní poruchy je zapotřebí zajistit adekvátní psychiatrickou a psychologickou péči.
4. U těchto poruch nejde o simulaci, pacient somatické obtíže skutečně prožívá.

PRIMÁRNÍ BOLESTI HLAVY V NEUROPEDIATRICKÉ PRAXI

Kunčíková M., Kvardová M., Medřická H.

Klinika dětské neurologie FN Ostrava

Opakovaný výskyt bolestí hlavy (B.H.) je častým steskem v dětství a adolescenci, jejich frekventnost je udávána převážně kolem 30 %. V dětské populaci se migréna vyskytuje ve 3–5 %, tenzní bolesti hlavy jsou frekventnější 2–6násobně.

Je zmiňována jejich etiologická heterogennost, nelze opominout spolupodíl psychických a civilizačních faktorů.

Cíl: Ve sdělení je věnovaná pozornost tenzním bolestem hlavy, které jsou nejčastějším typem cefaley.

Metodika a výsledky: Po stručné prezentaci revidované mezinárodní klasifikace B.H. z r. 2003 je probrán zvyklý diagnostický algoritmus, který je nezbytný k rozlišení primárních a sekundárních cefaleí, k přesnému určení jejího typu, které návazně umožňuje adekvátní léčebnou volbu.

Retrospektivně je zpracován soubor dětí s bolestmi hlavy, jež byly hospitalizovány na klinice DN v r. 2009, je porovnáván z různých hledisek se zpracovaným souborem z let 1997–1999. Kromě toho je prezentováno několik kratičkých ilustrativních kazuistik.

Závěr: Součástí anamestických údajů by měla být znalost rodinného a sociálního prostředí dítěte. Zmiňujeme častější výskyt úzkostnosti, psychosomatických obtíží, event. sklonu k depresivitě u těchto nemocných.

Uvádíme vhodnost komplexního vyšetření mezioborového, v němž primární roli hraje pediatr a dětský neurolog s dalšími spolupracovníky. Nezastupitelným členem tohoto pracovního týmu je klinický psycholog, obvykle po vyloučení organicity nebo sekundarity potíží.

Je upozorněno na riziko případné bagatelizace obtíží pacienta, vždy je nutné sekundaritu vyloučit.

Tenzní bolesti hlavy s verifikovaným psychogenním spolupodtextem lze zařadit do psychosomatických poruch v širším slova smyslu.

Je psychosomatizace v ordinaci PLDD častá?

Seifertová J.

Praktická dětská lékařka, Kladno

Somatizační porucha (F45.0): nejméně 2 roky mnohočetných a měnlivých tělesných potíží bez organického vysvětlení přes mnohá vyšetření při četných kontaktech se zdravotnictvím, neúčinnost lékařova vysvětlení o chybění organického podkladu.

Psychosomatika se špatně vymezuje, zahrnuje heterogenní skupinu obtíží. Somatizační porucha je spíše styl života, není to jasná choroba. Pacienti přicházejí pro stěhovavé obtíže, bolesti břicha, bolesti hlavy, bolesti pohybového aparátu, svědění kůže, škrábání v krku, únavnost. Rodiče odmítají ujištění o negativním nálezu.

Přístup: U somatizačních poruch pracujeme v primární péči s nejistotou, tušením, hledáním možných souvislostí. Komunikace s rodinou je často napjatá, pozitivní zpětná vazba se nedostaví. Jasná léčebná opatření nelze stanovit. Sledováním nemocného v jeho přirozeném prostředí v delším časovém horizontu ověřujeme, že se skutečně nejedná o organické onemocnění.

Metodika: Autorka oslovila školitele PLDD s žádostí 1. o kvalifikovaný odhad počtu dětí, které projdou ordinací PLDD s psychosomatickým problémem, 2. s čím pacienti nejčastěji přicházejí? 3. Jak často odesílají tyto děti psychologovi či psychiatrovi a s jakým efektem?

Jsou též uvedeny 2 kazuistiky z vlastní praxe.

Zhodnocení:

1. Do skupiny dětí se somatizační poruchou bylo zařazeno 3–10 dětí měsíčně. U jedné lékařky 100. 2. Nejčastější obtíže, se kterými pacienti přicházeli, byly bolesti břicha a bolesti hlavy. Dále průjmy, bolesti na hrudi, nauzea, zvracení, kašel, únava. 3. 75 % PLDD odpovědělo, že konzultaci psychologa používají málo, spíš výjimečně, psychiatra ještě méně. Důvodem je špatná dostupnost specialistů a odmítání těchto konzultací rodiči. Pozitivní efekt pro rodinu nezmínil nikdo.

Diskuse: Máme dostatečnou vlastní psychologickou kapacitu na sdílení této problematiky v primární péči? EBM – medicína založená na důkazech – nezahrnuje emoce, nenaučí nás vstupovat do pacientovy intimní zóny psychologické.

Závěr: Úkolem lékaře je při neurčitých obtížích vyloučit organické onemocnění bez zbytečného vyšetřování dítěte. Při podezření na psychosomatické onemocnění je prvořadé proces somatizace přerušit a přitom zůstat v dobrém kontaktu s dítětem i rodinou.