Revmatologie

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA OTOKU KOLENE V DĚTSKÉM VĚKU

Doležalová P.

Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského a dorostového lékařství 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika

Koleno patří u dětí mezi nejčastější zdroj kloubních potíží. Včasné odlišení jednotlivých základních příčin těchto potíží má velký význam zejména v první linii kontaktu s pacientem. Prognóza onemocnění většinou významně souvisí s časným určením správné diagnózy a zahájením adekvátní léčby. Základními etiologickými skupinami stavů, které se mohou projevovat otokem a/nebo bolestí kolene, jsou mechanické, zánětlivé a tzv. idiopatické. Zvláštní skupinu tvoří onkologická onemocnění, u nich je etiologie kloubních potíží často komplexní. Pro mechanické artropatie je typická souvislost potíží s fyzickou námahou, obvykle dochází k úlevě při odpočinku, postiženi jsou častěji starší školáci a adolescenti. Typickou skupinou, reprezentující tyto stavy, jsou kromě poúrazových stavů tzv. osteochondrózy – v případě kolene je to zejména patelofemorální syndrom a osteonekróza tuberozity tibie, označovaná jako morbus Osgood-Schlatter. Dalším typickým představitelem jsou potíže spojené s relativním přetížením kloubních struktur při hypermobilním syndromu. Pro zánětlivá (neinfekční) onemocnění je typická bolest s maximem po období klidu, často spojená se ztuhlostí kloubu a úlevou po rozcvičení. Hlavními představiteli jsou zde artritidy v rámci širokého spektra stavů spojených s akutní i chronickou synovitidou. Pro idiopatické stavy je typická vysoká míra bolesti při minimálním objektivním nálezu na kloubu s výjimkou vegetativních projevů (chladná kůže, pocení, lividní zbarvení) a výrazné kožní přecitlivělosti (alodynie). Typická je vysoká míra dysfunkce postižené končetiny a kombinace s psychosociální problematikou.

INFEKCE A OČKOVÁNÍ U DĚTÍ S REVMATICKÝMI ONEMOCNĚNÍMI

Schüller M., Fráňová J., Macků M.

Pediatrická klinika, pracoviště dětské revmatologie, LF MU a FN Brno, Česká republika

Děti s autoimunitními revmatickými onemocněními (RO) mohou být náchylnější k infekčním nemocem. Přestože u části dětí může být toto riziko spojeno přímo s daným RO (např. systémovým lupus erythematodes), většinou se jedná o účinek imunosupresivní léčby (ISL).

V běžné praxi doporučujeme u pacientů léčených ISL v průběhu těžších, zejména horečnatých akutních infekcí přechodné vysazení především biologické anticytokinové léčby (BL) a metotrexátu (MTX), zatímco kortikoidy ponecháváme. Užití antibiotik se přitom významně neodchyluje od obecných pravidel, jen je třeba brát zřetel na možné ovlivnění příznaků nemoci ISL. V případě neštovic doporučujeme kromě vysazení ISL i nasazení acykloviru p.o. či i.v. Opětovné nasazení BL následuje po zvládnutí infekce, v případě MTX navíc pomýšlíme na možné interakce s antibiotiky.

Prevence některých infekčních nemocí můžeme dosáhnout očkováním. Na základě studií zabývajících se účinností a bezpečností jednotlivých vakcín bylo v roce 2011 publikováno doporučení EULAR (Evropské ligy proti revmatismu) týkající se očkování dětí s RO, které bylo revidováno v roce 2015.

Z pohledu bezprostředních nežádoucích účinků vakcinace nebyl prokázán rozdíl mezi dětmi s RO a kontrolami. Nebyl prokázán ani vliv očkování na aktivitu RO, a to v případě neživých i živých atenuovaných vakcín. Nebyla popsána infekce živým oslabeným vakcinačním patogenem po očkování proti viru varicella-zoster (VZV) nebo spalničkám, příušnicím a zarděnkám (MMR) u dětí s RO léčených BL nebo vysokými dávkami jiné ISL (zatím však v malém počtu).

Z hlediska účinnosti nebyl u MTX stejně jako u nižších dávek kortikoidů podávaných u RO prokázán negativní efekt na imunogenicitu vakcín ani dlouhodobé přetrvávání protilátek. Vyšší dávky kortikoidů, kombinace s další ISL nebo samotná BL mohou protilátkovou odpověď snižovat, stále však s dobrým protektivním vlivem. BL může způsobit následný rychlejší pokles titru protilátek.

Všeobecně je očkování u dětí s RO účinné a bezpečné, i když se živé vakcíny u dětí s BL a vyššími dávkami ISL včetně MTX 15 mg/m²/týden a více nadále nedoporučují. V případě neživých vakcín se doporučuje očkovat dle národních zvyklostí, nejlépe po stabilizaci RO. Zejména u dětí na BL je výhodná monitorace titru postvakcinačních protilátek a případné podání posilovací dávky očkování.

NEŽÁDOUCÍ ÚČINKY METOTREXÁTU V DĚTSKÉ REVMATOLOGII

Fráňová J.¹, Doležalová P.², Uher M.³, Fingerhutová Š.²,Linková L.², Saifrídová M.², Macků M.¹, Schüller M.¹,Kobrová K.², Srp R.², Němcová D.², Hoza J.²

¹ Pediatrická klinika, pracoviště dětské revmatologie, LF MU a FN Brno, Česká republika

² Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a  1. LF UK, Praha, Česká republika

³ Institut biostatistiky a analýz, Lékařská fakulta a Přírodovědecká fakulta Masarykovy univerzity, Brno, Česká republika

Úvod: Metotrexát (MTX) patří mezi chorobu modifikující léky (DMARDs) a v léčbě juvenilní idiopatické artritidy (JIA) je s úspěchem používán již více než 25 let. Mechanismus jeho působení je dán kombinací imunosupresivního a protizánětlivého účinku. V léčbě JIA je podáván 1x týdně v dávce 10–15 mg/m² formou tablet nebo podkožních injekcí. Pro vyšší efektivitu a rychlejší nástup účinku je preferována parenterální forma aplikace. Závažné nežádoucí účinky, způsobené účinkem MTX na rychle se množící buňky, jsou vzácné a po vysazení léku většinou mizí. Patří mezi ně častější infekce, elevace jaterních enzymů či útlum kostní dřeně. Gastrointestinální potíže, zejména nauzea, zvracení a bolesti břicha, se naopak vyskytují u vysokého procenta pacientů. Nejčastěji vznikají několik hodin po aplikaci MTX, někdy se však objevují již před aplikací MTX (anticipační) či při pomyšlení na něj (asociované potíže) a mohou být příčinou předčasného vysazení jinak účinné léčby. MTX může mít i teratogenní účinek, proto je u dospívajících pacientů doporučována spolehlivá antikoncepce.

Cíl: Zhodnocení toxicity MTX u pacientů s JIA, nově léčených metotrexátem.

Materiál a metody: U 55 pacientů s JIA byly po dobu 1 roku hodnoceny nežádoucí účinky převážně parenterálně podávaného metotrexátu. Hodnocení bylo prováděno pomocí laboratorních testů (krevní obraz, ledvinné a jaterní funkce) a dotazníku MISS (Methotexate Intolerance Severity Score), který kromě gastrointestinálních potíží monitoruje i případné poruchy chování, související s podáváním MTX (pláč, odmítání MTX atd.). Jako intolerance byla hodnocena hodnota MISS 6 a více z maximálního možného počtu 36 bodů.

Výsledky: V průběhu sledovaného období vedly nežádoucí účinky u 5/55 (9 %) dětí k ukončení léčby MTX, a to 2x pro opakovanou elevaci jaterních enzymů, 1x pro neutropenii a 2x pro intoleranci MTX. Celkově se intolerance MTX alespoň jednou vyskytla u 25/55 dětí (45,5 %), u většiny z nich však bylo možno v léčbě pokračovat po změně aplikační formy, snížení dávky MTX, nasazení antiemetik a u pacientů s převážně behaviorálními potížemi i při vhodném psychologickém vedení.

Závěr: Metotrexát je v léčbě JIA lékem velmi účinným. Ve snaze zabránit jeho předčasnému vysazení je nutno pečlivě monitorovat jeho toxicitu či intoleranci. V našem souboru pacientů jsme zaznamenali dobrou účinnost a nízké procento závažných nežádoucích účinků léčby.

NOVÁ EVROPSKÁ DOPORUČENÍ PRO DIAGNOSTIKU A LÉČBU KAWASAKIHO NEMOCI A HENOCHOVY-SCHÖNLEINOVY PURPURY

Minxová L.¹, Doležalová P.²

¹ Dětská klinika FN, Hradec Králové, Česká republika

² Centrum dětské revmatologie, Klinika dětského a dorostového lékařství VFN a 1. LF UK, Praha, Česká republika

Henochova-Schönleinova purpura (HSP) a Kawasakiho choroba (KD) jsou celosvětově dvě nejčastější systémové vaskulitidy v dětském věku.

Evropská mezinárodní skupina expertů v dětské revmatologii zpracovává v rámci projektu SHARE od r. 2012 na základě vyhodnocení recentních, důkazy podložených vědeckých poznatků nová doporučení pro diagnostiku a léčbu hlavních revmatických onemocnění u dětí. Hlavním cílem projektu je sjednocení postupů, standardizace a optimalizace péče o revmatologické pacienty v dětství a adolescenci ve všech stávajících i kandidátských státech EU.

V diagnostice KD zůstává problematickou inkompletní forma choroby, která by měla být zvažována u všech dětí s nejasnými febriliemi trvajícími déle než 4 dny provázenými exantémem a zvýšenými laboratorními markery zánětu, zejména u kojenců a malých dětí, dále vždy při průkazu aneuryzmat koronárních arterií (CAA). UZ srdce by měl být proveden vždy při podezření na diagnózu KD, dále minimálně 2 týdny po IVIG a 6–8 týdnů po začátku choroby.

Základní léčbou KD zůstávají IVIG v jedné dávce 2 g/kg, současně je indikována protizánětlivá dávka aspirinu 30–50 mg/kg/den v akutní fázi s přechodem na antiagregační dávku 3–5 mg/kg po ústupu horečky. Kortikoidy jsou kromě IVIG rezistentních pacientů nově doporučovány v kombinaci s IVIG již v úvodu léčby u vysoce rizikových pacientů (kojenci, příznaky šoku nebo HLH, prokázaná CAA...) vzhledem k objektivizované lepší prognóze. U nejtěžších pacientů s KD je k úvaze indikace anti TNF-alfa terapie.

V diagnostice HSP je doporučeno provést kožní biopsii v případě atypického raše, je nutné bedlivé pátrání po renálním postižení (zejména vyšetření glomerulání filtrace a proteinurie), po gastrointestinálním (GIT) postižení (zejména vylučování intususcepce).

V léčbě HSP je doporučena analgezie (včetně ibuprofenu při normálních renálních funkcích) v případě artritidy a bolestí břicha. Při těžkém postižení GIT s enteroragií jsou indikovány kortikoidy v dávce 1–2 mg/kg/den. Profylaktické podávání kortikoidů jako prevence rozvoje postižení ledvin se nadále nedoporučuje. U pacientů s HSP nefritidou (HSPN) s perzistující proteinurií by měly být podány ACE inhibitory k prevenci sekundárního glomerulárního poškození. Léčba HSPN se řídí výsledkem renální biopsie, vzhledem k absenci evidence pro její léčbu jsou naléhavě potřebné kontrolované studie.