Specifika posttraumatické stresové poruchy v dětství a dospívání

Súhrn

Posttraumatická stresová porucha představuje riziko pro děti a dospívající, kteří prožili závažnou stresovou situaci. Diagnostika i terapie je zejména u menších dětí komplikovaná v důsledku nezralosti dítěte v emoční, kognitivní i vztahové oblasti. V současné době odlišujeme posttraumatickou stresovou poruchu jako následek nenadálé jednorázové ohrožující události a komplexní posttraumatickou stresovou poruchu, která je následkem déledobé opakované traumatizace, k níž dochází ve významném interpersonálním kontextu.

Autoři popisují typy traumatizace u dětí, charakter klinických následků a možnosti terapeutického ovlivnění.

Klíčová slova:

posttraumatická stresová porucha – komplexní posttraumatická stresová porucha – děti a dospívající – terapiea

ÚVOD

Traumatizace v dětském a adolescentním věku představuje negativní okolnost pro jejich další vývoj v biologické i psychosociální oblasti [1–3]. Reakce dětí na trauma jsou stejně závažné jako u dospělých [4]. Dítě se obtížně vyrovnává se stresem v důsledku nezralé osobnostní výbavy a závislosti na interpersonálním okolí, zvláště když jde o traumatizaci, která souvisí se vztahy s blízkými osobami. Podněty k tomuto tématu přinesly studie týkající se zkoumání syndromu týraného dítěte, sexuálního zneužívání dětí, traumatizace dětí ve válce [5], traumatizace v důsledku ztráty blízké osoby, konfrontace s domácím násilím. Přínos posledních desetiletí spočívá zejména ve vymezení spektra stresových poruch, v nových informacích z oblasti neurobiologie, upřesnění diagnostiky v závislosti na věku a propracování terapeutických intervencí. Pozornost je věnována také užívání této diagnózy v oblasti forenzní praxe, například při posuzování duševní (zdravotní) újmy v důsledku trestných činů.

Z psychologického hlediska je traumatická zkušenost taková, v níž dítě nebo adolescent prožívá, je svědkem, nebo je konfrontován s takovou situací, která představuje přítomnou nebo hrozící smrt, vážné zranění nebo hrozbu fyzické integritě sobě nebo druhým. Reakcí je strach, pocit bezmoci a hrůza, ale i další pocity, jako je vztek, stud nebo vina. Trauma může mít fyzický nebo psychický charakter a také často můžeme vidět spolupůsobení fyzických a psychických aspektů traumatizace. Z psychologického hlediska rozlišila Terr [6] u dětí dva typy traumatu. Prvním typem traumatu je náhlá, nepředpokládaná traumatizující událost, druhým typem je chronicky se opakující traumatická zkušenost, o níž dítě může předpokládat její opakování a nemůže se této situaci vyhnout. Může se stát, že se tyto typy traumatu prolínají, může dojít i k následné traumatizaci (například v důsledku vyšetřování, negativního dopadu na rodinu dítěte apod.). Komplexní posttraumatickou stresovou poruchu detailně popsala v roce 1992 Judith Hermanová [7].

V klasifikačních psychiatrických systémech [8, 9] odpovídala popsaná diagnostikovaná kritéria spíše následkům traumatu prvního typu (jako náhlé, jednorázové ohrožující situace) a postupem času byla vedena diskuse o tom, zda takto vymezená jednotka dostačuje pro poruchy, vyplývající z komplexní traumatizace zejména u dětí, ale i u dospělých. V diagnostických kritériích v DSM-5 došlo k rozšíření klinického popisu poruchy a v navrhovaných kritériích MKN-11 ke konceptualizování diagnózy komplexní posttraumatické stresové poruchy [9, 10].

Pro posuzování následků traumatizace u dětí a adolescentů je důležité si uvědomit, že klinický obraz traumatických stresových poruch u dětí je modifikován vývojovými aspekty (kognitivními, emočními, vztahovými) a nemusí vždy striktně naplňovat diagnostická kritéria MKN-10. Důležitou okolností, která ovlivňuje charakter posttraumatických projevů u dětí a adolescentů, je typ traumatu. Následkem jednorázového traumatu bývá typická posttraumatická stresová porucha (s projevy znovuprožívání traumatu, vyhýbavým chováním a zvýšenou dráždivostí), ale například u traumatizujícího dlouhodobého zneužívání dítěte mohou být klinické projevy odlišné (se známkami popření, disociací, pohotovostí k poruchám chování), které mají hluboký dopad na vývoj osobnosti, s výskytem dalších deficitů duševního fungování, jako je emoční nestabilita, negativní sebehodnocení a problémy v interpersonálních vztazích. U mnoha dětí dochází k tomu, že spolupůsobí oba typy traumatizace, zvláště když se trauma týká blízkých osob, na nichž je dítě závislé.

Reakce na traumatický stres se může u dětí a adolescentů projevovat rozličnými způsoby, které jsou výsledkem interakce traumatické události, specifické reaktivity dítěte a úlohy vnějšího prostředí, v němž dítě žije. I když v případě traumatického stresu má základní patogenní význam vnější traumatická událost, je následující reakce dítěte na trauma ovlivněna rizikovými či protektivními faktory, které souvisí s jeho vnitřním či vnějším světem a jeho subjektivním prožíváním. Emoční následky směřují většinou k prožívání úzkosti a strachu, ale mohou se objevit pocity studu, viny, pokoření, i nenávisti a vzteku. Reakce na trauma je ovlivněna typem osobnosti dítěte, jeho obrannými a adaptivními mechanismy, předchozími traumatickými zkušenostmi, subjektivním významem traumatu a jeho interpersonálních vztazích, zejména rodinných. Protektivními faktory jsou stabilní rodina a podpora širšího sociálního okolí, včetně možnosti včasné odborné intervence. U menších dětí, kde se při vyšetření nemůžeme opřít o jejich verbální vyjádření, ať už z vývojových důvodů ( schopnost verbalizace, introspekce), nebo u starších dětí, které odmítají spolupracovat, jsou důležité objektivní údaje. Objektivita v popisu o potížích malých dětí není zajištěna ani referujícími rodiči či jinými dospělými, kteří mohou mít pro svá sdělení různé osobní motivy.

Mnoho dětí, které jsou vystaveny traumatu, může vyvinout jiné symptomy, než striktně odpovídá PTSD. Jde zejména o internalizované potíže, jako jsou depresivní nebo úzkostné symptomy, nebo externalizované potíže ve formě poruch chování. PTSD se může rovněž vyskytnout v subklinické formě. Perry a Azad [11] uvádí, že traumatické zkušenosti jsou každý rok vystaveny miliony dětí a přibližně u 30 % těchto dětí se rozvine posttraumatická stresová porucha. V dalších pracích se výskyt PTSD u dětí, které prošly traumatickou zkušeností, odhaduje mezi 30–60 %. Nejméně jedno trauma utrpí kolem 15–43 % dívek a 14–43 % chlapců a PTSD se vyvine u 3–15 % dívek a 1–6 % chlapců (US National Center for PTSD, 2014).

DIAGNOSTIKA PTSD

Diagnostika PTSD dle MKN-10 nespecifikuje věkové kategorie, i když se předpokládá, že tyto okolnosti klinický obraz PTSD u dětí ovlivňují.

PTSD představuje odloženou nebo protrahovanou reakci na expozici stresoru, který představuje závažné ohrožení dítěte a vzbuzuje úzkost, kterou nelze zvládnout obvyklými adaptačními mechanismy. Klinický obraz vykazuje podobné znaky jako u dospělých pacientů, které jsou však modifikovány vývojovou úrovní dítěte. Typické jsou následující znaky:

1. Znovuprožívání traumatu. Traumatická událost se opakuje v intruzivních myšlenkách nebo vzpomínkách a snech. Vracejí se vizualizované obrazy traumatické situace, včetně prožívané úzkosti a hrůzy. K opakování traumatické události může dojít na symbolické úrovni i v dětské hře. Pro znovuprožívání traumatické zkušenosti mají význam podněty, které trauma připomínají a asociují původní děsivou situaci.
2. Vyhýbavé chování a pocity ustrnutí. U dětí je zřejmá snaha vyhnout se všemu, co původní traumatickou událost připomíná, místům, myšlenkám, tématům hry i interpersonálním kontaktům. Často dochází k oslabení zájmu o dřívější příjemné aktivity, objevuje se vyhýbání a sdílení vlastních prožitků s druhými, mohou se vyskytnout i poruchy paměti ve vztahu k traumatu.
3. Stav zvýšené vegetativní hyperaktivace. Projevuje se jako poruchy spánku, přítomny jsou děsivé sny, zvýšená dráždivost, obtíže v koncentraci pozornosti, nadměrná úleková reaktivita.

Diagnostický systém DSM-5 rozlišuje diagnostická kritéria PTSD s ohledem na věk a uvádí kritéria jak pro dospělé, adolescenty a děti starší 6 let a dále pro děti do věku 6 let. Podmínkou diagnózy je vystavení traumatizující zkušenosti, vtíravé symptomy asociované s traumatickou událostí, přetrvávající vyhýbání se podnětům asociovaným s traumatickou událostí, negativní změny v kognici a emocích, změny hranice vzrušivosti a reaktivity, mohou být přítomny disociativní symptomy. U mladších dětí je traumatickou situací kromě vlastního ohrožení i to, když je dítě svědkem traumatické události, která se stala jiným lidem, zejména primárním pečovatelům, i když z objektivního hlediska nemusí jít o ohrožení jejich života.

Traumatizující je i situace, když se dítě dozví, že se něco jeho důležitým osobám stalo. PTSD se může objevit v jakémkoli věku po prvním roce života, symptomy začínají obvykle v prvních třech měsících po traumatu, i když může dojít ke zpoždění v řádu měsíců nebo dokonce let. U malých dětí může docházet k výskytu děsivých snů, jejichž obsah nemusí korespondovat s traumatickou událostí. Znovuprožívání událostí souvisejících s traumatem se může objevovat ve hře nebo v disociativních stavech. Může dojít k vývojové regresi. Děti nemusí nutně vykazovat reakce strachu v době vystavení traumatu ani během jeho znovuprožívání (DSM-5).

KOMPLEXNÍ POSTTRAUMATICKÁ STRESOVÁ PORUCHA

Komplexní posttraumatická stresová porucha je označovaná také jako komplexní trauma [12–15]. Jde o diagnostický termín pro určitou variantu posttraumatické stresové poruchy, která se vyvíjí v důsledku opakované kumulativní traumatizace zejména ve specifickém kontextu interpersonálních vztahů s blízkými osobami, jako je domácí násilí, sexuální zneužívání dětí, traumatizující odloučení, traumatická smrt blízké osoby a podobně. V dětském věku dochází k vystavení dítěte traumatizaci v období, kdy je závislé na primárních pečujících osobách. Cloitre et al. [16] užívali pojem vývojové trauma, nebo vývojová traumatická porucha [17]. Následky mnohočetné traumatizace se mohou projevit v podobě narušené primární citové vazby, dysregulací v oblasti emoční, kognitivní, vztahové i somatické, problémy v sebehodnocení a interpersonálních vztazích. Taková traumatická zkušenost představuje rizikový faktor pro poruchy osobnosti, závislost na návykových látkách, poruchy příjmu potravy, depresivitu a úzkostnost, narušené sebepojetí a autoagresivní chování (sebepoškozování, suicidální chování). Komplexní posttraumatická porucha není diagnostickou jednotkou, zařazenou v DSM-5, ale předpokládá se, že bude zařazena v MKN-11 [10].

Diagnostika posttraumatických následků u dětí [18] je komplikovaná tím, že menší děti nemusí být schopny spolehlivě referovat o svých prožitcích, ať už z důvodu nedostatečné kognitivní vyspělosti, schopnosti introspekce, nebo z emočních důvodů. Někdy je nechuť dětí vypovídat o traumatických prožitcích přímým vyjádřením symptomatiky PTSD, zejména ve směru vyhýbavého chování a úzkosti z evokace traumatické události. Významnou úlohu mohou hrát referující dospělé osoby (např. rodiče), kteří mohou, ve směru vlastního zájmu či emočních prožitků, zesilovat nebo zeslabovat problematiku dítěte (například v rámci různých sporů, rodinných konfliktů, odškodnění, posuzování újmy ve forenzní souvislosti).

TERAPEUTICKÉ PŘÍSTUPY

Terapie dítěte vyžaduje pečlivé zhodnocení všech aspektů, které klinický obraz ovlivňují. Je to typ traumatu, věk dítěte, rodinný kontext, závažnost stavu, ev. další komorbidní poruchy. V doporučených postupech léčby je uvedena potřeba edukace rodičů o PTSD, konzultace se školou dítěte, pediatrem, indikovaná je na trauma zaměřená psychoterapie, zahrnující možnosti kognitivně-behaviorální terapie, psychodynamické psychoterapie a rodinné terapie, herní terapie u menších dětí. V tomto multimodálním přístupu má místo i farmakoterapie, jejíž indikace je komplikovaná v důsledku věku dětí, ale i relativní neúčinností tam, kde převažuje disociativní symptomatika. Nicméně farmakologické ovlivnění depresivních a úzkostných příznaků může zmírnit užívání asociativních obranných mechanismů [15]. Čím je pozadí poruchy komplexnější, tím náročnější je psychoterapeutický proces a potřeba zaměřit se jak na posttraumatické symptomy, tak na ovlivnění osobnostní dynamiky, blízkých vztahů dítěte, jeho subjektivního prožívání. Většina terapeutických doporučení pracuje v terapii s postupnými kroky. Prvním úkolem terapie je ustanovit terapeutickou alianci s dítětem, jeho pocit bezpečí s terapeutem a stabilizaci duševního fungování. Cílem je zmírnit napětí a úzkost, jak u dítěte, tak u blízkých vztahových osob. Je třeba si všímat pocitů vzteku, viny nebo studu, které dítě prožívá, když je nuceno opakovaně o traumatizujících okolnostech hovořit, zejména když nemá kontinuální terapeutický kontakt s jednou osobou. Představa, že terapeuticky působí abreakce, že se dítě vypláče nebo vykřičí, samy o sobě bez bezpečného vztahu s terapeutem nestačí a naopak mohou posilovat úzkost, jiné negativní pocity, nebo disociativní symptomy.

V další fázi je teprve terapie orientovaná na propracování traumatické zkušenosti a prožití smutku z neodvratitelnosti proběhlých událostí. Tato fáze přináší riziko navracení traumatických vzpomínek, které mohou znovu vyvolávat symptomy vázané na trauma. V postoji terapeuta k traumatizovaným dětem musí být obsaženo trpělivé a empatické naslouchání, podpora, povzbuzení, zajištění pocitu bezpečí.

V psychoterapii traumatizovaných dětí nám mohou pomoci doporučené postupy jak se zaměřením na traumatizaci [19], tak na disociativní symptomy a poruchy, které jsou v posttraumatické reaktivitě často přítomny [20]. Lze předpokládat, že předpokládané zařazení komplexní posttraumatické poruchy do klasifikačního psychiatrického systému MKN-11 povede k dalšímu propracování psychoterapeutických přístupů a metod.

ZÁKLADNÍ CHARAKTERISTIKY PÉČE O TRAUMATIZOVANÉ DĚTI

• Ochrana dítěte před dalším rizikem.
• Aktivní terapeutický přístup v krizové situaci.
• Modifikace terapeutických modalit zaměřených na posttraumatické následky.
• Zabránění sekundární traumatizace.
• Respekt ke způsobu, jakým dítě trauma vyjadřuje.
• Psychoterapie zaměřená na emoční vyjádření, kognitivní uchopení a postupnou integraci traumatické zkušenosti.
• Spolupráce se vztahově významnými osobami.
• Indikovaná farmakoterapie.

ZÁVĚR

V klinické praxi často vidíme případy, ve kterých je posuzování traumatizovaných dětí komplikovanější, než odpovídá striktnímu zařazení v MKN-10. Symptomatika PTSD u dětí a dospívajících je ovlivněna v důsledku vývojových psychosociálních specifik, kdy dítě není schopno metalizovat a spolehlivě popsat svoje prožívání a kdy potíže dítěte musíme vyvozovat z jeho chování nebo referencí blízkých osob. Klinické pozornosti nesmí uniknout případy dětí, které byly traumatu vystaveny, ale znaky formálně potřebné pro diagnózu PTSD nesplňují. Vliv traumatu není obvykle omezen na samotnou traumatizující událost, ale dále může traumaticky působit kontext, ve kterém je situace dále ventilována a řešena.

Psychoterapeutický přístup byl měl být zaměřen jak na zvládnutí symptomatiky PTSD, tak na další problémy, které se vyvíjejí zejména pod vlivem komplexní traumatizace. Opatrnost v posuzování PTSD u dětí se také týká forenzní praxe, v rámci posuzování obětí v trestním řízení, odškodnění v civilních sporech a mnohdy užívání či využívání této diagnózy v rámci rozvodových či porozvodových sporů v péči o děti.

Publikace vznikla v rámci programu UK Progres č. Q15 s názvem „Životní dráhy, životní styly a kvalita života z pohledu individuální adaptace a vztahu aktérů a institucí“, byla rovněž podpořena projektem MZ ČR koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (Fakultní nemocnice Motol).

Doc. PhDr. Jana Kocourková

Dětská psychiatrická klinika

2. LF UK a FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: jana.kocourkova@lfmotol.cuni.cz