Asistovaná reprodukce a preimplantační diagnostika: etické problémy zůstávají a nové vznikají

1. ÚVOD

Celá oblast lidské (asistované) reprodukce je na rozdíl od jiných oblastí lékařské etiky zcela výjimečná a přináší mnohem závažnější otázky než v řadě jiných oborů. Na rozdíl od jiných nemocí byla totiž vždy neplodnost vnímána jako vzkaz či dokonce trest bohů nebo Boha a naopak velký počet dětí znakem požehnání a přízně. Když Míkal, manželka biblického krále Davida, viděla, jak David z radosti tančil před archou úmluvy, vyčetla mu to ostrými slovy. David ovšem tančil z radosti z Boha, čtenářovi je tedy jasné, že pravda je na jeho straně. Příběh končí lakonickým konstatováním „A Míkal, dcera Saulova, neměla děti až do dne své smrti“ (2 Sam 6,23). Podobně vidí situaci i žalmista, Boží požehnání se rovná manželské plodnosti a početné rodině:

„Tvá žena bude jak plodná réva uvnitř tvého domu, tvoji synové jak olivové ratolesti kolem tvého stolu. Hle, jak bývá požehnán muž, který se bojí Hospodina“ (Žalm 128, 3-4).

Čtenář se tedy může ptát – jsou neplodní lidmi druhé kategorie? Takovýchto a podobných míst je v bibli řada a není cílem tohoto textu se jimi zabývat podrobněji. Co je ovšem důležité, je vědomí, že neplodnost je vnímána jako sociální stigma, jako něco, za co se nositel může stydět a muži i ženy mohou sami sebe označovat jako „kazové“, „defektní“ a podobně, přesto, že typicky za svou neplodnost mohou stejně málo jako za jiné diagnózy.

Za druhé, stále se vedou polemiky o tom, zda neplodnost je nemoc, vždyť tělo je jinak zdravé. Domnívám se, že neplodnost nemoc je, z toho důvodu, že každý lidský orgán má v těle svůj telos, svůj účel; srdce oběh krve a plíce její okysličování. Pokud srdce nebo plíce tento účel nesplňují, hovoříme o nemoci. O reprodukčních orgánech, zdá se mi, bychom měli mluvit podobně, neplní-li svou funkci.

Námětem do diskuse, kde ovšem tvrdá data chybí a jsou zřejmě nezjistitelná, by byla otázka, jak je možné, že v současné evropské civilizaci počet nechtěně neplodných párů prudce vzrostl, v současnosti se udává, že v ČR je 20–25 % párů nechtěně neplodných.¹ Jistěže je možno hledat důvody v somatické medicíně; stres, kouření, endokrinní disruptory, nezdravý životní styl a podobě. Mezi další faktory ovšem patří i diskrepance mezi optimálním biologickým věkem pro otěhotnění, což je 20 – 25 let a současné stálé posunování reprodukčního období do pozdějšího věku. V roce 2015 poprvé v historii ČR průměrný věk rodiček překročil hranici 30 let (Mardešić 2016, s. 191). Je ovšem možno spekulovat i nad dalšími, ne tak dobře měřitelnými a často spíše psychosomatickými faktory. Stojí za pozornost, že nejprve ze sociálních důvodů klesl počet dětí v rodinách na tři, pak na dvě a méně, a po této „neplodnosti“ sociální se teprve dostavila neplodnost biologická. Dalším možným faktorem je fakt, že pokud se dívky od začátku plodného věku v období puberty chemicky vysterilizují, není se možná příliš čemu divit, když ve třicátém roku věku poprvé za mnoho let vysadí antikoncepci, a neotěhotní na první, a třeba i na další pokusy.

¹z mnoha zdrojů např. http://www.ivf-zlin.cz/25908n-neplodnost-je-krize-ktera-nema-hranice

2. 1978–2016: 6,5 MILIONŮ DĚTÍ

Jako den vzniku asistované reprodukce je obvykle uváděn 25. červenec 1978, kdy se narodila Louise Joy Brownová, první „dítě ze zkumavky“; za celou technologií stáli dva lékaři, Patrick Steptoe a Robert Edwards. Edwards obdrží v roce 2010 Nobelovu cenu (Louise Brownové je v tuto chvíli již 32 let), Steptoe je tou dobou již mrtev. Určité váhání komise pro Nobelovy ceny je možno vysvětlit i tím, že oba lékaři provedli více než 40 embryotransferů, než se jim zdařilo navodit první těhotenství. Naneštěstí se jednalo o ektopické těhotenství a muselo být abortováno. Louise Brownová se narodila až z druhého těhotenství.

23. června 1980 se v Austrálii narodila Candice Reed a 28. prosince 1981 v Norfolku ve státě Virginia v USA Elisabeth Carr, první Američanka. V roce 1982 přichází první děti „ze zkumavky“ ve Francii, Švédsku a Rakousku, v roce 1984 se rodí první dítě ze zamraženého embrya a v témže roce nastává první darování oocytu. V roce 1985 se rodí první dítě ze surogátního mateřství a v roce 1990 se uskutečňuje první PGD (z mnoha pramenů např. Higgins 2015, s. 65). Ve východním bloku za železnou oponou se rodí první dítě „ze zkumavky“ v roce 1982 v Brně (jednalo se o metodu GIFT). Do roku 1987 se ovšem v tehdejším Československu narodilo technikami AR jen 10 dětí.

Jenomže již před rokem 1978 nastávají vážné diskuse nad otázkou, zda metoda není přespříliš riskantní, zda a pokud, tak jak technologie asistované reprodukce ovlivní psychiku dítěte, zda děti „ze zkumavky“ nebudou statisticky významně nemocnější etc. I badatelé, které bychom dnes považovali za liberální, se vyjadřují proti technologii; např. James Watson se obává neopravitelných chyb, které by mohly být technologiemi provedeny, a soudí, že vzhledem k tomu, že se jedná o lidské bytosti, by tento typ práce se neměl dělat (Jones 2012, s. 18).

Není divu, že výrazně konzervativní myslitelé se vůči ART rovněž vyjadřovali kriticky.

„Protože nové procedury IVF a laboratorní kultivace lidských embryí v sobě pravděpodobně nese závažné riziko poškození jakéhokoli dítěte takto vytvořeného, zdá se, že neexistuje žádný eticky přijatelný způsob, jak pokračovat“ (Kass 1971).

Louisa Brownová své vlastní dítě počala a porodila zcela obvyklou biologickou cestou a její syn Cameron se narodil 20. prosince 2006 bez jakýchkoli technik AR. Již předtím, v roce 1999, se matkou stala i Elisabeth Carr, i zde zcela přirozenou cestou. Dr. Kersti Lundin, předseda ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology), uvádí ve zprávě ze září 2016, že se mezi lety 1978–2016 narodilo technikami ART na světě více než 6,5 miliónů dětí (ESHRE News and Statements 2016).

2.1. Situace v ČR: stručná rekapitulace

Podle Ústavu zdravotnických informaci a statistiky ČR působí v České tepublice 42 center asistované reprodukce.² (Asistovaná reprodukce v České republice 2014, s. 15). Některá centra jsou součástí univerzitních pracovišť, převážně se však jedná o soukromá (komerční) zařízení a významnou část jejich klientely tvoří zahraniční klienti. Novější data nejsou k době psaní tohoto textu (leden 2017) k dispozici.³ Významné množství zahraniční klientely ze západní Evropy je způsobeno třemi faktory: vysokou technickou úrovní českých center, cenovou dostupností a liberální legislativou. V roce 2014 bylo do NRAR nahlášeno 35 875 provedených cyklů. Počet „klasických“ IVF cyklů, tedy cyklů s cílem léčit neplodnost, je v průběhu posledních sedmi let přibližně stabilní, v roce 2007 to bylo 12 192 a v roce 2014 se jednalo o  13 280 cyklů. Prudký nárůst nastal v cyklech s cílem darování oocytů a v cyklech s cílem přijetí oocytů. Významně stoupá i průměrný věk žen, stejně jako podíl žen cizinek, a to jak ze zemí EU, tak i mimo EU.

3. ETIKA ART

V diskusi je třeba vždy rozlišit (1) embryologii, jeden z oborů medicíny, které zkoumá vše od tvorby gamet po porod, dále (2) technologie asistované reprodukce (ART), jako je ICSI, kryopreservace embryí, embryotransfer etc. a konečně (3) etiku celého odvětví, tedy etiku embryologie.

Je logické a svým způsobem pochopitelné, že pracovníci center asistované reprodukce cítí potřebu i oprávnění se vyjadřovat k etickým otázkám, neboť velmi dobře rozumí jak embryologii, tak i technologiím asistované reprodukce. Přesto, když pro nic jiného (např. vzdělání ve filosofických disciplínách), tak pro určitý střet zájmů je třeba trvat na tom, že ani obor embryologie, ani znalost a praxe v technologiích per se ještě nejsou dostačující podmínkou ke kvalifikovanému posouzení celé věci.

3.1. Nadpočetná embrya

Podle deníku New York Times je v roce 2015 skladováno milion zamražených embryí.⁴ Jedná se nikoli o reprodukci, nýbrž o produkci embryí, která jsou jako výrobky vytvářena, hodnocena, kazová ničena a vhodná postoupena dále. Podle údajů britského parlamentu bylo mezi lety 1991–2015 zničeno přes dva milióny, konkrétně 2 315 262 embryí, zbylých po IVF+ET.⁵ Kolik embryí je v každé vteřině skladováno v zemích EU, není známo.

Základní etickou otázkou je, zda lidské embryo je „něco“ nebo „někdo“. Zatímco ontologický personalismus konstatuje, že není rozdílu mezi lidskou bytostí a lidskou osobou a přisuzuje status osoby již ranému embryu, empirický funkcionalismus konstatuje rozdíl mezi bytostí a osobou a různým způsobem jej zdůvodňuje (z mnoha pramenů např. základní dílo Beauchamp and Childress 2009, s. 65). Ontologický personalismus ovšem konstatuje, že i když právnicky se foetus stává osobou v okamžiku porodu (kdy získává právo dědit a právo na zákonného zástupce), eticky či biologicky je foetus týden před porodem těžko odlišitelný od foetu v den porodu, ovšem směrem dál do minulosti je těžko stanovit hranici mezi „ještě ne“ a „už ano“. Foetus ani embryo v proběhu vývoje nečeká žádná magická transformace, ve které by se náhle z onoho nezávazného shluku buněk stala osoba. Pro úplnost dodejme, že v současnosti nechybí volání po možnostech „post-natal abortions“ či „after-birth abortions“, kdy je argumentováno, že je možno provést abort novorozence třeba i v desátém měsíci, tedy v prvním měsíci po porodu, nebo případně i později, pokud matka v průběhu těhotenství změní názor a zjistí, že dítě vysaje její emocionální, časové, psychologické i finanční rezervy (Giubilini and Minerva 2012).

²Celkový počet platných registrovaných center v roce 2014 je 42. Dvě centra (každé má vlastní IČO) však sídlí na jedné adrese a činnost tak fakticky provozuje pouze 41 center asistované reprodukce. http:// www.uzis.cz/publikace/asistovana-reprodukce-ceske-republice-2014

³Na můj dotaz elektronickou poštou odpověděli pracovníci, že příslušné statistiky je možno provést až po porodu, čím je zdůvodňována ona více jak dvouletá prodleva.

⁴https://www.nytimes.com/2015/06/18/us/embryos-egg-donors-difficult- issues.html?_r=0

⁵http://www.parliament.uk/business/publications/written-questions-answers-statements/written-question/Lords/2016-11-08/HL3075

3.2. Redukce těhotenství

Redukce těhotenství je pravděpodobně nejzávažnější argument proti AR jako takové. Redukce se provádí až v desátém týdnu, aby bylo možno odlišit případné ektopické těhotenství apod. Dobrou zprávou je, že trendem Evropské unie je zavádět jedno či max. dvě embrya a tím eliminovat i problém redukce. Neděje se tak ovšem z etických, nýbrž zcela pragmatických důvodů; v případě redukce, realizované injekcí KCl přes abdominální stěnu do srdce embrya dochází v jednotkách procent k tomu, že poměry v děloze se změní natolik, že je absorbováno i zbylé embryo. Proponenti metody konstatují, že se nejedná o interrupci, neboť těhotenství zůstává zachováno. Ovšem je zřejmé, že pokud se má lékař rozhodnout, které z embryí, které vidí na obrazovce, má „redukovat“, nejedná se o volbu jednoduchou.

3.3. Preimplantační diagnostika

Pokud je PGD použita na selekci proti nemocem, je možno v její prospěch uvést řadu argumentů. Problém ovšem nastává, je-li použita pro selekci na pohlaví, pro selekci (v budoucnu či již v přítomnosti) na pozitivní vlastnosti, jako je atletická zdatnost, pravděpodobnost, že dítě bude mít dispozice ke sprintu/maratonu, nebo záměrné selekce na nemoci, zde jsou uváděny zejména achondroplazie a dědičná hluchoněmost. Jednou z ikonických kazuistik je případ Sharon Duchesneau a Candy McCullough z USA. Tyto ženy tvoří lesbický pár, obě jsou od narození hluché, avšak obě vnímají svoji hluchotu jako kulturní identitu. Tato komunita nazývá sama sebe „hluší s velkým H“ („big D Deaf“ nebo „capital D Deaf“). Konstatují, že ve znakovém jazyce (ASL) je možno tvořit poezii i divadelní představení a že tak, jak někdo hovoří anglicky a jiný rusky, jiná komunita lidí hovoří ASL a žádná není horší než jiná. Požadují pak, aby i jejich děti byly hluchoněmé. Ženy spolu žily již osm let, když kontaktovaly rodinného přítele, který byl zcela hluchý a pocházel z rodokmenu, ve kterém bylo pět generací hluchých lidí. Tento muž daroval spermie, ze kterých otěhotněla Sharon Duchesneau. V průběhu let se narodila dcera Johanna (nar. 1997) a syn Gauvin (nar. 2002). Obě děti jsou hluchoněmé. Kauza vzbudila ostrou polemiku o tom, kam až sahají práva rodičů a kde začínají práva dětí. Protiargumentem je pochopitelně fakt, že hluchoněmost je nemoc (orgány sluchu mají svůj telos, a pokud nefungují, jedná se o nemoc), a to, že kdyby děti slyšely a mluvily, mohly by se kromě ASL naučit i anglicky, ale mohly by žít v dané komunitě. Pokud by se však jednoho dne rozhodly komunitu opustit, měly by zřetelně lepší startovní pozici na trhu práce, jako každý, kdo umí dva jazyky (z mnoha pramenů Spriggs 2002; Sandel 2007, s. 1). Pokud se totiž jedná o rozhodnutí, které je provedeno předtím, než se dítě narodilo, a pokud toto rozhodnutí vymezuje narozené dítě do úzké skupiny lidí s omezenými možnostmi kariéry, pak narušuje právo dítěte na otevřenou budoucnost, a žádný genetický poradce s ním nemůže souhlasit (Davis 1997, s. 11–15).

Podobně jako Duchesneau a McCullough argumentuje i jiný americký pár, Gibson a Cara Reynolds z Collingswood, kteří mají achondroplazii a cítí se uraženi, když chce někdo použít PID jen proto, aby zabránil trpasličím lidem mít trpasličí děti. „Přece mi nemůžete říct, že nemohu mít děti, které vypadají stejně jako já,“ říká Cara Reynolds. „Je to neuvěřitelně arogantní a hrajete si tím na Boha.⁶

⁶http://usatoday30.usatoday.com/tech/science/genetics/2006-12-21-designer-disability_x.htm

Technologie CRISPR/Cas

Jedná se o akronym z anglického Clustered Regularly Interspaced Short Palindromic Repeats. V přírodě vykazují bakterie schopnost rozpoznat virovou DNA, zacílit na ni a zničit ji. Z virů či plasmidů, které napadly bakteriální buňku, mohou bakterie zachytit krátké segmenty cizí DNA (20–50 bp) a integrovat je do svého vlastního genomu mezi kopie opakujících se sekvencí (též 20–50 bp). Pokud tentýž virus či plasmid zaútočí na buňku podruhé, útvar dokáže cizí DNA fragmentovat.

Tato technologie je nyní využívána v laboratořích, neboť, až bude zvládnuta, umožní editaci genů ve velkém rozsahu. Může přerušit DNA v přesném místě a odstranit stovky, snad i tisíce genů. Do tohoto přerušení je možno vpravit cíleně připravený úsek DNA. Tyto technologie mohou být využity pro léčbu mnoha lidských nemocí, včetně HIV/AIDS, hemofilie, srpkovité anémie a dokonce i některých typů rakoviny.

Zatímco dřívější technologie genových terapií dokázaly pouze vpravit do cílové buňky daný gen na virovém nosiči (nejčastěji se užívaly adenoviry) a nebylo jasné, kolik genů se do dané buňky dostane a kam se začlení, technologie CRISPR/Cas slibuje najít v genomu konkrétní místo, zde DNA přerušit, celé úseky vystřihnout a na jejich místo vložit jiné.

CRISP/Cas a etika

V květnu 2015 publikovali čínští výzkumníci zprávu, že začali používat technologii CRISPR/Cas na lidských embryích, která zbyla po cyklech asistované reprodukce (Liang et al. 2015). Výzkumníci se danou metodou úspěšně pokusili zacílit na gen pro β-globin (HBB), ovšem v dalším vývoji embrya se ukázalo, že metodika není tak úspěšná, jak se čekalo. Na celé práci ovšem nebylo ani tak alarmující, jak moc se dařila či nedařila, jako spíše to, že proběhla na lidských neimplantovaných embryích. Diskuse se dostala až na stránky časopisu Nature (Cyranoski a Reardon 2015). Klíčem ke všem diskusím a využití v budoucnosti je totiž vytvoření jasného rozhraní mezi editováním genomů u somatických a u zárodečných buněk. Pokud by totiž touto nebo jakoukoli jinou technologií došlo k editování somatických buněk, eticky by se pravděpodobně nejednalo o nic závažného. Pacient by zde byl schopen poskytnout informovaný souhlas a jádro buňky a genom jistě není nic speciálně posvátného, do čeho by se určitě a nikdy nemělo zasahovat – pokud máme dialýzy a chirurgické zákroky, není důvod považovat genom za nedotknutelný.

Pokud by se ovšem jednalo o zásah do embryí, jedná se o eticky neobyčejně závažný krok. Modifikování embryí totiž znamená, že výsledek práce vědců bude znám třeba až za čtyřicet let, až se dané embryo stane dospělým člověkem, dále, že bude přenesen do dalších a dalších generací a že se zde jednoznačně otevírají dveře nejen pro terapeutické, nýbrž pro neterapeutické modifikace. Pokud by se totiž jednalo pouze o terapeutické modifikace, metoda je pro AR téměř jistě zbytečná – ve většině případů je situace nastavena tak, že pokud rodiče jsou nositeli mutace způsobující nemoc, ne všechna vytvořená embrya tuto mutaci nosí. Pomocí PGD jsme schopni provést screening a selekci zdravých embryí před transferem do dělohy. Téměř vždy tedy existuje alternativa. Krom toho, pokud by se technologie CRISPR/Cas prováděla na embryích před implantací, přesné následky a úspěšnost genetické modifikace embrya možná nebudou známy až do chvíle, než se dítě narodí. A i po narození se potenciální problémy mohou ukázat až za mnoho let (z několika článků v Nature např. Lanphier et al. 2015; Cyranoski 2015). Mluvčím odpůrců metody pro preimplantovaná embrya se stal Edward Lanphier.

Jeho oponentem na stránkách Nature se stal George Church, který sice také zastává názor, že by preimplantovaná embrya neměla být modifikována a že by mělo existovat moratorium na editování embryí, ale jen do chvíle, než bude technologie bezpečná a bude zde obecný souhlas, že vše je v pořádku a metoda je zvládnuta. Argumentem zde je, že editování genů u embryí je podobné metodám IVF, proti kterým byly také námitky, než se začaly používat. Dalším argumentem, který uvádí George Church, je pragmatický fakt, že pokud v některých zemích se silným etickým cítěním bude výzkum na preimplantovaných embryích zakázán, jiné země, postrádající tak silné etické zázemí, výzkum provádět budou a dostanou se tak na špici. Zdá se, že tento argument se naplnil. Dne 1. února 2016 britská HFEA (Callaway 2016) povolila britským výzkumníkům experimentovat na embryích, zbylých po cyklech AR. S omezením, že nikdy a v žádném případě tato embrya nebudou posléze transferována do dělohy ženy a po výzkumu budou zničena. Zdá se mi, že obavy z kluzkého svahu, který je tak dobře a na tak mnoha případech znám, jsou zde na místě.

NIPT. Neinvazivní prenatální testování (Noninvasive prenatal testing)

V roce 1992 Bianchi et al. první detekovali 47,XY+21 fetální karyotyp z periferní krve matky za použití technologie FISH. Tato metoda má ovšem velká omezení, včetně toho, že v mateřské krvi se nachází jen velmi malé množství intaktních buněk foetu a rovněž i perzistence foetálních buněk z dřívějších těhotenství. Foetální buňky mohou zůstat v krevním oběhu matky přinejmenším roky. Krom toho se může jednat i o buňky zmizelého jednovaječného dvojčete. Metoda NIPT se stala komerčně dostupná v říjnu 2012. NIPT může být nabízen pacientům, u kterých je zvýšený risk aneuploidií z důvodu věku nebo rodinné historie. V současné době (2017) je NIPT používán pro určení pohlaví dítěte a pro určení paternity (Conrad and Stanley 2015, s. 28).

NIPT pro detekci aneuploidií je velmi specifický a senzitivní, ale předběžný test; nejedná se o diagnostický test, neboť jde o buňky, pocházející z placenty a danou technologií nelze rozlišit, zda se jedná o aneuploidii buněk placenty, nebo o pravou aneuploidii foetu.

V současnosti je již možné i vytvořit genetický profil, či přímo sekvenovat celý genom dítěte prenatálně. Je zřejmé, že zde vzniká celá nová oblast etických otázek: zatímco dříve se žena rozhodla k potratu např. po informaci, že dítě má trisomii 21, dnes či v blízké budoucnosti bude možné, že se žena rozhodne k potratu, protože dítě nemá tu nebo jinou vlastnost, jako může být správná kombinace alel pro atletické dovednosti atd.

4. NÁBOŽENSKÉ SYSTÉMY A ART

4.1. Islám

Co se týče vztahu k lidskému embryu a otázce, jaký je status embrya, korán explicitně nezmiňuje potrat. To vede islámské teology k různým názorům: většina teologů povoluje potrat do 40. dne vývoje embrya a někteří dokonce až do 120. dne vývoje, řada teologů artikuluje mnohem konzervativnější postoje. Ačkoli tedy neexistuje všeobecný souhlas s potratem, neexistuje ani jeho absolutní zákaz a islám nedává žádný jednoznačný příkaz v otázce abortu⁷.

⁷http://www.islamawareness.net/FamilyPlanning/Abortion/abortion3.html

⁸http://www.uzis.cz/publikace/asistovana-reprodukce-ceske-republice-2014

Podle Sunnitské tradice jsou povoleny všechny ART, ovšem za podmínky, že spermie, oocyty a uterus pochází od legálně sezdaného páru, AID je tedy zakázaná, stejně jako surogátní mateřství. Dárcovství gamet a dárcovství embryí je tedy rovněž zakázáno. Transfer embrya, které bylo skladováno v tekutém dusíku, je možný, ovšem za podmínky, že v období skladování nedošlo ani k úmrtí manžela, ani k rozvodu. Selekce na pohlaví z medicínských důvodů je povolena, podle některých je selekce na pohlaví rovněž povolena z důvodu omezených sociálních důvodů, ovšem nesmí dojít k diskriminaci na základě pohlaví [20].

4.2. Židovství: děti jsou vyjádřením Božího požehnání

Na rozdíl od katolického křesťanství nemá židovství jednoznačně citovatelná stanoviska, neboť náboženství nemá hierarchickou strukturu. V obecné rovině se postupuje metodou „obrácené pyramidy“, kde směrem dolů vzrůstá závažnost. Nahoře, na nejširší ploše, jsou názory různých současných rabínů, směrem dolů má pak velikou vážnost Moše Maimonides (1135–1204), rabín a lékař a téměř současník Tomáše Akvinského (1225–1274). Dále pak se jedná o babylonský talmud (8. století) a jeruzalémský talmud (4. století). Zcela ve špici pyramidy je thóra, pět knih Mojžíšových.

Na rozdíl od pravoslavného či katolického křesťanství zastává židovství stanovisko, že člověk by měl využít všechna svá charismata, vnímaná jako Boží dar. Židovství tedy nezná celibát mnichů či kněží. Základním imperativem tedy je, že pokud je to možné, lidé by měli žít v manželství a mít děti. Pokud pár nemůže mít děti z biologických důvodů, partneři mohou zvážit adopce nebo ART, aby překonali problém neplodnost, ale nemají žádnou povinnost tak učinit. Metody IVF+ET (ovšem podle mnoha rabínů pouze v případě AIH), GIFT, ZIFT jsou povoleny, ale neexistuje žádná povinnost tyto metody použít. Protože potraty jsou obecně zakázány, pro embryotransfer je možno použít dvě nebo maximálně tři embrya (totéž pro ZIFT) a dvě nebo maximálně tři oocyty pro GIFT. Pokud pár úspěšně otěhotní, zbylá embrya je možno zlikvidovat, neboť existují mimo tělo matky a podle talmudu, co je mimo tělo matky, má tutéž důstojnost jako voda.

4.3. Křesťanství

Protestantismus

Protestantismus je širokou paletou několika tisíc či až desítek tisíc církví, s několika desítkami nejpočetnějších. Těžko zde definovat nějaký jednotný a citovatelný názor. V celém proudu křesťanství je možno poukázat na důstojnost lidské osoby, ovšem na jednotlivé technologie asistované reprodukce je možno najít širokou paletu názorů.

Katolická církev

Tato u nás nejrozšířenější církev (a pravděpodobně nejkonzervativnější, alespoň co se týče AR) má velikou výhodu v hierarchickém uspořádání, a tím pádem v dostupnosti citovatelných dokumentů. Dogmaticky nejzávaznějším je dogma, které definuje osoby uvnitř a mimo katolickou církev; co se týče bioetiky, žádná bioetická dogmata neexistují. Cum grano salis je možno říct, že na druhé úrovni závaznosti je papežská encyklika, jakýsi okružní list, typicky určen biskupům, kněžím a potažmo všem katolickým křesťanům. Tyto dokumenty jsou citovatelné a v zásadě vyjadřují nauku katolické církve k některým novým otázkám lékařské etiky. O další úroveň níže jsou tzv. instrukce, které odpovídají na některé konkrétní otázky oboru. Na nejnižším stupni jsou pak mínění jednotlivých teologů či kazatelů, která mohou, avšak nemusí lícovat s učením magisteria.

Je možno říci, že učení katolické církve v zásadě lícuje s filosofií ontologického personalismu. Osobou se jedinec stává již při vzniku zygoty, odtud odpor k potratům, k terapeutickému klonování, k likvidaci embryí za účelem zisku ICM a následně linií hESCs, jakož i likvidaci nadpočetných embryí. Krom tří významných etických problémů spojených s ART (preimplantační diagnostika, redukce těhotenství, nadpočetná embrya) ovšem dodává katolická církev ještě další důvod – spojení sexu a prokreace v jediný úkon. Tuto podmínku ART dle názoru magisteria nesplňují, neboť se jedná o prokreaci, ovšem bez sexuálního styku, tedy „aktu spojivého“.

„Učitelským úřadem vícekrát vyložená nauka se zakládá na nerozlučném spojení dvojího významu manželského styku, který je Bohem chtěný a který člověk z vlastního popudu nemůže rozbít: je to význam spojivý a plodivý.“ (Humanae vitae 1968, čl. 12)

Tato významná encyklika z roku 1968, jejímž autorem je papež Pavel VI., vedla katolickou církev na jedné straně k odmítnutí antikoncepce, a to i té, které prostě zabraňuje splynutí gamet, tzn. nevytváří se při ní embryo (význam spojivý, ale nikoli plodivý), stejně jako později (Louise Brownová se narodila až v roce 1978, tedy deset let po vydání Humanae vitae!) k odmítnutí všech technik asistované reprodukce (význam plodivý, ale nikoli spojivý). Novinářsky se pak celá situace ve zkratce vysvětlila jako spojení „love-making“ a „baby-making“ do jednoho úkonu.

V roce 1987 vychází text, pod kterým je podepsán tehdejší prefekt Kongregace pro nauku víry (a pozdější papež) Josef Ratzinger. Nejedná se o encykliku, pouze o tzv. instrukci, obsahově tedy sice méně závaznou, než je encyklika, stále však ale o dokument, který byl a je brán velmi vážně. Donum Vitae již jmenuje techniky asistované reprodukce, mluví o heterologním i homologním oplození a považuje za nedovolené obě.

„Tyto procesy (techniky umělého plození) se příčí lidské důstojnosti, která je zárodku vlastní a současně porušují i právo každé osoby na početí a narození v manželství a z manželského spojení.“ (Donum Vitae 1987, čl. 6)

„Církevní učení o manželství a lidském plození potvrzuje nerozlučnou spojitost, kterou si Bůh přál a kterou člověk nesmí ze svého popudu měnit, mezi dvěma významy manželského aktu, tj. spojujícím a plodivým.“ (Donum Vitae 1987, čl. 4a)

Ve stejném duchu mluví encyklika Evangelium vitae z roku 1995, pod kterou je podepsán Jan Pavel II., kde se opakuje, co již čtenář zná z Humanae vitae, zde snad s o něco větší naléhavostí: asistovaná reprodukce se již mezitím nejenom stala realitou, nýbrž i realitou stále častěji využívanou a zdokonalovanou.

„…různé způsoby umělého oplodnění, které zdánlivě slouží životu a jsou obvykle s tímto záměrem používány, otevírají zároveň možnosti pro nové úklady proti životu. Kromě toho, že je nelze akceptovat z důvodů morálních, protože oddělují plození od lidského aktu manželského spojení…“ (Evangelium Vitae 1995, čl. 14)

Dosud posledním dokumentem je instrukce Dignitas Personae z roku 2008. Krom tří etických okruhů, které jsou obecně spojovány s asistovanou reprodukcí, což je problém nadpočetných embryí, redukce těhotenství a preimplantační diagnostika, uvádí Dignitas personae i čtvrtý: „eticky nepřípustné oddělování prokreace od integrálního osobního kontextu manželského úkonu“ (DP 2009, čl. 16). Vůči prvním třem se dokument vymezuje a čtvrtý, oddělování prokreace od sexu, de facto činí nedovoleným všechny techniky asistované reprodukce jako takové.

V Dignitas personae jsou podrobně rozebrány problémy nadpočetných embryí (čl. 14 a 15), metoda ICSI (16), zmrazování embryí (18, 19), zmrazování oocytů (20), redukce embryí označovaná jako „selektivní interrupce“ (21) a preimplantační diagnostika (22). Všechny tyto techniky jsou explicitně označeny jako nedovolené.

Pro již vytvořená a zamražená embrya konstatuje instrukce, že neexistuje žádný eticky přijatelný způsob, jak s nimi naložit. Text odmítá jak „prenatální adopci“ jiným párem, tak i všechny jejich další možné osudy, tedy likvidace nebo použití pro výzkum.

„Nakonec je třeba konstatovat, že tisíce odložených embryí vytvářejí fakticky nenapravitelnou situaci nespravedlnosti“ (Dignitas Personae 2008, čl. 19).

Celá oblast asistované reprodukce je krom těchto specifických problémů považována za nedovolenou právě pro rozpojení „spojivého a plodivého“ úkonu. Instrukce Dignitas personae (2008) tak opakuje myšlenku encykliky Evangelium vitae (1995), instrukce Donum vitae (1987) až k encyklice Humanae vitae (1968).

„Ve světle tohoto kritéria je třeba vyloučit všechny techniky heterologního umělého oplodnění i techniky homologního umělého oplodnění.“ (Dignitas Personae 2008, čl. 12)

Dodejme ještě, že mimořádně zajímavým textem je encyklika papeže Františka Laudato Si´, kde papež František dává výše uvedeným encyklikám rámec a dodává – pokud chránit život, pak veškerý, a krom ochrany života na obou jeho koncích (potraty a eutanázie), starosti o marginalizované, bezdomovce, mentálně či fyzicky nemocné atd., apeluje na ochranu všech živých organismů i prostředí, která obývají.

5. ZÁVĚR

Pomocí ART se celosvětově narodilo přes 6,5 milionů dětí a jedná se o dosud jedinou možnost, jak pomoci nechtěně neplodným párům počít, donosit a porodit biologicky vlastní dítě. I když je možno obdivovat páry, které problém neplodnosti vyřeší adopcí, psychologicky je v mnoha studiích dokázáno, že vztah k biologickým a adoptovaným dětem není totožný; tímto není řečeno, že by byl horší, je tím ale myšleno, že nelze neproblematickým neplodným párům doporučit adopci jako zcela rovnocennou možnost k ART. Krom tohoto pozitivního aspektu – život vzniká, rodí se; nejedná se tedy o diskusi analogickou diskusím o potratech či eutanázii, kde se život ničí, jsou zde ovšem eticky nepřehlédnutelné problémy: problém zbylých, nadpočetných embryí, problém redukce těhotenství a problém preimplantační diagnostiky, vzbuzují u mnohých obavy z novodobé eugeniky, dovolující se narodit jen jedincům s danými parametry.

Použité zkratky

AR – assisted reproduction – asistovaná reprodukce

Assisted Reproductive Technology (ART) – technologie asistované reprodukce. Jsou to všechny procesy nebo léčebné postupy, které in vitro pracují s lidskými oocyty a spermiemi nebo embryi s cílem dosáhnout těhotenství.

„Cyklus“ je jednotkou sledovanou v NRAR – proces sledování a/nebo léčby, směřující za pomoci metod asistované reprodukce k otěhotnění dané ženy, většinou v období od jedné menstruace do menstruace příští. Tento pojem je celosvětově používaný, a tak ho – ač je v podstatě nelogický (cílem „cyklu” je cykličnost zrušit, tedy navodit těhotenství) – používáme i zde⁸.

Embryo transfer (ET) – postup, při němž je embryo (embrya) umístěno do dělohy nebo vejcovodu.

Gamete intra-Fallopian transfer (GIFT) – metoda asistované reprodukce spočívající v podání vajíčka a spermatu přímo do vejcovodu.

Homologní oplodnění (AIH – artificial insemination husband) – sociální rodiče jsou totožní s biologickými. Dárci gamet budou zároveň dítě vychovávat.

Heterologní oplodnění (AID artificial insemination donor) – alespoň jeden biologický rodič nebude zároveň rodičem sociálním.

Intracytoplazmatická injekce spermie (ICSI) – injekce jediné, vybrané spermie přímo do cytoplasmy vajíčka. Zvyšuje úspěšnost umělého oplození u párů s problematickými spermiemi či protilátkami proti spermiím u ženy.

In vitro fertilizace (IVF) – odběr vajíček (oocytů), jejich oplození mimo tělo ženy (in vitro) a přenesení (transfer) vzniklých embryí do dutiny děložní.

Kryokonzervace embryí – zmrazení několikabuněčných embryí.

Kryoembryotransfer (KET) – přenos rozmrazených embryí.

Preimplantační genetická diagnostika (PGD) – vyšetření buněk z preimplantačních embryí s cílem detekce genetických a/nebo chromozomálních vad před embryotransferem.

Zygote intra-Fallopian transfer (ZIFT) – postup, jímž je zygota ve vývojovém stadiu prvojader přenesena do vejcovodu.

Mgr. et Mgr. Marek Vácha, Ph.D.

Ústav etiky, 3. lékařská fakulta UK

Ruská 87

100 00 Praha 10

e-mail: Marek.vacha@lf3.cuni.cz