24 – Anemie u IBD

1. Anemie je nejčastější systémovou komplikací u nemocných s IBD.

2. Deficit Fe a chronický zánět jsou nejvýznamnější příčiny vzniku anemie u IBD.

3. Při pátrání po anemii a sideropenii je nutné vyšetřit KO, celkovou sérovou hladinu Fe, ferritin, transferin a jeho saturaci, nebo solubilní transferinový receptor (sTfR) a kalkulovaný index sTfR/log ferritin.

4. Screening anemie u nemocných s aktivním onemocněním je vhodné provádět každé 3 měsíce, u nemocných v remisi nebo s lehkou aktivitou nemoci každých 6 měsíců.

5. Léčba anemie u IBD by měla být zahájena, když klesne Hb pod hranici normy.

6. Lékem volby u pacientů s aktivním IBD a/nebo v případě závažné anemie z deficitu Fe (Hb <100 g/l) je intravenózní železo.

7. Perorální suplementace železa je často špatně tolerovaná, má špatnou compliance a může vést k relapsu onemocnění. Indikovaná je v případě lehké anemie z deficitu železa v době remise základního onemocnění.

8. P.o. substituce železem je indikována i u pacientů v remisi při normálním hemoglobinu a současně zjištěné sideropenii.

9. Léčba anemie chronických chorob (ACD) spočívá v léčbě základního onemocnění. Krevní transfuze je indikována pouze v případě život ohrožující anemie.

10. Substituce vit. B12 a kyseliny listové se provádí jen tehdy, je-li laboratorně prokázán jejich deficit.

Anemie u IBD

Anemie je nejčastější systémovou komplikací IBD (6,2–75 % u CD a 8,8–81 % u UC). Je definována jako -2 SD průměrných normálních hodnot Hb vzhledem k věku a pohlaví. Až 1/3 pacientů s IBD má tzv. závažnou anemii (hemoglobin <100 g/l) a přibližně 30 % nemocných má anemii trvale. Anemie je způsobena deficitem Fe (slizniční krvácení, malabsorpce) – viz tab. 7 – a chronickým zánětem (vliv cytokinů), méně často dalšími faktory – deficit kyseliny listové a vitaminu B12, autoimunní hemolytická anemie, lékové vlivy (AZA, sulfasalazin), chirurgický výkon.

Diagnostika

Postup při diagnostice anemie u IBD je přehledně uveden na schématu 3. Vyšetřujeme KO, sérové Fe, ferritin, transferin a jeho saturaci, nebo sTfR a kalkulovaný index sTfR/log ferritin. Interval screeningu je u nemocných s aktivním onemocněním každé 3 měsíce, u nemocných v remisi/s lehkou aktivitou nemoci každých 6 měsíců.

Diagnostická kritéria ACD a kombinované ACD a deficitu železa (ACD/ID) u nemocných s IBD jsou uvedena v tab. 8–9. V nejasných případech je vhodné konzultovat hematologa.

Léčba anemie chronických chorob

Nejdůležitějším opatřením je léčba základního onemocnění – potlačení zánětlivé aktivity, prevence krevních ztrát střevní sliznicí a dosažení remise. Transfuze krve je indikována pouze v případě život ohrožující anemie.

Ferroterapie

Cílem je normalizace hladiny Hb. Terapii zahajujeme při poklesu Hb pod hranici normy nebo při nálezu sideropenie.

Intravenózní léčba a erytropoetin

I.v. léčba je u pacientů s aktivním IBD metodou volby. Je efektivnější, lépe tolerována a vede k výraznějšímu zlepšení kvality života ve srovnání s p.o. léčbou. Odpověď na i.v. léčbu se udává u 70–80 % léčených pacientů. Indikací je aktivita IBD, Hb <100 g/l, intolerance nebo nedostatečný efekt p.o. suplementace, současná terapie erytropoetinem (EPO), preference pacienta.

Při nedostatečné odpovědi na i.v. suplementaci Fe lze léčbu kombinovat s EPO – příznivá odpověď na kombinovanou léčbu je u 75 až 100 % případů (vzestup Hb o >20 g/l, nebo jeho normalizace během 4 týdnů léčby). Prozánětlivé cytokiny indukují nedostatečnou tvorbu EPO a sníženou odpověď na endogenní EPO.

Přípravky k i.v. terapii deficitu Fe

• Venofer inj. – 1 amp. (5 ml) = 100 mg Fe³⁺

Dávka musí být stanovena na základě celkového deficitu železa, podle následujícího vzorce:

Do 35 kg tělesné hmotnosti: depotní železo = 15 mg/kg tělesné hmotnosti

Nad 35 kg tělesné hmotnosti: cílové depotní železo 500 mg

Max. jednorázová dávka: dospělý 200 mg, děti 3 mg/kg (= 0,15 ml/kg) 1–3x týdně

Aplikace: infuze v ředění 1 ml (20 mg Fe) max. v 20 ml 0,9% roztoku NaCl

Rychlost aplikace: 100 mg minimálně 15 min.

• Ferrlecit inj. – 1 amp. (5 ml) = 62,5 mg Fe³⁺

Dávka musí být stanovena na základě celkového deficitu železa, podle následujícího vzorce:

Max. jednorázová dávka: dospělý 200 mg Fe³⁺, děti 1,5 mg/kg, 3x týdně

• Ferrinject inj. – 1 amp. (10 ml) = 500 mg Fe³⁺

Max. jednotlivá dávka je 1000 mg 1x týdně. Nesmí se překročit kumulativní dávka Fe uvedená v tab. 10. Podávání přípravku Ferrinject u dětí nebylo hodnoceno, proto se u dětí do 14 let nedoporučuje.

Perorální suplementace Fe

Perorální terapie Fe je indikována pouze u pacientů s mírnou aktivitou IBD nebo v remisi onemocnění, s mírným stupněm anemie. Perorální suplementace nekompenzuje dostatečně pokračující krevní ztráty a má řadu negativních GIT účinků (pálení žáhy, nauzea, tlak v žaludku, zvracení, nechutenství, průjem, zácpa, tmavý povlak na zubech). Non-compliance se udává až u 1/3 pacientů. Cca 90 % p.o. přijatého Fe se nevstřebává. Nevstřebané Fe zvyšuje oxidativní stres a může agravovat symptomy IBD. Perorální Fe se nesmí podávat při současném parenterálním podávání Fe.

Resorpci Fe snižují antacida obsahující Mg, Ca, Al, Na-hydrokarbonát, dále přípravky s obsahem Ca, cimetidin, deferoxamin, oxaláty, fosfáty. Pokud je nevyhnutelné současné podávání, je třeba zachovat alespoň 4 hodiny odstup mezi podáním Fe a dalšího léku. Resorpci železa snižují také některé potraviny (např. celozrnný chléb a obilniny obsahující fytáty, vejce) a nápoje (mléko, káva, alkalické minerálky, černý nebo zelený čaj). Dimerkaprol zvyšuje toxicitu Fe. Fe snižuje absorpci cefdiniru, tetracyklinů, fluorochinolonů, etidronátu a penicilaminu, levodopy, methyldopy a kaptoprilu.

Léčba je efektivnější, pokud se přípravky s obsahem Fe podávají 1/2 hodiny před jídlem nebo 2 hodiny po jídle. Vzhledem k možnému dráždění GIT se však přípravky Fe mohou podávat i při jídle nebo po jídle, a to i za cenu určitého snížení resorpce a prodloužení doby terapie.

Manifestní deficit Fe léčíme 3–5 měsíců až do dosažení normálních hodnot Hb. Poté v léčbě ještě několik týdnů pokračujeme k doplnění zásob Fe. Latentní deficit Fe léčíme 2–3 měsíce.

Perorální přípravky s obsahem Fe:

• Aktiferrin, perorální kapky – 1 ml (= 18 kapek) obsahuje 9,48 mg Fe²⁺. Obvyklá dávka pro děti je 5 kapek (tj. 2,63 mg Fe²⁺)/kg tělesné hmotnosti a den, rozdělených do 2–3 jednotlivých dávek.

• Aktiferrin, sirup – 1 kávová lžička (= 5 ml) sirupu obsahuje 34,2 mg Fe²⁺. Obvyklá dávka pro děti je 0,4 ml/kg tělesné hmotnosti a den, rozdělených do 2–3 jednotlivých dávek, nejvýše 3x denně 5 ml.

• Aktiferrin, měkké tobolky – 34,5 mg Fe²⁺ v jedné tobolce. Děti starší 12 let: při manifestní sideropenii 2–3x denně 1 tobolka, při prelatentní a latentní sideropenii nebo dráždění GIT 1x denně 1 tobolka. Děti od 6 do 12 let: 1 tobolka denně.

• Maltofer, sirup – 10 mg Fe³⁺ v 1 ml. Dávku rozdělit do 2–3 dávek. Dávkování je uvedeno v tab. 11.

• Sorbifer Durules tbl. – 100 mg Fe²⁺ a acidum ascorbicum 60 mg v jedné potahované tabletě. Děti nad 12 let věku: 1–2x 1 tbl. denně (max. 3–4 tbl. denně ve dvou dávkách). Sorbifer snižuje resorpci a dostupnost chinolonových ATB.

• Tardyferon tbl. – tablety s řízeným uvolňováním – 80 mg Fe v 1 tbl. U lehkých forem sideropenické anemie a u latentního nedostatku Fe: 1 tbl. denně – ráno. U těžké sideropenické anemie 2x 1 tbl. denně – ráno a večer. U dětí starších 10 let: 1 tbl. denně – ráno. Tablety se zapíjejí vodou nerozkousané, 1/2–1 hodinu před jídlem nebo 2 hodiny po jídle.