18. DNY DĚTSKÉ ENDOKRINOLOGIE
PARDUBICE, 27. – 28. 1. 2017
ŠTÍTNÁ ŽLÁZA

PŘÍPAD NEKLIDNÉ KLÁRY

E. Al Taji¹, F. Kaššák², V. Hána³

¹Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV, Praha

²BioCEV 1. LF UK, Vestec

³3. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha

S Klárkou jsme se poprvé setkali, když jí byl jeden rok a rodiče ji s obavami přivedli pro nejasnou ataku křiku při rozvíjejícím se infektu. Neurologické vyšetření a EEG bylo v normě, stav nebyl hodnocen jako febrilní křeče. Maminka si stěžovala, že holčička bývá často neklidná a hůře spí a dodala, že to asi zdědila po ní. Sama měla v dětství zjištěnou poruchu pozornosti, celoživotně se mimo jiné velmi špatně soustředila, dlouhodobě byla v péči psychiatra. V dospívání u ní byla při vyšetření pro tachykardii diagnostikovaná struma, dostávala v té době tyreostatika.

V rámci laboratorního vyšetření byly u Klárky tedy stanoveny i parametry funkce štítné žlázy se zajímavým výsledkem: vysoké fT4 41 pmol/l (norma 12–22 pmol/l) a fT3 14,1 pmol/l (norma 3–9,1 pmol/l) s mírně zvýšeným TSH 4,9 mIU/l (norma 0,27–4,2 mIU/l), protilátky aTPO, ahTG, aTSHR negativní. Ultrazvukové vyšetření zobrazilo mírnou strumu. U maminky v té době bylo fT4 jen mírně zvýšené (fT4 29 pmol/l) a TSH v normě (TSH 2,2 mIU/l). Laboratorní, ultrazvukový a klinický nález je u maminky i Klárky typický pro rezistenci na tyreoidální hormony. Diagnózu potvrdilo také molekulárně genetické vyšetření nálezem heterozygotní missense mutace Tyr368Arg v THRB genu. Geneticky podmíněný defekt β jaderného receptoru pro hormony štítné žlázy (obvykle s autozomálně dominantní dědičností) je příčinou generalizované rezistence periferních tkání na tyreoidální hormony. Důsledkem je významné zvýšení tyreoidálních hormonů, hladina TSH při tom ale není snížená – je mírně zvýšená nebo normální (laboratorně tak odlišíme rezistenci na tyreoidální hormony od hyperfunkce štítné žlázy). Diagnóza je obvykle stanovena při vyšetření pro strumu nebo tachykardii, typickým projevem je také hyperaktivita.

Řada jedinců je asymptomatických a léčba u nich není nutná. V ostatních případech je postup individuální podle převažujících klinických projevů, v případě známek hypertyreózy se preferuje symptomatická léčba (např. β blokátory). Podávání tyreostatik nebo dokonce indikace tyreoidektomie je u této diagnózy postupem non lege artis.

POZITIVNÍ RODINNÁ ANAMNÉZA

P. Kristenová¹, M. Dvořáková², K. Hirschfeldová³

¹Ambulance dětské endokrinologie, Nemocnice Písek a.s.

²Oddělení klinické endokrinologie, Endokrinologický ústav, Praha

³Ústav biologie a lékařské genetiky 1. LF UK, Praha

7,5letá dívka odeslána do naší ambulance pro zvýšenou únavu, poruchy soustředění, nechutenství se záchvaty zvýšené chuti k jídlu, elevaci TT4 a pozitivní rodinnou anamnézou – thyreopatie u matky léčenou substituční terapií. Ve vstupní laboratoři zachycené známky hypertyreózy při nesuprimovaném TSH a negativitě autoprotilátek, klinicky zaznamenána mírná tachykardie. Pacientka pozvána na ultrazvukové vyšetření, kde prokázány mikrocysty štítné žlázy a kontrolní krevní odběry, kde opět elevace fT3 a fT4, bez suprese TSH. Maminka vylučovala požití tablet Letroxu dcerou, doplnili jsme podrobně anamnézu endokrinologického onemocnění matky. Zjištěno, že matka léčena od r. 1999 pro hypertyreózu, 2005 po terapii radiojódem, od r. 2006 opět známky hypertyreózy a elevace TSH, MRI CNS 2009 s negativním nálezem.

Na základě laboratorních hodnot, klinických příznaků u pacientky a průběhu onemocnění u matky vyjádřeno podezření, že by se mohlo jednat o rezistenci na tyreoidální hormony. Tuto diagnózu jsme potvrdili u pacientky i její matky molekulárně genetickým vyšetřením, které prokázalo kauzální mutaci označenou sekvenční varianta c.727C>T exonu 7, která vede k záměně aminokyseliny p. Arg243Trp. Tato mutace je v databázi HGMD uvedena jako mutace asociovaná s autozomálně dominantní formou RTH. Postupně potvrzena diagnóza i u dalších členů rodiny naší pacientky.

Rezistence na thyroidální hormony je vzácné onemocnění, u kterého se u jednoho nemocného mohou kombinovat příznaky hyper- a hypotyreózy. To je případ i naší pacientky. Další klinické podrobnosti budou sděleny při prezentaci kazuistiky.

POZDĚ BYCHA HONIT…

M. Dvořáková

Endokrinologický ústav, Praha

Tereza pochází z rodiny bez výskytu závažnějších onemocnění. Prodělala běžné dětské nemoci a ve 14 letech anafylaktický šok na neznámou noxu. Trpí skoliózou a myopií. Matka si u Terezy před 15. rokem všimla zduření na pravé části krku, které Tereze nevadilo. Vyžádala si endokrinologické vyšetření. V X/2012 na endokrinologii sonograficky nalezen v pravém laloku eufunkční štítné žlázy uzel velikosti 1,7 ml s doporučením k punkci a zjištění jeho biologické podstaty. I přes poučení a počáteční souhlas rodičů s punkcí se k ní nedostavila. Na endokrinologickou kontrolu přichází až po opakovaných výzvách za rok v X/2013. Přestože uzel progredoval na 3 ml, punkci odmítli a žádali vyšetření na jiném pracovišti. Lékařka vzhledem k ohrožení zdraví a života Terezy a jednání rodičů v rozporu se zájmem dítěte informovala orgán sociálně-právní při městském úřadě a podala žádost o ustavení kolizního opatrovníka u okresního soudu.

Na naše pracoviště se dostává Tereza v III/2014. V 17 letech měří 164 cm, váží 50 kg. Týž den vyšetření souhlasila i matka s punkcí uzlu vpravo, nyní již na našem pracovišti, volumu 3,5 ml. Soudní řízení bylo proto pozastaveno. Cytologicky potvrzen papilární karcinom štítné žlázy (Bethesda VI). Tereza se podrobuje v V/2014 totální thyreodektomii s blokovou disekcí regionálních uzlin II–VI dx. Histologicky potvrzen papilární karcinom štítné žlázy – folikulární varianta s invazivním růstem přes pouzdro štítné žlázy do okolí a zasahující do svaloviny, bez angioinvaze. V šesti uzlinách zastižena metastáza téhož karcinomu (T4a N1a M0). V IX/2014 je pozvána k radioterapii, je jí podána tyreoeliminační dávka o aktivitě 3,7 GBq, bez přesunu ložiskové akumulace na postterapeutické scintigrafii při nízké hladině tyreoglobulinu. Je léčena substitučně-supresní dávkou tyroidálních hormonů. Zpočátku v léčbě nebyla důsledná, ale hlavně lituje své vzdorovitosti v 15 letech a promarněných měsíců. Nyní probíhá genetické vyšetření na přítomnost mutace BRAF genu, které může dát informaci o prognóze jejího onemocnění.

DÍVKA S BULKOU NA KRKU

R. Pomahačová, J. Zamboryová, P. Paterová

Dětská klinika FN, Plzeň

11letá Hanka se léčí od 7 let věku pro juvenilní idiopatickou artritidu. V 10 letech věku, v době remise základního onemocnění, si nahmatala tuhou a nebolestivou bulku na krku. Ultrasonografické vyšetření (USG) ukázalo v oblasti istmu v pravém laloku štítné žlázy hypoechogenní, oválnou strukturu s kalcifikacemi průměru 1,5 cm, nález vysoce suspektní z karcinomu (Ca). Celkově nehomogenní struktura žlázy s hypoechogenními ložisky spolu s pozitivitou specifických autoprotilátek proti tyreoidální peroxidáze a proti tyreoglobulinu svědčily pro chronickou lymfocytární tyreoiditidu (CLT). Funkce štítné žlázy byla normální.

Aspirační cytologie uzlové struktury podle Bethesda klasifikace odpovídala stupni VI, tedy malignímu nálezu. Indikovaná totální tyreoidektomie potvrdila diagnózu papilárního karcinomu (PTC) štítné žlázy v terénu CLT s invazivním růstem do okolí žlázy. V oblasti istmu byla nalezena v jedné uzlině metastáza Ca. Hanka podstoupila následně léčbu radiojódem s nálezem pouze drobných zbytků lobus pyramidalis na postterapeutické scintigrafii při nulové hladině tyreoglobulinu. Je substituována levotyroxinem.

V dětském věku stoupá výskyt nejen chronické lymfocytární tyreoiditidy, ale také karcinomu štítné žlázy. CLT je rizikovým faktorem pro vývoj papilárního Ca štítné žlázy. CLT a PTC mají některé společné rizikové faktory, jako je expozice ionizujícímu záření, zvýšený výskyt v oblastech s dostatečným příjmem jódu a častější výskyt u ženského pohlaví. PTC a CLT vykazují také některé společné genetické změny (RET/PTC přeskupení).

Doporučujeme pravidelné USG sledování pacientů s CLT 1x ročně. Případ Hanky potvrzuje současně nutnost aktivního vyhledávání CLT jako nejčastější autoimunitní choroby u dětí s jinou autoimunitní chorobou pro časný záchyt vývoje hypotyreózy a pro riziko vývoje Ca štítné žlázy v terénu CLT.

CO SE MŮŽE SKRÝVAT ZA UZLEM ŠTÍTNÉ ŽLÁZY

V. Plasová^1,2, M. Honková³, B. Obermannová¹, Š. Průhová¹, K. Personová⁴, Z. Šumník¹

¹Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

²Dětské oddělení Nemocnice, Kolín

³Endokrinologická a dětská diabetologická ambulance, Opava

⁴Klinika nukleární medicíny 2. LF UK a FN Motol, Praha

Karolína se narodila z 1. fyziologické gravidity, její poporodní adaptace byla nekomplikovaná. Ve stáří 10 dnů musela podstoupit operační výkon pro ileus při střevní malrotaci. Sestra otce zemřela v 38 letech na metastazující maligní proces štítné žlázy, jinak je Karolínina rodinná anamnéza bezvýznamná. Pro zpomalení růstové rychlosti byla Karolína ve věku 9 let poprvé vyšetřena u dětského endokrinologa. V rámci screeningu poruch růstu byla zjištěna mírná elevace TSH (5,6 mIU/l), následné sonografické vyšetření zobrazilo dva uzly ve štítné žláze. Totální tyreoidektomie (TTE) proběhla nekomplikovaně, překvapivý byl histologický nález, který prokázal ložisko medulárního karcinomu v obou lalocích štítné žlázy.

Genetické vyšetření prokázalo mutaci M918T v 16. exonu RET proto-onkogenu, a tím diagnózu MEN 2B syndromu. Tato mutace patří mezi fenotypicky nejtěžší pro časný výskyt medulárního karcinomu, což byl bohužel i případ Karolíny. V rámci depistáže dalších komplikací jsme provedli biochemický screening feochromocytomu a zobrazení nadledvin, obojí neodhalilo patologii. I tři měsíce po provedené TTE však přetrvává významná elevace kalcitoninu (96,8 ng/l), což vzbuzuje podezření na přítomnost metastáz. Na MRI bylo popsáno cystoidní ložisko v zadním mediastinu, MRI obraz však není zcela typický pro metastázu. Na sonografickém vyšetření krčních lymfatických uzlin byla popsána suspektní uzlina. Při pátrání po metastázách jsme provedli scintigrafii 123I-MIBG, která neprokázala ložisko patologické akumulace radiofarmaka. Ani následně provedenému senzitivnějšímu PET/CT s 18F-DOPA se nepodařilo metastatické ložisko lokalizovat. Na základě tohoto nálezu jsme usoudili, že cystické ložisko patrné na MRI hrudníku nejspíše není metastázou a rozhodli jsme se provést bilaterální blokovou disekci krčních lymfatických uzlin jako místa s vyšší pravděpodobností časných metastáz medulárního karcinomu. Kompletní histologické výsledky tohoto vyšetření dosud nemáme k dispozici, budou prezentovány na Dnech dětské endokrinologie.

Závěr: MEN2B je vzácné, ale velmi závažné onemocnění, které můžeme diagnostikovat i v dětském věku, medulární karcinom štítné žlázy je typicky jeho prvním projevem. Základním léčebným opatřením je zde radikální chirurgický výkon (totální tyreoidektomie s blokovou disekcí krčních lymfatických uzlin), nicméně i přesto je prognóza těchto pacientů nejistá. Pátrání po metastázách je často svízelné a vyžaduje těsnou multioborovou spolupráci.

JAK PETR PŘES NOC OCHRNUL

D. Novotná, Z. Doležel, H. Schneiderová, J. Papež, M. Jouza

Pediatrická klinika FN Brno a LF MU, Brno

Na pohotovost byl rodiči přivezen sedmnáctiletý chlapec, který se z plného zdraví jednoho rána pro velkou bolest ve svalech nemohl vůbec postavit na nohy. Při vstupním vyšetření byl Petr schopen nejistého stoje, ale chůze schopen nebyl. Aktivní hybnost horních končetin byla neporušena, pasivní pohyblivost kloubů dolních končetin byla bez omezení, končetiny nebyly oteklé a palpace svalů byla nebolestivá. Nápadné bylo zvýšené prokrvení pokožky, širší oční štěrbina, zvětšená štítná žláza, tachykardie (100/min) a mírná systolická hypertenze (140/60 mm Hg). Ostatní interní nález byl bez pozoruhodností.

Při podrobnější anamnéze si Petr vzpomněl, že posledních několik dní míval po ránu slabost, někdy až křeč ve svalech přední strany stehen, která vždy přestala po rozcvičení. Předchorobí bylo bez pozoruhodností, nebyl nikdy hospitalizován, ani nebýval často nemocen, užívání návykových látek neguje. Matka a Petrova sestra se léčí se štítnou žlázou, jiné sledované choroby se v rodině nevyskytují.

V laboratorním vyšetření dominovala těžká hypokalémie (2,8 mmol/l) při normální acidobazické rovnováze, hladina magnézia na dolní hranici normy a nebyly prokázány zvýšené ztráty kalia močí. Dalším patologickým nálezem byl klasický laboratorní obraz Gravesovy-Basedowovy tyreotoxikózy. Po parenterální korekci hypokalémie a zahájení tyreostatické medikace v kombinaci s neselektivním betablokátorem se během 3 dnů chlapcovy potíže zcela upravily a v dalším průběhu se již porucha hybnosti ani hypokalémie neopakovaly. U Petra se jednalo o velmi vzácný projev tyreotoxikózy, tzv. tyreotoxickou periodickou paralýzu, kdy pod vlivem vysokých hladin hormonů štítnice dojde k poruše distribuce kalia mezi intra- a extracelulární tekutinou a dochází ke zvýšenému influxu kalia do buněk. Hypokalémie vede ke změně membránového potenciálu svalových buněk s poruchou sodíkového kanálu a následnému rozvoji paralýzy.

GRAVESOVA ORBITOPATIE – STÁLE NEVYŘEŠENÝ PROBLÉM

S. Koloušková

Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

Jana přichází k lékaři v 9 letech pro otoky v obličeji. Byla zahájena léčba Xyzalem, ale bez výrazného efektu. Následně byl zjištěn exoftalmus, mírný úbytek hmotnosti 3 kg, neklid a nervozita, a proto byla odeslána k endokrinologickému vyšetření, které potvrdilo podezření na tyreotoxikózu se středně těžkou orbitopatií. Byla zahájena léčba tyreostatiky (Thyrozol) zároveň s Prednisonem v dávce 1 mg/kg/den. Během léčby výrazně kolísaly hormonální hladiny THS a fT4 od toxických hladin po hypotyreózu, léčba byla v rychlém sledu měněna, tyreostatika byla často vysazována. Pro progredující orbitopatii a kolísající hladiny tyroidálních hormonů byla nakonec odeslána k hospitalizaci. Při přijetí měla Jana cushingoidní habitus, výrazné strie v predikčních oblastech, byla depresivní. Očním lékařem stav hodnocen jako středně těžká orbitopatie. Byla ukončena léčba Prednisonem a zahájeno podávání bolusu kortikoidů, vytitrována dávka tyreostatik a následně provedena tyroidektomie. Došlo ke zklidnění stavu a v současné době je léčena substituční dávkou tyroxinu, orbitopatie mírně regredovala, stav je stabilizován, TRAK po tyreoidektomii je v normě. Gravesova orbitopatie je jedním ze závažných a často léčebně těžko ovlivnitelných onemocnění. Pokud jde o středně těžkou či těžkou orbitopatii, podle EUGOGO (European Group on Graves Orbitopathy) 2016 je doporučeno soustředit péči o nemocné v centrech. Od počátku je nutné co nejrychleji navodit euthyreoidní stav a souběžně zahájit podávání bolusů kortikoidů (Solumedrol), nikoliv podávání perorálních kortikoidů, které jsou v léčbě méně efektivní a zároveň pacienty ohrožují nežádoucími vedlejšími účinky. Dle klinického stavu pak následují další léčebné možnosti od imunosupresivní léčby až po terapii radiojodem.

KAZUISTIKA ONDRY, KTERÝ NEROSTL

M. Romanová

Klinika dětí a dorostu 3. LF UK a FNKV, Praha

Úvod: Hypotyreóza je nejčastější poruchou tyroideálních funkcí u dětí a adolescentů. Může být způsobena jak poruchou funkce štítné žlázy – primární hypotyreóza, tak poruchou na úrovni hypothalamo-hypofyzárních funkcí – sekundární hypotyreóza. Ve většině případů je získaná hypotyreóza způsobena autoimunitním zánětem štítné žlázy. Mezi příznaky hypotyreózy patří únava, poruchy termoregulace, změny tělesné hmotnosti, obstipace, suchá kůže, zhoršení školního prospěchu aj. Pokud by se jednalo o sekundární poruchu, mohly by dominovat bolesti hlavy, zvracení nebo poruchy vizu. Nejzávažnějším důsledkem snížené funkce štítné žlázy je postupně se snižující růstová rychlost, která může vyústit v závažnou poruchu růstu. Růstová retardace může být prvním a po dlouhou dobu i jediným signálem porušené funkce štítné žlázy.

Kazuistika: V kazuistice bych ráda prezentovala případ 15letého chlapce, který byl na naši kliniku odeslán k vyšetření pro bolesti břicha a hepatopatii nejasné etiologie. Již při příjmu dominovala nápadně malá postava – 149 cm (hluboko pod 3. percentilem). Po sestavení růstové křivky byla na růstovém grafu patrná prakticky zástava růstu od 11 let, kdy pacient vyrostl do svých 15 let pouhých 6 cm (za 4 roky!). Růst byl zcela mimo rodičovskou predikci. Provedená vyšetření prokázala neměřitelnou hladinu TSH a velmi nízkou hladinu hormonu tyroxinu. Autoprotilátky proti štítné žláze byly pozitivní. Zahájili jsme substituci nízkou dávkou levothyroxinu. Po 8měsíční terapii pacient vyrostl 7,7 cm.

Závěr: Touto kazuistikou bych ráda upozornila na důležitost sledování výšky a hmotnosti pacientů a využívání růstových grafů při preventivních prohlídkách u PLDD. U našeho pacienta mohla být porucha růstu diagnostikována již ve 13 letech a dřívější zahájení terapie by mu jistě zaručilo i lepší finální výšku.

PROČ NEROSTL?

M. Schubert, D. Schubertová

Pediatrická ambulance, Bruntál

Osmiletý chlapec byl poslán na naše pracoviště k vyšetření pro malý vzrůst. Při vstupním vyšetření byla konstatována sestupná růstová křivka, růstová rychlost 2 cm/rok. Laboratorní nález odhalil těžkou hypotyreózu se vstupním TSH 644. Kazuistika dokumentuje vliv tyreoidální substituce na růstovou křivku chlapce od stanovení diagnózy do 19 let v závislosti na jeho střídavé compliance a non-compliance.

PŘÍBĚH ŽANETY, KTERÁ TAKÉ NEROSTLA

Z. Zíma

Ordinace dětského lékaře, Litoměřice

Předkládám kazuistiku dívenky s poruchou růstu na podkladě významné hypotyreózy. Onemocnění bylo zachyceno náhodně, což demonstruje neklesající význam jednotných preventivních prohlídek a užívání růstových tabulek při preventivních prohlídkách. Tento případ ukazuje mimo jiné klesající adherenci k preventivní péči za strany pacientů či jejich rodin, a stále menší vliv praktického lékaře na plnění povinností rodičů ve vztahu ke zdravotní péči.

Růstová porucha byla do našeho vyšetření neodhalena a dle mého názoru především absencí preventivních prohlídek v kritickém období.

Po korekci hypotyreózy se růst upravil a došlo k růstovému catch-up. Dívenka byla sledována téměř 7 let. Od zachycení poruchy a odstranění příčiny byl sledován vývoj onemocnění štítné žlázy. Současně jsem nashromáždil růstová data v průběhu sledování, která zachycují zvýšení růstové rychlosti po normalizaci TSH. Po dosažení původního růstového pásma v tabulce již růst pokračoval bez odchylek a nyní v 17 letech dosáhla úspěšně predikované výšky. V tuto chvíli byla štítná žláza prakticky úplně zlikvidována autoimunním procesem, jak dokládají ultrazvukové vyšetření a klesající hladiny thyreoglobulinu.