Jak se léčila mrtvice v 19. století

Cévní mozková příhoda zdaleka není novým onemocněním. Poprvé byla popsána již 400 let před naším letopočtem Hippokratem a následně pak Galénem ve 2. století našeho letopočtu. Ti příhodu nazývali apoplexií, tedy mrtvicí, a popsali vztah mezi ní a hemiplegií způsobenou změnami v kontralaterální hemisféře. V dalších stoletích se postupně zpřesňovala etiologie mrtvice, zásadní obrat v diagnostice však nastal až s nástupem moderních vyšetřovacích metod jako CT, MRI ad. Co se týká terapie mrtvice, ta byla po mnoho století zaměřena hlavně na klid a spíše symptomatickou terapii. Teprve v 90. letech 20. století se objevují první studie zabývající se kauzální léčbou. Zásadních změn doznala terapie teprve v 21. století s použitím r-tPA a možností intervenční terapie.

Jsou lidé, kteří si nesou na svět zvláštní náchylnost k mrtvici…

Jak se k mrtvici stavěli naši kolegové na konci 19. a začátkem 20. století, ukazuje následující text: „Nejčastější ze všech onemocnění mozku má svůj výraz v mrtvici. Záleží v krvácení do mozku a má svou příčinu vždy v onemocnění malých mozkových tepen. Proto se mrtvice dostavuje nejčastěji u takových lidí, kteří trpí zkornatěním tepen, a hlavně mozkových tepen. Proto je mrtvice spjata s pozdějším věkem asi kolem 50 let a zasahuje častěji muže než ženy, poněvadž oni jsou vystaveni více škodlivinám. Ale i jinou cestou může nastati poškození cév zánětlivými změnami a zvrhnutím (degenerací), přičemž hraje velkou úlohu syfilis, rovněž alkohol. Jsou lidé, kteří si nesou na svět zvláštní náchylnost k mrtvici. Jsou nápadní stavbou těla. Jsou to tělnaté osoby se širokou hrudí, krátkým tlustým krkem, kulatým, červeným obličejem, lidé, kteří milují dobré jídlo a pití.

Silné stoupnutí krevního tlaku může vyvolati i při normálních cévách jejich roztržení. Takový zvýšený tlak bývá při těžkých zánětech ledvin, zvlášť při svráštělé ledvině. Pak nedá na sebe dlouho čekati onemocnění malých mozkových tepen a obě onemocnění způsobí společně krvácení do mozku. Patří tedy ke vzniku mrtvice vždy onemocnění malých mozkových tepen s vysokým krevním tlakem. Je-li pak některá céva zvlášť křehká, může klásti odpor krevnímu proudu. Pukne a krev se vyleje do sousední mozkové tkáně. Tímto momentem přichází mozková mrtvice. Náhle, při hojném jídle, při studené lázni, při pitce nebo při prudkém rozčilení bývá pacient zdánlivě uprostřed zdraví překvapen mrtvicí. Sklesne, je v bezvědomí. Obličej je nápadně fialový, tep napjatý a plný a je většinou poněkud zpomalený, rovněž dýchání je hluboké, hlučné a chrápavé. Tváře i rty visí chabě dolů a bývají při vdechu vtahovány, při výdechu se zase vydouvají. Všechny údy neb jen údy polovice těla visí chabě, ochrnuty. Často předchází mrtvici doba, v níž se pacient necítí dobře. Tato předzvěst záleží v bolestech hlavy, v závrati, hučení v uších, mžitkách před očima a v jakési všeobecné skleslosti. Někdy může po popsaných předzvěstech nastati krvácení zcela pomalu a zjeviti se úplně po mnoha hodinách. Průběh mrtvice se utváří různě, přijde totiž na to, zda krvácení bylo velké a kde toto se stalo. V těžkých případech může v nejkratší době nastati smrt a dlužno se domnívati, že pak krvácení zasáhlo i prodlouženou míchu. Mnohem častěji však se utváří průběh příznivěji. Krvácení se brzy zastaví, krevní výron se vstřebá a tlak v mozku povolí. Pak se nemocný ponenáhlu zotaví a vědomí se pomalu navrací.

Nyní teprve se může viděti, jak je velká způsobená škoda. Tělo bývá napolovic ochrnuté. V obličeji se dá poznati zřetelná obrna tím, že vrásky jsou setřené, a koutek visí dolů. Též jazyk uhýbá při vypláznutí k ochrnuté straně. Proto bývá též řeč poněkud nezřetelná. Ruka a noha padají zase chabě dolů, jakmile se zvednou do výše. Vznikají křečovitá stažení svalů, zvlášť ohybačů paží a natahovačů neb ohýbačů nohou. Ochrnutá strana se pociťuje studenější a je modravě zbarvená. Poruchy řeči se ve většině případů zcela upravují. Zvláštní duševní změna děje se s těmito nemocnými v příštích letech. Bývají tupí, paměti ubývá, často jsou neklidní a vzrušení, jsou nakloněni k pláči nebo smíchu bez zvláštního důvodu. Mrtvice může se v  příštích letech několikrát opakovati.“

Čtenář sám může posoudit, jak dokonalý popis cévní mozkové příhody díky pozorovacím schopnostem našich předků můžeme dnes číst. Je zde také vidět, jak velký pokrok v diagnostice, a především popsání etiologie nastal do dnešní doby – dnes víme, že většina CMP je ischemické povahy, nikoliv hemoragické; víme také, že velkým rizikem pro vznik CMP je fibrilace síní, a tedy kardioembolizační příčina.

Pouštění žilou, klystýr, slatinné lázně…

Podíváme-li se na léčebné možnosti koncem 19. století, pak z následujícího textu pochopíme, že byly velmi omezené: „Léčení spočívá především  odstranění tlumící části oděvu, jako vázanky, límce, korsetu atd. Uložíme pacienta se zvýšenou horní polovinou těla zcela opatrně, aniž s ním otřásáme, zatemníme pokoj, a jakmile je vzduch v místnosti příliš teplý nebo spotřebovaný, vyvětráme. Pak se mu položí až do příchodu lékaře na hlavu vak s ledem. Hlava se položí na ochrnutou stranu a vak s ledem pak na druhou stranu hlavy. Je-li obličej nemocného silně červený, je nutné pustit žilou. Je-li však nemocný bledý a hubený, doporučují se spíše prostředky povzbuzující. Není-li přítomná porucha polykání, podává se projímadlo, což vše slouží k odvedení krve. Nemůže-li nemocný polykati, dává se opatrně opakovaně klysma. Velké pozornosti vyžaduje vyprázdnění měchýře. Nemůže-li se nemocný vymočiti, pak se musí občas vyprázdniti katétrem. Je třeba bojovati proti proleženinám mazáním kříže a zad kafrovým lihem. Po několika (4–6) týdnech začne se s masáží ochrnutých svalů a s prováděním pasivních pohybů. Jako pozdní léčba se doporučuje léčba elektrická a střídavě s ní užívání vlažných slatinných lázní, jež je možné prováděti doma. Jmenovaná opatření musí přesně odpovídati jednotlivým případům, jinak může býti škoda větší než užitek.“

Shrneme-li tedy způsob léčby, pak jediným invazivním prostředkem byla venepunkce. Velmi oblíbenou léčebnou metodou bylo klyzma – to dokládá i román „Osudy dobrého vojáka Švejka za světové války“, kde byl na vše ordinován klystýr a výplach žaludku. Na druhou stranu pacienti byli léčeni v domácím prostředí a léčba byla vždy individualizovaná s důrazem na prevenci proleženin a rehabilitaci, samozřejmě z dnešního pohledu primitivní. Musím tedy konstatovat, že naše současné léčebné možnosti jsou již podstatně širší a mnohdy vrací pacienta do běžného života.

Zjednati si věku přiměřený stav vnitřního klidu…

I na konci 19. století již naši předci doporučovali prevenci mrtvice: „Má-li kdo zkornatění tepen, musí se především chrániti věcí, které jsou s to zvýšiti krevní tlak: alkoholu, hojného jídla, tělesných a duševních námah, prudkých hnutí mysli. Kromě toho musí pečovati o pravidelnou stolici. Podaří-li se zjednati si věku přiměřený stav duševní rovnováhy a vnitřního klidu, rozděliti život v rozumné střídání práce a odpočinku, pak se nejúčinněji vyvarujeme mrtvici. Životosprávu nutno zavésti podle směrnic pro zkornatění tepen.“

Jak tedy může čtenář vidět, i v 19. století již lékaři věděli, že prevence je pro předcházení onemocnění důležitou součástí léčení i takového onemocnění, jakým je CMP.

Věřím, že tento drobný historický exkurz do diagnostiky a léčby CMP čtenáře nejen zaujal a pobavil, ale též inspiroval k malému zamyšlení.

MUDr. Martin Polák

Interní oddělení, Klaudiánova nemocnice, Mladá Boleslav