Jaké jsou možnosti podpory kojení po časné plastice rozštěpu rtu v porodnici se statutem Baby-Friendly Hospital?

Souhrn

Cíl studie: Časná plastika rtu (plastika provedená do 14 dnů po narození) přináší dítěti řadu výhod – snazší hojení rány, rychlejší úpravu deformity obličeje. Časná operace může ovlivnit úspěšnost iniciace kojení a dosažení exkluzivního kojení v novorozeneckém věku. V současné době jsou k dispozici velmi omezená data o úspěšnosti kojení po časně provedené operaci rozštěpu rtu. Cílem studie bylo zhodnotit incidenci kojení u skupiny novorozenců s rozštěpem rtu (RR) a u skupiny novorozenců s rozštěpem rtu a patra (RRP) po časné plastice rtu v porodnici se statutem Porodnice přátelská k dětem (Baby Friendly Hospital – BFH).

Metodika: Studie byla navržena jako retrospektivní observační kohortová studie. Zahrnovala skupinu donošených a hraničně donošených novorozenců operovaných v prvních 14 dnech života. Edukace metodiky kojení byla vedena týmem laktačních poradkyň, dětských sester a lékařů novorozeneckého oddělení Thomayerovy nemocnice.

Výsledky: Do studie byla zahrnuta skupina 104 novorozenců. Izolovaný rozštěp rtu (RR) byl přítomen u 56 novorozenců (54 %). Rozštěp rtu a patra (RRP) byl diagnostikován u 48 dětí (46 %). 44 novorozenců (78,5 %) bylo kojeno v době propuštění ve skupině s izolovaným rozštěpem rtu, 3 novorozenci (5,5 %) byli krmeni mateřským mlékem z lahvičky nebo savičkou Haberman, 9 dětí (16 %) bylo krmeno formulí. Ve skupině s rozštěpem patra 3 novorozenci (6 %) byli kojeni, 65 % dětí bylo krmeno mateřským mlékem.

Závěr: Incidence kojení u dětí po časné plastice rtu byla vysoká a srovnatelná s běžnou populací donošených novorozenců. Výskyt kojení u dětí s rozštěpem patra po časné plastice rtu zůstal nízký navzdory podpoře kojení v porodnici Baby Friendly Hospital.

Klíčová slova:

rozštěp rtu – rozštěp patra – kojení – mateřské mléko

ÚVOD

Orofaciální rozštěpy patří mezi nejčastější vrozené vady. Zahrnují buď izolovaný rozštěp rtu, patra, čelisti, nebo se tato vývojová vada vyskytuje v kombinacích.

Cílem léčby novorozenců nebo kojenců s orofaciálním rozštěpem je usnadnit sání, polykání, podpořit vývoj řeči, upravit vzhled obličeje, snížit psychologický stres rodičů i dítěte. Optimální načasování plastické operace se může lišit v závislosti na rozhodnutí chirurga, na zkušenosti chirurgického týmu a na zvážení rizik anestezie. Existuje mnoho různých názorů na načasování plastiky rtu. Obecně se operace obvykle provádí během třetího měsíce života [1]. Naopak časnou plastiku rtu je možno indikovat již během prvních dnů života [2, 3]. Časné provedení sutury rtu má několik výhod: lepší hojení rány, velmi dobrý kosmetický výsledek, méně pooperačních komplikací a pozitivní psychologický efekt na celou rodinu dítěte [4].

Dosud nebyla prokázána zvýšená perioperační mortalita nebo neonatální morbidita po operaci prováděné v novorozeneckém období. Výsledky časné plastiky byly srovnatelné s pozdní intervencí [5]. Kromě estetického výsledku byl ve studiích hodnocen i vliv celkové anestezie na vývoj mozku. Jsou dostupné pouze omezené údaje zaměřené na neurokognitivní vývoj kojence po časné a pozdní operaci rozštěpu rtu. Studie porovnávající děti s časnou operací a pozdní operací v prvním roce života neprokázala významné rozdíly v IQ a psychomotorickém vývoji [6]. Zatím bylo publikováno velmi málo studií sledujících možnosti iniciace kojení u postižených dětí. Kojení ale stále zůstává optimálním způsobem výživy i pro tuto populaci dětí a i přes různé stupně obtížnosti je výživa mateřským mlékem důležitá.

Úspěšnost kojení je do jisté míry determinována schopností dítěte s rozštěpem generovat dostatečný intraorální podtlak během sání, což je ovlivněno velikostí a typem rozštěpu. Podle většiny autorů v případě rozštěpu rtu jsou obtíže při kojení menší a úspěšnost efektivního sání je vyšší u rozštěpu rtu než u rozštěpu patra [7]. Samotná časná operace v novorozeneckém období může být vnímána jako komplikace výživy (bolest při sání, dočasné přerušení kontaktu dítěte s matkou, krátkodobá umělá plicní ventilace, analgezie, anestezie) a narušení procesu edukace kojení [8, 9].

Cílem studie bylo určit incidenci kojení po operaci rozštěpu rtu u novorozenců s izolovaným rozštěpem rtu nebo s rozštěpem rtu a patra současně v prostředí porodnice se statutem Porodnice přátelská k dětem (Baby Friendly Hospital – BFH).

METODIKA

Studie byla vedena jako retrospektivní studie hodnotící frekvenci kojení ve skupině donošených a lehce nedonošených novorozenců (gestační týden 35 + 1 až 42 + 6). Novorozenecké oddělení s JIP v Thomayerově nemocnici (TN) je perinatologické centrum intermediární péče, které dostalo v roce 1992 mezinárodní statut Porodnice přátelská dětem, Baby Friendly Hospital (BFH).

Kritéria pro zařazení pacientů do studie: novorozenci s izolovaným rozštěpem rtu nebo s rozštěpem rtu a patra, narozené v TN nebo přijatí po narození na oddělení neonatologie v TN v letech 2006 až 2015. Vylučovací kritéria: porodní hmotnost menší než 2000 gramů, gestační věk méně než 35 + 0, kongenitální anomálie, které mohou ovlivnit život nebo zasahovat kardiopulmonální stability dítěte. Všichni novorozenci byli operováni jedním operatérem v TN. Informovaný souhlas s operací byl podepsán rodiči před plastikou rtu. Plastika byla provedena metodou modifikované techniky podle Tennisona na Klinice dětské chirurgie TN v celkové anestezii. Po operaci bylo dítě převezeno na Novorozenecké oddělení na JIP.

Byla vypracována jednotná metodika pro podporu kojení. Členové týmu (dětská sestra, pediatr, laktační poradkyně) se zaměřovali individuálně na každého operovaného novorozence a jeho matku. Před operací byl novorozenec uložen na intermediární oddělení spolu s matkou, aby nebyl přerušen skin-to skin kontakt, a dítě bylo pravidelně přikládáno k prsu. I když kojení nebylo technicky možné (u širokého rozštěpu patra), byly alespoň využity přirozené reflexy dítěte ke stimulaci sání. Matka byla poučena o výhodách mateřského mléka, byla vybavena laktačními pomůckami.

Po plastice rtu bylo dítě na JIP sondováno. Pokud rána dále nekrvácela a nejevila známky dehiscence, zahájilo se přikládání a kojení za 24 hodin po operaci. U skupiny s izolovaným rozštěpem rtu bylo matkám doporučováno přikládat při tzv. fotbalovém nebo bočním držení, kdy dítě leží na předloktí matky, nožky dítěte jsou podél matčina boku. Pro bilaterální rozštěpy nebo u širokých rozštěpů rtu a patra byla doporučována tzv. vzpřímená, vertikální poloha, kdy dítě sedí obkročmo na dolní končetině matky, matka rukou podpírá hlavu a krk spolu s tělem dítěte. Při větších obtížích s regurgitací byla doporučována poloha dítěte v polosedě.

U rozštěpu patra se při přikládání dítě kojilo v poloze tanečníka nebo ve vertikální poloze, bradavka byla směřována k patru, ale ne do místa rozštěpu. U širokých rozštěpů, kdy dítě nebylo schopné vytvořit dostatečný podtlak v dutině ústní, byla matka motivována k častému odstříkávání a podpoře tvorby mléka. Matkám bylo vytvořeno zázemí k pravidelnému odstříkávání (zpočátku manuálně, později elektrickou odsávačkou). Obecně byla metodika výživy směřována k dokrmování vlastním mateřským mlékem, při nedostatku vlastního mléka bylo matce nabídnuto dárcovské mléko. Pokud byla laktace trvale nedostatečná, nebo se vyskytly jiné objektivní příčiny, které komplikovaly laktaci matky (onemocnění matky, léky kontraindikované při kojení, hypoplastická mléčná žláza), byla indikována umělá výživa (formule).

Pro dokrmování novorozenců se striktně individuálně podle stavu dítěte a typu obtíží při sání použily tyto způsoby dokrmování – stříkačkou po prstu, dokrmování savičkou Haberman nebo standardní savičkou. Jako kojení byl ve studii označen způsob výživy podle definice Světové zdravotnické organizace (WHO – World Health Organization) z roku 1991. Kojení bylo klasifikováno jako přímé krmení dítěte z prsu. Výživa mateřským mlékem byla definována jako výživa mateřským mlékem savičkou, stříkačkou, nebo savičkou Haberman. Typ výživy byl stanoven v době propuštění z novorozeneckého oddělení.

Statistika

Pro statistickou analýzu byl použitý BMDP statistický software (Dickson WJ, University of California Press, Los Angeles, USA, 1990) a software Gretl a PSPP Unix. Výsledky byly hodnoceny neparametrickým Mannovým--Whitneyho testem a parametrickým t-testem. Všechny statistické testy jsou založeny na hladině významnosti p <0,05. Výsledky jsou prezentovány jako střední hodnota a SD (standardní odchylka).

VÝSLEDKY

Demografické charakteristiky novorozenců zařazených do studie jsou uvedeny v tabulce 1. Při porovnávání obou skupin novorozenců s rozštěpem nebyl prokázán statisticky významný rozdíl v porodní hmotnosti, v gestačním věku, nebo Apgar skóre v 1., 5. a 10. minutě. Celkem bylo zařazeno 104 dětí (70 chlapců a 34 dívek). Izolovaný rozštěp rtu byl přítomen u 56 (54 %) dětí. Rozštěp rtu a patra byl prokázán u 48 dětí (46 %).

Z celkového počtu 104 novorozenců bylo 81 novorozenců (78 %) krmeno mateřským mlékem, 23 novorozenců (22 %) formulí. Izolovaný rozštěp rtu: 44 (78 %) dětí s izolovaným rozštěpem rtu bylo kojených, 3 (5,5 %) novorozenci dostávali mateřské mléko savičkou nebo jiným způsobem. Devět (16 %) novorozenců bylo převedeno na umělou výživu formulí. Rozštěp rtu a patra: 7 (14 %) dětí bylo kojeno, 27 dětí (56 %) bylo krmeno mateřským mlékem, 14 dětí (30 %) dostalo formuli.

Důvody pro umělou výživu ve skupině s izolovaným rozštěpem: nízká laktace (n = 3), užívání drog a alkoholu (n = 2), léky kontraindikované během kojení (n = 2), matka nechtěla kojit nebo odstříkávat (n = 2). Důvody pro umělou výživu ve skupině s rozštěpem rtu a patra (n = 14): nedostatečná tvorba mléka (n = 12), matka nechtěla kojit nebo odstříkávat (n = 2) (tab. 2).

Během hospitalizace nebyly dokumentovány žádné komplikace během a po operaci kromě jedné částečné dehiscence rány, která se zhojila bez komplikací. Revize časné plastiky rtu nebyla nutná u žádného pacienta.

DISKUSE

V odborné literatuře lze najít diskuse o nejvhodnějších technikách podpory laktace u dětí s orofaciálními rozštěpy [7]. Problematika kojení u dětí s rozštěpem rtu a rozštěpem patra je některými autory popsána, pouze několik studií se zaměřilo na kojení u pacientů po proběhlé plastice rtu, což neumožňuje adekvátní porovnání našich výsledků s literaturou. Jedna studie, kde byla u novorozenců provedena plastika rtu do 28 dnů po narození (soubor 49 kojenců), popsala 32% úspěšnost v kojení po propuštění [10]. Druhá retrospektivní studie analyzovala 99 dětí po plastice rtu. Tato práce sledovala bezpečnost operace a zastoupení kojených dětí, které dosahovalo 54 % [11].

Pokud srovnáme výsledky studií, byl výskyt kojení po propuštění v naší studii nejvyšší (78,6 %). Naši operovanou skupinu jsme také srovnávali s běžnou českou populací, kdy jsme využili dat Národního zdravotnického informačního systému (NZIS), který každoročně publikuje statistické hodnocení úspěšnosti kojení v ČR. Podle těchto dat je plné kojení při propuštění z porodnice v ČR okolo 83 % [12]. U našeho souboru operovaných dětí jsme očekávali menší míru úspěšnosti v plném kojení vzhledem k operaci, která probíhá v kritickém období edukace kojení a počínající laktace. V naší sledované skupině operovaných dětí kromě nutné separace od matky v pooperačním období mohla i pooperační bolest ovlivnit proces úspěšného kojení.

Kromě těchto faktorů byly v naší skupině zařazeny i děti lehce nezralé, což dále mohlo snížit celkový počet kojených dětí. Navzdory těmto faktorům bylo v naší studii kojení u skupiny novorozenců s izolovaným rozštěpem rtu zastoupeno ve vysokém počtu. Současně jsme potvrdili očekávanou nízkou incidenci kojení ve skupině s rozštěpem patra po plastice rtu, pouze děti s malým, úzkým rozštěpem měkkého a tvrdého patra mohou vytvořit adekvátní podtlak v dutině ústní a dobře sát z prsu. V ostatních případech je sání obtížné pro širokou komunikaci mezi nosem a dutinou ústní [7].

Naše výsledky jsou v souladu se studiemi, které prokazují, že děti s rozštěpem patra nebyly kojené na rozdíl od novorozenců s izolovaným rozštěpem rtu. Téměř 71 % novorozenců s rozštěpem patra bylo v naší studii krmeno mateřským mlékem (lahvičkou nebo savičkou Haberman). Tento výsledek ukazuje, že s podporou týmu specialistů na novorozeneckém oddělení je možné dosáhnout výživy mateřským mlékem ve vysokém procentu, i když se jedná o novorozence, kteří nejsou schopni efektivním a dostatečným sáním stimulovat matku k adekvátní laktaci.

LIMITY STUDIE

Limitací naší studie je nemožnost porovnat výskyt kojení po časné plastice rtu se skupinou operovanou později (ve 3 měsících a později). Důvodem je skutečnost, že na našem oddělení jsme začali koncentrovat novorozence s orofaciálními rozštěpy jako součást programu časné plastiky rtu, a proto všichni pacienti měli časnou operaci. Možností by bylo provést multicentrickou retrospektivní studii srovnávající incidenci kojení po propuštění z našeho pracoviště se skupinou kojenců po pozdní plastice rtu, která se provádí na jiných pracovištích plastické chirurgie v České republice.

ZÁVĚR

Studie prokázala vysokou incidenci kojení u novorozenců s izolovaným rozštěpem rtu po časné plastice v porodnici se statutem Baby Friendly Hospital. Úspěšnost kojení byla vyšší, než bylo publikováno v předchozích studiích. Naopak u skupiny s rozštěpem patra zůstala incidence kojení nízká přes maximální podporu specializovaného týmu v BFH. Pozitivní výsledek u této druhé skupiny spočívá ve vysokém procentu dětí krmených odstříkaným mateřským mlékem, což je výsledek maximální podpory laktace u této skupiny matek.

Podpořeno MZ ČR – RVO Thomayerova nemocnice – TN, 00064190.

Došlo: 16. 1. 2019

Přijato: 22. 5. 2019

MUDr. Iva Burianová

Novorozenecké oddělení s JIP

Thomayerova nemocnice

Vídeňská 800

140 00 Praha 4

e-mail iva.burianova@ftn.cz