Pátek 21. května - Neurologie

Co je podstatné a co nové v dětské epileptologii?

Komárek V.

Klinika dětské neurologie a Centrum pro epilepsie, UK 2. LF a FN Motol, Praha

Osm procent dětí prodělá v životě událost epileptického rázu, z toho polovinu tvoří febrilní křeče. Prognóza dětské epilepsie je příznivější než u dospělých. U dlouhodobě sledovaných pacientů je u jedné třetiny naděje na úplné vyléčení, jedna třetina je zvládnutelná léčbou a třetina je farmakorezistentní.

Moderní diagnostika je nemyslitelná bez video-EEG monitorace a kvalitní magnetické rezonance. V současnosti je známo 36 věkově vázaných epileptických syndromů a více jak dvacet generických antiepileptik. Zvláštní pozornost musí být věnována diagnostice a léčbě syndromů s rizikem epileptické encefalopatie (West sy, Dravetové sy, Doose sy, Landau-Kleffner sy a Lennox Gastaut sy). U všech nezvladatelných epilepsií je nutno uvažovat o včasném epileptochirurgickém řešení s nadějí na příznivý výsledek, a to zejména u dětí s fokální kortikální dysplazií.

Pediatric Epileptology. State of the Art

Komárek V.

Department of Paediatric Neurology, 2nd Med. School, Charles University and Motol Hospital Prague, Czech Republic

Eight percent of children underwent epileptiform events, half of them are febrile seizures. The prognosis of chilhood epilepsies is better in comparison with epilepsy in adulthood – one-third is benign, one-third of children have treatable epilepsy and last third is pharmacoresistant.

The modern diagnostic process is based on video-EEG monitoring and high quality magnetic resonance imaging. There are 36 age dependent epileptic syndromes and more than twenty generic antiepileptic drugs. This presentation focuses on the diagnostic and therapy of epileptic syndromes, particularly concerning following epileptic encephalopathies (West sy, Dravetové sy, Doose sy, Landau-Kleffner sy a Lennox Gastaut sy). Early surgical intervention for pediatric intractable epilepsy may results in a favorable outcome, mainly in children with focal cortical dysplasia.

EEG a zobrazovací metody u neurovývojových onemocnění

Komárek V.

Klinika dětské neurologie a Centrum pro epilepsie, UK 2. LF a FN Motol, Praha

Zabývali jsme se výtěžností zobrazovacích metod a EEG u dětí s různými formami neurovývojových onemocnění. Zatímco u dětské mozkové obrny (DMO) lze nalézt korelace mezi tíží onemocnění a zobrazovacím či EEG nálezem, u dětí s autismem jsme nalezli těsnější vazbu mezi klinickou psychopatologií a MR volumetrií jen u relativně malé skupiny pacientů.

Z naší studie vyplynulo, že s tíží autistické poruchy sice koreluje přítomnost epileptických záchvatů, ale výskyt výbojů v EEG nehraje významnou roli a není důvod k „léčení“ EEG křivky. Obdobně i u vývojové dysfázie nepřinesly naše studie odpověď na otázku, zda má smysl podávat antiepileptika dětem s výraznými epileptiformními změnami v celonočních spánkových záznamech. Otázkou je hledání EEG a MRI korelací u dětí s poruchami pozornosti a hyperaktivitou (ADHD).

EEG and neuroimaging in children with neurodevelopmental disorders

Komárek V.

Department of Paediatric Neurology, 2nd Med. School, Charles University and Motol Hospital Prague, Czech Republic

We have analyzed effectiveness of neuroimaging and EEG in children with different neurodevelopmental disorders. We have found correlation between neuroimaging and EEG in children with cerebral palsy, as well as between MR volumetry and EEG in one subgroup of autistic children. Our study not confirmed correlation between epileptiform EEG and autism severity.

The similar study in dysphatic children did not support that antiepileptic therapy is effective in cases with epileptic discharges in sleep EEG. The question is whether EEG and MRI findings correlate with attention deficit and hyperactivity in children with ADHD.

Náhlá a neočekávaná ohrožení života v dětské neurologii

Komárek V.

Klinika dětské neurologie a Centrum pro epilepsie, UK 2. LF a FN Motol, Praha

SUDEP (Sudden Unxpected Death in Epilepsy), SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), ALTE (Apparent Life Threatening Events) a CPVT (Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia) představují skupinu náhlých, neočekávaných a mnohdy nevysvětlitelných ohrožení života dítětě s vysokým rizikem úmrtí. Incidence SUDEP se pohybuje od 0,7 k 1,3 na 1000 pacientů za rok a u obtížně léčitelných dosahuje až 4/1000, tzn. že riziko náhlého úmrtí je až 24x vyšší než u ostatní populace. Mezi rizikové osoby patří pacienti s vegetativní labilitou, u kterých se SUDEP objevuje v souvislosti se zvýšenou fyzickou či emotivní zátěží. Autonomická dysfunkce může být predispozičním faktorem u pacientů se SUDEP po fyzické a/nebo emotivní zátěži u dětí a dospívajících s latentním CPVT. Otázkou je role zátěžového EKG a polysomnografie v diferenciální diagnostice CPVT a ALTE.

Sudden unexpected life threatening events in paediatric neurology

Komárek V.

Department of Paediatric Neurology, 2nd Med. School, Charles University and Motol Hospital Prague, Czech Republic

SUDEP (Sudden Unxpected Death in Epilepsy), SIDS (Sudden Infant Death Syndrome), ALTE (Apparent Life Threatening Events) a CPVT (Catecholaminergic Polymorphic Ventricular Tachycardia) represent a heterogeneous group of sudden unexpected and unexplained events with high risks of death. The estimated incidence of SUDEP is in the range from 0.7 to 1.3 per 1000 patients-years and from 3.5 to 4.1 per 1000 patients-years among patients included in anticonvulsant trials and/or surgery programs. Overall, this amounts to a 24-fold increase in sudden death in patients with epilepsy compared with matched controls. Chronic autonomic dysfunction, may predispose patients to SUDEP triggered by exercise and/or emotional stress in children and adolescents with latent CPVT. The role of treadmill testing and polysomnography in SUDEP, SIDS, CPVT and ALTE is discussed.

Neepileptické záchvaty: nejčastější omyly v diferenciální diagnosticce epileptických záchvatů

Ošlejšková H.

Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno, Centrum pro epilepsie

V dětství a mládí se vyskytuje velká skupina neepileptických záchvatů, které tvoří častou diferenciální diagnózu epileptických záchvatů. U malých a mladších dětí se jedná hlavně o somaticky podmíněné neepileptické záchvaty, u starších dětí a adolescentů se objevují psychogenně podmíněné neepileptické záchvaty. Přednáška souhrnně rekapituluje hlavní typy somaticky i psychicky podmíněných neepileptických záchvatů, jejich obvyklou věkovou distribuci a klinické charakteristiky. Cílem přednášky je seznámení pediatrické veřejnosti s nejdůležitějšími jednotkami z této skupiny onemocnění.

Jedná se o následující jednotky:

Neepileptické novorozenecké záchvaty, apnoe, tonická protahování, třesy, dystonické ataky, kmenové deliberační fenomény, výrazné úlekové reakce, hyperekplexie (stiff baby syndrom, startle disease), benigní novorozenecké spánkové myoklonie, otřásání se, chvění se (shuddering attacks), epizody třesu, afektivní záchvaty (cyanotické afektivní záchvaty, afektivní záchvaty palidního typu, afektivně reflexní záchvaty, afektivně respirační záchvaty), Sandifer syndrom a gastroezofageální reflex, paroxysmální spánkové poruchy NREM a REM spánku-parasomnie (somnambulismus, pavor nocturnus, noční můra, probuzení se zmateností), migréna, migrenózní ekvivalenty a paroxysmální příhody v dětství, u kterých je předpokládán patogenetický vztah k migréně (benigní paroxysmální vertigo, benigní infantilní alternující hemiplegie, noční infantilní alternující hemiplegie, paroxysmální torticollis, syndrom cyklického zvracení a varianty migrény – familiární hemiplegická migréna, sporadická hemiplegická migréna, bazilární migréna, syndrom „Alenky v říši divů za zrcadlem“, migréna se stavem zmatenosti), extrapyramidové paroxysmální syndromy, hyperventilační syndrom akutní a chronický a neepileptické psychogenní záchvaty.

Non-epileptic seizures: the most common mistakes in differential diagnosis of epileptic seizures

Ošlejšková H.

Department of Pediatric Neurology, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

A varied group of non-epileptic seizures forming frequent differential diagnosis of epileptic paroxysms occurs in childhood and adolescence. In children these are especially somatic non-epileptic seizures while psychogenic conditioned non-epileptic seizures appear gradually and may also prevail in preadolescence and adolescence. The lecture has summed up the most important entities in infants and young children emphasizing their clinical picture and usual age incidence. The goal is to improve the knowledge of paediatrists who     meet in their practice these problems frequently.

MULTIDISCIPLINÁRNÍ MANAGEMENT NEUROVÝVOJOVÝCH PORUCH

Ošlejšková H., Cahová P., Pejčochová J.

Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno

V dětství a mládí se ozřejmuje skupina poruch, která je neurology souhrnně označována jako tzv. „neurovývojové vady (NVV)“. V užším okruhu se tam řadí mentální retardace, poruchy psychického vývoje a některé z poruch chování a emocí. Poruchy mají řadu společných rysů. Často se jedná o celoživotní poruchy, které mají výrazný, obvykle polygenní genetický podklad, ale na výsledném klinickém fenotypu se mohou podílet i další environmentální modulující faktory včetně výchovy. Dále mají poměrně predikovatelný vývoj během mládí až do dospělosti, v adolescenci se někdy příznaky minimalizují, ale jen výjimečně vymizí. Typické jsou stálým průběhem, bez remisí a relapsů. V některých případech je možná farmakoterapie (ADHD syndrom), ale vždy je nutný paralelní psychologicko-pedagogický přístup, jímž je možno zlepšit outcome některých pacientů. Mezi poruchy psychického vývoje dále řadíme specifické vývojové poruchy, což je postižení některých izolovaných psychických funkcí (řeči, školních dovedností a motorických schopností) a jednak pervazivní vývojové poruchy zasahující kvalitativně do schopností jedince komunikovat ve společnosti, kdy se také objevují stereotypní a nepřirozené zájmy a některé jsou charakterizovány vývojovým regresem. Jsou to poruchy autistického spektra.

Na diagnostice a péči o děti s NVV se podílí jednak řada vysokoškolsky vzdělaných odborníků, lékařů i nelékařů. Především psycholog, dětský neurolog, psychiatr, pediatr, otorinolaryngolog, imunolog a pedagog, ale také rodiče a další členové rodiny a laické veřejnosti.

Multidisciplinary Management of Neurodevelopmental Disorders

Ošlejšková H., Cahová P., Pejčochová J.

Department of Pediatric Neurology, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

A group of disorders generally termed by neurologists as the so-called „neurodevelopmental defects (NDD)“ appears in childhood and adolescence. Their narrower field involves mental retardation, disorders of psychic development and some impairments of behavior and emotions. The disorders have a number of common features. They are often life-long impairments with striking, usually polygenous genetic base, however, even other environmental factors including education may share in the resulting clinical phenotype. Furthermore, they have relatively predicable development in the course of youth up to adult age, in adolescence the symptoms sometimes minimalize but disappear only exceptionally. Their continuous course without remissions and relapses is typical. Pharmacotherapy can be used in some cases (ADHD syndrome) but parallel psychological/paedagogical approach is always necessary as it can improve the outcome in some patients. The disorders of psychic development also involve specific developmental impairments, which is the affection of some isolated psychic functions (speech, school skills and motor abilities) and also pervasive developmental disorders interfering qualitatively in the individual´s capacity to communicate in society when stereotypic and unnatural interests appear and some of them are characterized by developmental regression. These are autistic spectrum disorders.

A number of learned specialists, both physicians and non-physicians, share in the diagnostics and care of children with NDD: particularly psychologist, children neurologist, psychiatrist, pediatrician, otorhinolaryngologist, immunologist and paedagogue, as well as parents and other members of family and laic public.

PROJEKT ČASNÉ DIAGNOSTIKY POMPEHO NEMOCI U VYSOCE RIZIKOVÉ POPULACE DĚTÍ A MLADISTVÝCH V ČR

Ošlejšková H.¹, Rusnáková Š.¹, Voháňka S.²

¹Klinika dětské neurologie LF MU a FN Brno

²Neurologická klinika LF MU a FN Brno

Úvod: Pompeho nemoc (PN, glykogenóza typu II) je autosomálně recesivní porucha s deficitem lyzozomální kyselé alfa glukosidázy (GAA) s důsledkem střádání lyzozomálního glykogenu ve tkáních, především v kosterním a srdečním svalu. Jedná se o genový defekt na dlouhém raménku  17. chromozomu (17q23). Odhady incidence jsou 1 na 40 000 porodů. Prevalence na světě je tedy asi 5000 až 10 000 nemocných. V ČR bylo dosud diagnostikováno celkem 10 pacientů, ačkoliv podle propočtu teoretické prevalence onemocnění by jich v ČR mělo být asi 250. Lze proto odůvodněně předpokládat, že část pacientů je buď nediagnostikována, nebo vedena pod jinou diagnózou.

Klinické obrazy Pompeho choroby v dětství a mládí

V dětství je klinicky nejzávažnější formou PN klasická infantilní forma. Projevuje se jako „floppy baby“ syndrom, tedy závažnou hypotonií, retardací psychomotorického vývoje, obtížemi s příjmem potravy, neprospíváním a dilatační kardiomyopatií. Součástí klinického obrazu je náchylnost k respiračním infektům a hepatomegalie. Prognóza onemocnění je nepříznivá, pacienti umírají na kardiorespirační selhání do konce prvního roku života.

Podle výše zbytkové aktivity GAA se u kojenců, větších dětí i mladistvých až do dospělosti může vyskytovat široké spektrum závažnosti postižení kosterních svalů s progredující svalovou slabostí s/bez respirační insuficience, motorickou neobratností, přičemž kardiomegalie již není součástí klinického obrazu. Od roku 1999 existuje enzymová substituční terapie preparátem Myozyme.

Informace o projektu

Cílem pediatrické části celorepublikového projektu „Časné diagnostiky Pompeho nemoci u vysoce rizikové populace dětí a mladistvých pomocí metody suché kapky krve“, který byl zahájen v roce 2008, je vyšetření vysoce rizikové populace dětí i dospívajících do 19 let se svalovou slabostí, hypotonií, meškáním vývojových milníků, kardiomyopatií, makroglosií a respirační insuficiencí s případnou včasnou diagnostikou onemocnění a rovněž i vyhledání dosud nediagnostikovaných případů. Metoda „suché kapky krve“ je jednoduchý krevní test s vysokou senzitivitou a specificitou. Pozitivní pacienti budou ověřeni vyšetřením aktivity enzymu v leukocytech v Ústavu dědičných metabolických poruch při UK 1. LF a VFN Praha a pozitivní pacienti, kteří budou vhodní k léčbě, tam budou i léčeni a dále sledováni.

A Project of Early Diagnostics of Pompe´s Disease in High-Risky Population of Children and Adolescents in the Czech Republic

Ošlejšková H.¹, Rusnáková Š.¹, Voháňka S.²

¹Department of Pediatric Neurology, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

²Department of Neurology, Faculty of Medicine, Masaryk University and University Hospital Brno, Czech Republic

Introduction: Pompe´s disease (PD, type III glycogenosis) is an autosomal recessive disorder with deficient lysosomal acid alpha glucosidase (GAA) resulting in saving lysosomal glycogen in the tissues, particularly in skeletal and cardiac muscles. It is a gene defect on a long arm of chromosome 17 (17q23). The incidence is estimated to be 1 per 40 000 births. Thus, the world-wide prevalence is about 5000–10000 patients. In the Czech Republic there have been diagnosed totally 10 patients although, according to the calculations of theoretical prevalence of the disease, their number should be about 250 in the Czech Republic. Therefore, it is reasonable to suppose that a part of patients has been either non-diagnosed or registered with a different diagnosis.

Clinical pictures of Pompe´s disease in childhood and adolescence

In childhood the clinically most severe form of PD is a classical infantile form. It is manifested as „floppy baby“ syndrome, i.e. severe hypotony, retardation of psychomotor development, problems with food intake, bad progress and dilatation cardiomyopathy. A clinical picture also shows the tendency to respiratory infections and hepatomegaly. The disease prognosis is unfavourable, patients die of cardiorespiratory failure by the end of their first year of life.

According to the residual GAA activity, infants, older children as well as adolescents up to the adult age may present a wide spectrum of severe affections of skeletal muscles with progreding muscular weakness with/without respiratory insufficiency, motor clumsiness, while cardiomegaly is not a part of a clinical picture. Enzyme substitution therapy with Myozyme preparation has been applied since 1999.

Information about the project

The goal of the paediatric part of the whole-republic project of „Early diagnostics of Pompe´s disease in high-risky population of children and adolescents by means of a dry blood drop“ initiated in 2008 is to examine high-risky population of children as well as adolescents by 19 years of age with muscular weakness, hypotony, missing developmental mile-stones, cardiomyopathy, macroglossia and respiratory insufficiency with possible early diagnostics of the disease and seeking for still not-diagnosed cases. The method of „dry blood drop“ is a simple blood test with high sensitivity and specificity. Positive patients will be verified by examining the activity of enzyme in leukocytes in the Institute of Hereditary Metabolic Disorders at the 1st Faculty of Medicine, Charles University, and VFN Prague, and positive patients suitable for the therapy will be treated and followed up there as well.