11 – Indukce remise UC – aminosalicyláty

1. P.o. podávání 5-ASA (mesalazin) je doporučováno jako lék první volby u mírné (v monoterapii) a středně těžké (v kombinaci s KS) UC u dětí.

2. Lokální monoterapie 5-ASA může být účinná u mírné až středně těžké proktitidy u dětí. Proktitida je však u dětí vzácná.

3. Kombinace p.o. a lokální léčby 5-ASA je účinnější než pouze p.o. léčba. U všech dětí, které tolerují 5-ASA klyzmata, má být proto použita kombinovaná léčba. Kombinovaná léčba je doporučována u těžších kolitid.

4. Rektální 5-ASA jsou účinnější než rektální KS a má jim proto být dávána přednost.

Perorální aminosalicyláty

P.o. 5-ASA (mesalazin) jsou léky s dobrou účinností u pacientů s mírnou UC a jsou léčbou první volby. Novější generace léků obsahuje pouze 5-ASA. Nejsou důkazy o tom, že kontrolované uvolňování účinné látky nebo uvolňování v závislosti na pH prostředí přináší výraznější výhody před ostatními preparáty.

5-ASA mohou být od počátku léčby podávány v plné dávce tj. 60–80 mg/kg/den, maximum 4,8 g/den rozděleno do dvou dávek. Použity byly i dávky 100 mg/kg/den. Mesalazin ve formě granulí může být vysypán a přidán do jídla dětem, které nejsou schopny polknout větší kapsle. Zkušenosti s podáváním 5-ASA nebo nového MMX mesalazinu v jedné denní dávce u dětí chybí. Studie na dospělých pacientech ukazují, že tento způsob léčby je účinný.

Sulfasalazin (sulfapyridin je nosič účinné látky 5-ASA) se podává v dávce 40–60 mg/kg/den rozděleno do dvou dávek s maximální dávkou 4 g/den. Sulfasalazin může být s výhodou použit u pacientů s kloubní symptomatologií. Sulfasalazin má však více vedlejších účinků a není účinnější než 5-ASA. Doporučuje se začínat s nižší dávkou 25 mg/kg/den a postupně během dvou týdnů dávku navyšovat. Tak lze předejít některým vedlejším účinkům. Sulfasalazin je levnější a dostupný také ve formě sirupu.

Dostatečná odpověď na léčbu je definována jako pokles PUCAI nejméně o 20 bodů, kompletní klinická remise je definována jako PUCAI <10 bodů. Neprojeví-li se pozitivní účinek perorálního podávání 5-ASA do 2 týdnů, je indikována doplňující lokální léčba 5-ASA nebo perorální kortikoidy. Při nedostatečné odpovědi (pokles PUCAI o méně než 20 bodů) nebo vzestupu PUCAI o více než 20 bodů se do léčby přidávají KS.

Klyzmata 5-ASA

5-ASA klyzmata se podávají v dávce 25 mg/kg až do dávky 1 g a jsou účinnější než klyzmata s KS. Klyzmata mají být použita a mohou být sama o sobě dostatečnou léčbou u proktitidy. Avšak vzhledem k tomu, že izolovaná proktitida je nalézána jen u méně než 5 % dětí s UC, samotná lokální terapie je použitelná jen u velmi malého počtu pediatrických pacientů. Klyzmata se podávají na levém boku s výhodou po defekaci a na noc. Čípky jsou účinné u proktitidy, rektální pěny dosáhnou 15–20 cm a klyzmata dosáhnou až k lienální flexuře.

V závažnějších případech je kombinována lokální terapie s celkovou. U dětí nejsou data pro stanovení maximální kombinované dávky perorálních a rektálních 5-ASA. U dospělých pacientů maximální perorální a rektální kombinovaná dávka by neměla překračovat 150 % standardní p.o. dávky nebo 6,4 g/den.

Přání dítěte odmítnout rektální léčbu musí být akceptováno. Jedna denní dávka rektální 5-ASA může naopak pozitivně zlepšit compliance bez ovlivnění klinických výsledků.

Nežádoucí účinky

Vedlejší nežádoucí účinky 5-ASA jsou intersticiální nefritida, pankreatitida, pneumonitida, perikarditida, hepatitida, anemie, trombocytopenie, bolest hlavy, nevolnost, exantém a průjem. Udává se, že vodnaté průjmy se objevují až u 15 % pacientů léčených 5-ASA a jsou závislé na použité dávce. Obecně je doporučováno během terapie 5-ASA sledovat krevní obraz, kreatinin, amylázu, ALT, AST, GMT a moč v intervalech 3–6 měsíců.

Nežádoucí účinky sulfasalazinu (asi ve 20 %) jsou spojeny se sulfapyridinem a jsou to především bolesti hlavy a erytémy, může se vyskytnout i pankreatitida, leukopenie, hepatitida, nevolnost, bolest v epigastriu a průjem. Sulfapyridin může snižovat resorpci folátů, proto se doporučuje kontrola hladin kys. listové 2x ročně, v případě zjištěného deficitu suplementace.

Akutní intolerance 5-ASA připomíná nové vzplanutí kolitidy. Vymizení symptomů po přerušení podávání 5-ASA a jejich objevení se po novém podání stanovuje diagnózu a vylučuje další použití 5-ASA u pacienta.

Kontraindikací podání aminosalicylátů je přecitlivělost na sulfasalazin, mesalazin, salicyláty, furosemid, onemocnění jater či ledvin, podání dětem mladším 2 let.