Endokrinologie – představení nové učebnice

NOVINKY V DIAGNOSTICE A TERAPII PORUCH ŠTÍTNÉ ŽLÁZY U DĚTÍ

Al Taji E., Hníková O.

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV, Praha, Česká republika

Cílem sdělení je podat základní přehled aktuálních poznatků o patogenezi, klinickém obrazu, diagnostice a léčbě nejčastějších neonkologických tyreopatií, se kterými se v pediatrické praxi setkáváme. Kongenitální hypotyreóza je nejčastější vrozené endokrinní onemocnění. V péči o děti s kongenitální hypotyreózou jsou k dispozici nová doporučení Evropské společnosti pro dětskou endokrinologii. Závažným akutním stavem je neonatální tyreotoxikóza v důsledku transplacentárního přenosu mateřských protilátek IgG stimulujících TSH receptor. Rizikové jsou plody a novorozenci matek s floridní Gravesovou-Basedowovou chorobou, ale i matek, které pro tuto diagnózu v minulosti podstoupily tyreoidektomii nebo léčbu radiojódem. Nejčastější získanou tyreopatií u dětí a dospívajících jsou autoimunitní onemocnění štítné žlázy – chronická lymfocytární tyreoiditida a Gravesova-Basedowova choroba. Jednoznačnou indikací k zahájení léčby u chronické lymfocytární tyreoiditidy je manifestní hypotyreóza. Léčbu se doporučuje zahájit také v případě ultrazvukového nálezu strumy. Léčba u pouhé elevace autoprotilátek není doporučována. V případě subklinické hypotyreózy u chronické lymfocytární tyroiditidy bez strumy je u dětí starších 3 let u mírné elevace TSH (tj. TSH 5–10 mIU/l) v současné době preferován přístup „watch and wait“. U významnější elevace TSH je doporučeno zahájení léčby. V léčbě tyreotoxikózy je metodou první volby medikamentózní léčba methimazolem. Jako lék první volby nemá být u dětí a dospívajících používán propylthiouracil z důvodu zvýšeného rizika těžkého jaterního postižení. Obvykle doporučované období konzervativní léčby tyreostatiky před indikací chirurgického řešení jsou 2 roky. Častým důvodem vyšetření dítěte v endokrinologické ambulanci je náhodný nález zvýšené hodnoty TSH – mírná forma subklinické hypotyreózy (TSH 5–10 mIU/l, s normálním fT4). V tomto případě je nutné odlišení autoimunitní a neautoimunitní etiologie. Neautoimunitní „idiopatická“ subklinická hypotyreóza je etiologicky heterogenní skupina. Jednou z nejčastějších situací je nález mírného zvýšení TSH u obézních dětí, elevaci TSH je v těchto případech třeba chápat jako důsledek, nikoli příčinu obezity. Redukce tělesné hmotnosti po změně životního stylu pak vede k poklesu a normalizaci TSH.

NOVINKY V DĚTSKÉ OSTEOLOGII

Šumník Z., Souček O.

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

V roce 2014 vydala Mezinárodní společnost pro klinickou denzitometrii nová doporučení pro diagnostiku osteoporózy. Tyto teze lépe a přesněji formulují vyšetřovací postupy pro děti s recidivujícími frakturami. V letošním roce vyšlo doporučení pro profylaxi a terapii rachitidy, které zpřesňuje diagnostické a terapeutické postupy u klinicky významné poruchy mineralizace v dětském věku.

Fraktury patří mezi nejčastější onemocnění dětského věku. Epidemiologické studie ukazují, že přibližně 1/3 dětí utrpí alespoň jednu zlomeninu do věku 19 let. Do věku 11 let incidence fraktur u obou pohlaví mírně narůstá, poměr mezi chlapci a dívkami je přibližně 1:1. U starších dětí a dospívajících dochází k výraznému nárůstu rizika vzniku fraktur s vrcholem ve 12–13 letech u dívek a 14–15 letech u chlapců a následným poklesem v postpubertálním období. Poměr mezi pohlavími v tomto období činí 2–2,5 s vyšším rizikem u chlapců. Incidenční křivky tak velmi dobře korelují s pubertálních catch-up růstem. Příčiny těchto trendů je třeba hledat jednak v nedostatečné mineralizaci skeletu v období maximální růstové rychlosti a dále též v rizikovém chování pubertálních dětí, jež predisponuje ke vzniku fraktur. V diagnostice využíváme metody biochemické a zobrazovací, mezi nimi dominuje DXA a periferní kvantitativní CT denzitometrie. V profylaxi dětské osteoporózy využíváme suplementaci kalciem a vitaminem D a doporučujeme dostatek fyzické aktivity, u těžších případů (osteogenesis imperfecta, sekundární osteoporóza, juvenilní idiopatická osteoporóza) zasahujeme léčbou bisfosfonáty. Ostatní terapeutické možnosti (parathormon, denosumab) jsou předmětem probíhajících klinických studií.

Závěr: Cílem prezentace je představit nové poznatky v přístupu k dětem s recidivujícími frakturami, ukázat hlavní dostupné preventivní nástroje a vymezit roli specifické terapie vedoucí ke zvýšení kostní pevnosti.

POZDNÍ NÁSLEDKY ONKOLOGICKÉ LÉČBY – HORMONÁLNÍ DEFICITY

Koloušková S.¹, Kruseová J.², Ganevová M.²

¹ Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

² Klinika dětské hematologie a onkologie 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

S rozvojem nových poznatků se výrazně mění i prognóza onkologicky nemocných. V 70. letech se úspěšnost léčby u dětí pohybovala kolem 25 %, v 90. letech dosáhla v průměru 70 % a nyní se pohybuje kolem 80 %. Proto je nutno počítat s pozdními následky protinádorové léčby. Patří k nim i hormonální deficity, které vznikají až desítky let po úspěšně ukončené onkologické léčbě. U dětí se vyskytují až ve 40 %. Klíčovou roli při vzniku pozdních následků hraje hlavně radioterapie, a to velikost radiační dávky, místo ozáření a věk. Při radioterapii v oblasti hypotalamo-hypofyzární, zadní jámy lební či nasofaryngu můžeme očekávat vznik panhypopituitarismu. Při dávce 30 Gy a více se do 2 let jako první manifestuje deficit růstového hormonu. Ostatní hormonální deficity se objevují později, v závislosti na místu radioterapie a celkové dávce. K poškození hormonální produkce dochází i po celotělovém ozáření, které je používáno u některých pacientů před transplantací kostní dřeně. S  hypogonadotropním hypogonadismem se setkáváme po radioterapii v oblasti CNS, naopak hypergonadotropní hypogonadismus je radioterapie v oblasti dolní poloviny břicha a gonád či po chemoterapii používající alkylační látky. Pokud radioterapie postihne štítnou žlázu, rozvíjí se nejčastěji autoimunitní tyreoiditis, vzácně můžeme pozorovat tyreotoxikózu. Největší riziko představuje papilární karcinom, proto pravidelné sonografické vyšetření patří k základům, a to i u pacientů, kde bylo provedeno celotělové ozáření.

Závěr: Pravidelné, celoživotní endokrinologické sledování rizikových pacientů po úspěšně ukončené onkologické léčbě, včasná diagnostika a léčba endokrinní poruchy umožňuje vést normální život a zabrání tak problémům, které jsou s hormonálními deficity spojené.

NOVINKY O GENETICKÉ PŘEDURČENOSTI OBEZITY

Lebl J. se spolupracovníky

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, Česká republika

Výzkum genetické podmíněnosti a molekulární patofyziologie obezity, který začal objevem leptinu v roce 1994 a probíhá déle než dvě desetiletí, přinesl klíčové poznatky o mechanismech jídelního chování, individuálních procesech trávení a rezorpce živin i o regulaci bazální termogeneze.

Mezi klíčové faktory podmiňující vznik obezity patří

(1) hypotalamická regulace jídelního chování, jeho aferentní i eferentní signalizace a možné poruchy přenosu informace;

(2) střevní mikrobiom. Ten není náhodnou směsicí bakterií a virů. Vnímáme jej jako samostatný orgán integrovaný do lidského těla, který je složen ze stovek druhů mikroorganismů, je v trvalé interakci s ostatními tělesnými orgány a reguluje jejich metabolické funkce. Obézní mají jiné složení střevního mikrobiomu než štíhlí. Podle jedné z hypotéz někteří velmi výkonní mikrobi zdokonalí zpracování a trávení potravy a umožní získat více energie, což podpoří rozvoj obezity. Pro obézní je typické vyšší zastoupení bakterií, které produkují vodík, a současně bakterií, které tento vodík využívají k produkci metanu. To pomáhá natrávit rostlinné polysacharidy (vlákninu) a vstřebat jinak nestravitelné složky potravy;

(3) trávicí enzymy. Běžné multialelické varianty počtu kopií genu AMY1 (kóduje slinnou amylázu), které vedou k rozdílné expresi genu a k odlišné hladině sérové amylázy, korelují s BMI. Nositelé dvou extrémních variant genu mají osminásobně rozdílné riziko obezity;

(4) regulace bazální termogeneze, což ovlivňuje výdej energie ve formě tepla. Termogeneze probíhá nepřetržitě v hnědé tukové tkáni v adipocytech bohatých na mitochondrie, a nárazově v bílé tukové tkáni. Termogenezi řídí nitrobuněčné mechanismy za přispění sympatického nervového systému (např. agonistů beta-adrenergních receptorů) v reakci na tělesný pohyb, stravu nebo chladné prostředí.

Index tělesné hmotnosti (BMI) má významnou dědičnou složku, která jej určuje ze 40–80 %. Ke svému BMI jsme tedy z větší poloviny geneticky determinováni. Máme možnost jej sami ovlivnit, nebo jsou takové pokusy předem odsouzeny k nezdaru?