Epidemie příušnic v Plzeňském kraji v roce 2011

Souhrn

Cíl:
Vzhledem k epidemickému výskytu příušnic na území Plzeňského kraje v r. 2011 byla retrospektivně zhodnocena epidemiologická, klinická a laboratorní data nemocných. Současně byla provedena analýza efektivnosti očkování v různých částech populace.

Materiál a metody:
Na základě rutinního postupu a standardního formuláře byly epidemiology shromažďovány údaje vycházející z hlášení od jednotlivých subjektů, jako jsou věk, pohlaví, místo bydliště, kolektiv, datum začátku onemocnění, charakter a datum vzniku komplikací, hospitalizace, údaje o vakcinaci a výsledky laboratorních vyšetření. Na základě záznamů praktických lékařů pro děti a dorost jsou od r. 1989 pracovníkům protiepidemických oddělení poskytovány údaje o vakcinaci dětí narozených v předchozích 3 letech každoročně k 30. červnu. Pro získání odhadu proočkovanosti je počet očkovaných dětí jednou, respektive 2 dávkami vztažen k počtu registrovaných dětí v daném roce. Za první očkovaný ročník byl považován ročník narození 1986, tj. věk 25 let v r. 2011. Na základě získaných dat a údajů o obyvatelstvu Plzeňského kraje byly provedeny základní analýzy. S cílem odhadnout efektivitu očkování proti příušnicím byla provedena kohortová analýza podle věku a proočkovanosti screeningovou metodou. Při analýze jednotlivých kategorií byl používán x2 s Yatesovou korekturou s hladinou významnosti p = 0,05 % (EPIINFO verze 6.04d).

Výsledky:
Během roku 2011 bylo v Plzeňském kraji nahlášeno 721 onemocnění (nemocnost 126,1/100 000 obyvatel). Průměrný věk byl 19,4 roku, medián 18 let (rozpětí 1–77 roků). Z celkového počtu bylo 417 mužů (57,8 %). Biologický materiál byl ve virologické laboratoři sérologicky vyšetřen u 375 nemocných (52,0 %), u 316 (43,8 %) bylo onemocnění laboratorně potvrzeno – 222krát na základě vyšetření 1 vzorku krve. Nejvíce postiženým byl okres Klatovy s nemocností 449,3/100 000 obyvatel. Onemocnění postihlo nejvíce věkovou skupinu 15–19 let – nemocnost 1008,2/100 000 obyvatel. U 42 nemocných (5,8 %) byla diagnostikována komplikace, 68 pacientů (9,4 %) bylo hospitalizováno. Výskyt komplikací se statisticky významně nelišil u očkovaných a neočkovaných osob. Při hodnocení rizika hospitalizace pro očkované a neočkované osoby byla statistická významnost prokázána jak v celém souboru, tak i v podskupině nemocných, na kterou se již pravidelné očkování vztahovalo (p = 0,000, respektive p = 0,004). Průměrný věk očkovaných osob byl 16,1 roku (medián 17), průměrný věk neočkovaných byl 29,3 roku (medián 27). V legislativně schváleném intervalu 6–10 měsíců byla druhá dávka vakcíny aplikována jen 83,6 % nemocných. Screeningovou metodou byla prokázána vysoká efektivnost očkování ve věkové skupině 20–25 roků (pro 2 dávky 97,6 %), v nejvíce postižené věkové skupině 15–19 roků pouze 29,6 %.

Závěry:
K epidemii pravděpodobně došlo na základě nahromadění vysokého počtu vnímavých osob v populaci. Nejvíce byl postižen okres Klatovy, kde byl poslední epidemický výskyt zaznamenán před 23 lety. Pro udržení příznivé epidemiologické situace s občasnými lokálními epidemiemi je nutné udržet vysokou proočkovanost dvěma dávkami.

Klíčová slova:
příušnice – účinnost očkování – incidence – komplikace – hospitalizace

ÚVOD

Před zahájením očkování proti příušnicím probíhaly v jednotlivých zemích epidemie každých 2–5 roků. Od 60. let 20. století se začaly používat živé vakcíny proti této infekci. Při používání různých kmenů viru v těchto očkovacích látkách byla zjišťována velmi odlišná sérokonverze po očkování, pro kmen Jeryl Lynn používaný i na území České republiky (ČR) bylo zaznamenáno rozpětí 80–100 %. Postupně docházelo celosvětově ke stabilizaci schémat očkování. V r. 2005 byly aplikovány dvě dávky v různých intervalech ve více než 80 % ze 110 rutinně očkujících zemí. V těchto státech došlo postupně k výraznému snížení nemocnosti [36, 37]. V následujících letech se ale v řadě zemí objevily epidemie, které postihly i osoby očkované dvěma dávkami. V Evropě počty těchto epidemických výskytů výrazně vzrostly v období 2009–2013, kdy mezi postiženými začali převládat děti a mladiství, kteří byli vakcinováni už dvěma dávkami. V letech 2009–2012 postihla epidemie v Nizozemí zejména osoby ve věku 18–25 roků; 67 % z nich bylo očkováno 2krát [31]. Během epidemického výskytu v Bosně a Hercegovině převažovali mezi nemocnými mladiství ve věku 15–19 roků, pouze 15 % nemocných bylo očkováno dvěma dávkami [12]. Při epidemii ve Francii byli mezi nemocnými hlavně vysokoškolští studenti a vojenští branci – byl zaznamenán pokles imunity s rostoucím odstupem od 2. dávky [35]. Podobně během epidemického výskytu v Belgii v r. 2012 mezi vysokoškoláky byla zaznamenána vyšší nemocnost mezi očkovanými více než před 10 lety [5].

V ČR bylo očkování proti příušnicím zavedeno v r. 1987, očkování 2 dávkami se má provádět od 1. dne 15. měsíce věku v intervalu 6–10 měsíců. Postupně byly na našem území používány vakcíny Mopavac (bivalentní vakcína proti spalničkám a příušnicím, kmen Jeryl Lynn/genotyp A) v letech 1987–1993 a Trivivac (trivalentní vakcína proti spalničkám, příušnicím a zarděnkám, kmen Jeryl Lynn/genotyp A) v letech 1994–2004. Od r. 2005 je používána vakcína Priorix (Priorix-Tetra), tj. tri-, popř. tetravalentní vakcína proti spalničkám, příušnicím, zarděnkám a planým neštovicím, kmen Jeryl Lynn RIT 4385, genotyp A. Současně se zahájením vakcinace bylo zahájeno i každoroční sledování proočkovanosti v nejmladších dětských věkových skupinách. Toto celostátní sledování bylo po r. 2000 nahrazeno selektivním sledováním cca 5–7 % dětí („proočkovanost podle písmene“). Podle údajů z celostátního sérologického přehledu 2001 se počet dětí ve věkové skupině 3–15 roků očkovaných první dávkou pohyboval mezi 93,2–100,0 %, při sérologickém přehledu 2013 byla zjištěna ve věkové skupině 3–18 roků proočkovanost první dávkou 98,9–100,0 % [24, 39]. Podobně jako v jiných zemích ale dochází i v naší vysoce proočkované populaci k epidemickým výskytům. Při epidemii 1995/1996 byla zaznamenána nejvyšší nemocnost u dětí narozených v letech 1981-1986, při epidemickém výskytu 2002/2003 byli postiženi vesměs mladiství a děti narození v letech 1983-1988. Při epidemii v letech 2005/2006 mezi nemocnými převládaly ročníky narození 1986-1991, v etiologii se uplatňovaly genotypy G1 a G5 [4, 15]. V Plzeňském kraji byl poslední epidemický výskyt v letech 1994-1996, nejvíce byly postiženy okresy Plzeň-jih, Plzeň-město a Plzeň-sever.

V roce 2011 došlo v rámci ČR k výraznému nárůstu počtu onemocnění v Plzeňském, Ústeckém a Pardubickém kraji – v práci je popsána epidemie v Plzeňském kraji. Cílem studie bylo retrospektivně analyzovat dostupné epidemiologické, laboratorní a klinické charakteristiky nemocných a současně se pokusit odhadnout efektivitu očkování v postižené populaci.

MATERIÁL A METODY

Definice případu onemocnění: Za onemocnění příušnicemi byla považována všechna onemocnění v Plzeňském kraji mezi 1. 1.–31. 12. 2011 hlášená jednotlivým oddělením epidemiologie Krajské hygienické stanice Plzeňského kraje se sídlem v Plzni (dále KHS PK). Klinickým případem byla osoba s akutním jedno- či oboustranným postižením příušní či jiné slinné žlázy trvající 2 a více dnů bez jiné zjevné příčiny. Za potvrzené onemocnění byl považován klinický případ potvrzený laboratorně vyšetřením IgM a IgG protilátek, komplement fixační reakcí.

Epidemiologické informace o jednotlivých onemocněních: Na základě rutinního postupu a standardního formuláře shromažďovali epidemiologové údaje vycházející z hlášení od jednotlivých subjektů (praktičtí lékaři, klinická pracoviště, laboratoře), jako jsou věk, pohlaví, místo bydliště, kolektiv, datum začátku onemocnění, charakter a datum vzniku komplikací, hospitalizace, údaje o očkování (název vakcíny, šarže, datum aplikace) a výsledky laboratorních vyšetření. Získané informace byly pracovníky územních pracovišť KHS PK přeneseny na lokální úrovni do informačního systému EPIDAT, který je vytvořen na základě EPIINFO verze 6.4. Data z územních pracovišť byla na krajské úrovni spojena a přenesena do Státního zdravotního ústavu v Praze. Údaje o počtech obyvatel a jejich složení podle místa bydliště, věku a pohlaví jsou poskytována Ústavem pro zdravotnickou statistiku.

Laboratorní vyšetření: Vyšetření prováděla virologická laboratoř Ústavu mikrobiologie Lékařské fakulty UK v Plzni a Fakultní nemocnice Plzeň kvantitativním stanovením protilátek IgM a IgG (Mumps IgM, IgG(II)-EIA SEIKEN) a komplement fixačním testem (VIRION/SERION).

Odhady proočkovanosti: Proočkovanost proti příušnicím (spalničkám, zarděnkám) je v Plzeňském kraji kontrolována v celé dětské populaci každý rok od r. 1989. Na základě záznamů praktických lékařů pro děti a dorost jsou pracovníkům protiepidemických oddělení poskytovány údaje o vakcinaci dětí narozených v předchozích 3 letech každoročně k 30. červnu. Pro získání odhadu proočkovanosti je počet očkovaných dětí jednou, resp. 2 dávkami vztažen k počtu registrovaných dětí v daném roce. Za první očkovaný ročník byl považován ročník narození 1986, tj. věk 25 let v r. 2011.

Statistická analýza

Na základě získaných dat a údajů o obyvatelstvu Plzeňského kraje byly provedeny základní analýzy. S cílem odhadnout efektivitu očkování proti příušnicím byla provedena kohortová analýza podle věku a proočkovanosti skríninkovou metodou za použití vzorce VE = (PPV – PCV)/(PPV[1 – PCV]), kde PCV je proporce vakcinovaných případů, PPV proporce vakcinovaných v populaci [25, 26]. Při analýze jednotlivých kategorií byl používán chí kvadrát test s Yatesovou korekturou s hladinou významnosti p=0,05 % (EPIINFO verze 6.04d).

VÝSLEDKY

Během roku 2011 bylo v Plzeňském kraji nahlášeno 721 onemocnění (nemocnost 126,1/100 000 obyvatel), nebylo hlášeno úmrtí, ani importované onemocnění. Průměrný věk byl 19,4 roku, medián 18 roků (rozpětí 1–77 roků). Z celkového počtu bylo 417 mužů (57,8 %). Biologický materiál byl ve virologické laboratoři vyšetřen u 375 nemocných (52,0 %), u 316 (43,8 %) bylo onemocnění laboratorně potvrzeno – 222krát na základě vyšetření 1 vzorku krve, 93krát byly vyšetřeny dva, 1krát tři vzorky.

Onemocnění postihlo nejvíce věkovou skupinu 15–19 roků – nemocnost byla 1008,2/100 000 obyvatel (tab. 1). Celková nemocnost mužů byla 147,4/100 000 obyvatel, žen 105,2/100 000 obyvatel. U 42 nemocných (5,8 %) byla diagnostikována komplikace (tab. 2); 68 pacientů (9,4 %) bylo hospitalizováno (viz tab. 1). U nekomplikovaných průběhů byly nejčastějším důvodem hospitalizace vysoké horečky, duální infekce a závažné komorbidity. Klinicky nejzávažnější z hlediska rizika hospitalizace a komplikací byla onemocnění ve věkové skupině 26–29 roků a 20–25 roků. Výskyt komplikovaných průběhů se statisticky významně nelišil u očkovaných a neočkovaných osob, statistická významnost nebyla nalezena ani při dílčí analýze v podskupině 602 osob, na kterou se již vztahovalo pravidelné očkování (< 26 roků). Při hodnocení rizika hospitalizace pro očkované a neočkované osoby byla statistická významnost prokázána jak v celém souboru, tak i v podskupině nemocných, na kterou se již pravidelné očkování vztahovalo (p = 0,000, respektive p = 0,004). Průměrný věk očkovaných osob byl 16,1 roku (medián 17), průměrný věk neočkovaných byl 29,3 roku (medián 27).

Výskyt onemocnění v Plzeňském kraji vrcholil v 16.–20. kalendářním týdnu, kdy bylo hlášeno 238 onemocnění, tj. 33,0 % z celkového počtu (graf 1). Nemocnost postihla jednotlivé okresy, respektive obce s rozšířenou působností (ORP) velmi rozdílně (graf 2). Nejvíce byl postižen okres Klatovy (nemocnost 449,3/100 000 obyvatel) a ORP Klatovy (573,2), nejméně okres Plzeň-sever (22,8/100 000 obyvatel) a ORP Horšovský Týn (21,0/100 000 obyvatel).

Nemocní pocházeli nejčastěji ze školních kolektivů, zejména ze středních škol – 235 osob, základních a vysokých škol (175, respektive 64) nebo již byli zaměstnáni (137). Z celkového počtu nemocných bylo 542 osob (75,2 %) očkováno – 2 dávky z nich obdrželo 535 nemocných (74,2 %), 7 osob bylo očkováno pouze 1krát (1,0 %). Proočkovanost v jednotlivých věkových skupinách znázorňuje tabulka 3. Z celkového počtu očkovaných byla jako 1. dávka aplikována vakcína Mopavac 294krát, Trivivac (237krát), Priorix (5krát); u 6 osob se nepodařilo název očkovací látky zjistit, z toho 3 byly očkovány v zahraničí. Při analýze termínů vakcinace bylo zjištěno, že průměrný věk při aplikaci 1. dávky byl 17,4 měsíce, medián 16 měsíců, rozpětí 3–61 měsíců; nejčastěji – 122krát – byla podána ve věku 15 měsíců. Druhá dávka byla aplikována 447 dětem (83,6 %) v legislativně schváleném intervalu 6–10 měsíců, 6 (1,1 %) osob bylo očkováno v odstupu kratším než 6 měsíců, 28 (5,2 %) v intervalu 11 měsíců, 40 (7,5 %) v intervalu 12–23 měsíců. Nejdelší zaznamenaný odstup mezi dávkami dosahoval 20,9 roku. V tabulce 3 jsou údaje o proočkovanosti nemocných porovnány s vlastními daty o proočkovanosti populace Plzeňského kraje v jednotlivých věkových skupinách; na základě těchto údajů je propočtena efektivnost očkování [25, 26]. Z hodnotitelných údajů vyplývá, že účinnost očkování 2 dávkami byla pouze 29,6 % v nejvíce postižené věkové skupině 15–19letých.

DISKUSE

Během roku 2011 došlo k epidemickému výskytu příušnic ve 3 krajích České republiky. Na podzim roku 2010 zasáhla epidemie Bavorsko [27, 33] – nelze tedy vyloučit částečné rozšíření této infekce z Německa především do sousedících částí Plzeňského kraje, tj. do okresů Klatovy, Domažlice, Tachov. Epidemický výskyt postihl v kraji populaci, která byla proočkována ve vysokém procentu nejen jednou dávkou, ale oběma dávkami. Dlouhodobé kontroly prováděné mezi rokem 1989–2014 v Plzeňském kraji potvrzují u 3letých dětí proočkovanost dvěma dávkami 92,0–99,0 %. Při celostátním sérologickém přehledu 2013 byla zjištěna ve věku 4–18 roků proočkovanost dvěma dávkami 97,9–100,0 % [39]. I ve vysoce proočkované populaci zůstává tedy v každém ročníku určité množství neočkovaných osob. Počet vnímavých v populaci se zvyšuje i o neúspěšně naočkované a po 10–20 letech dochází k zákonitým epidemickým výskytům [5, 6, 9, 31, 35]. Na rozdíl od předvakcinačního období, ve kterém bylo postiženo při těchto epide­miích 10 000–100 000 jedinců, dochází nyní v ČR pouze k menším, lokálním epidemickým výskytům [4, 15, 22]. Svědčí o tom nepřímo i údaje z jednotlivých krajů. Kraje či okresy, které byly postiženy v předchozích epidemiích po zahájení vakcinace, tj. v letech 1994–1996, 2002–2003, 2005–2006 nepatří mezi nejvíce postižené v současnosti a naopak. Podobně jako v jiných zemích nelze vyloučit, že omezením cirkulace divokého viru dochází postupně k oslabení imunity a zejména při těsném kontaktu osob, respektive dětí v některých věkových skupinách může dojít při uplatnění vysoké kontagiozity viru příušnic k prolomení postvakcinační imunity [2, 3]. Tento mechanismus se nepochybně uplatnil v řadě postižených okresů, zejména na Klatovsku. Postiženy byly zejména děti navštěvující základní a střední školy. V těchto kolektivech dochází k opakovanému, těsnému kontaktu, který v souvislosti s mechanismem přenosu urychluje šíření infekce v často přeplněných a špatně větraných prostorách. Při geografickém znázornění rozšíření infekce jsme poprvé u respirační nákazy použili i zobrazení výskytu onemocnění na území jednotlivých obcí s rozšířenou působností. Ukazuje se, že tato analýza umožnuje lepší orientaci než hodnocení situace pouze na okresní úrovni. Obce s rozšířenou působností jsou přirozeným centrem, do kterého docházejí, respektive dojíždějí nejen školní děti, ale i dospělí vzhledem k lepším pracovním příležitostem, vyřizování úředních záležitostí, sportovním i kulturním aktivitám. Pravděpodobnost šíření infekce se zvyšuje nejen při výuce, respektive výkonu práce, ale i při cestování veřejnou hromadnou dopravou. Při podrobnější analýze situace na Klatovsku byly zjištěny i významné rozdíly na úrovni jednotlivých obcí, při tomto postupu ale hrozí zkreslení na základě výskytu výjimečných onemocnění v malých sídlech s několika desítkami obyvatel [14]. Vysokou nemocnost v tomto okrese lze vysvětlit i dlouhodobě nízkou nemocností – poslední epidemický výskyt byl zaznamenán v r. 1988. Významné rozdíly jsme podchytili i na území okresu Plzeň-jih. Výrazně vyšší nemocnost byla zaznamenána na území Stodska a Přešticka, které nebylo postiženo při poslední epidemii v tomto okrese v období 1994–1996. Na Klatovsku, Tachovsku a Domažlicku byla zjištěna vyšší nemocnost na území sousedícím s Německem, které bylo epidemiemi postiženo naposledy ještě v předvakcinačním období.

K nárůstu počtu onemocnění došlo v řadě okresů již v prvních týdnech roku 2011, vrchol epidemie probíhal na přelomu dubna a května, kdy onemocněla třetina všech podchycených osob. V následujících týdnech došlo k ústupu počtu onemocnění. Přestože v kraji nebylo na rozdíl od Ústeckého kraje vyhlášeno mimořádné očkování proti příušnicím, byl tvar epidemické křivky, respektive snižování počtu onemocnění obdobný [17, 34]. Při ústupu epidemie se nepochybně uplatnil vliv začátku letních prázdnin.  Po návratu do škol nedošlo již v září k dramatickému nárůstu počtu onemocnění v žádné věkové skupině. Na rozdíl od některých zemí, kde je udáváno rozšíření mezi adolescenty a následné šíření do mladších a starších věkových skupin [31], nebo ze základních škol mezi vysokoškoláky a zpět mezi školáky [2], v Plzeňském kraji došlo k rozšíření nejdříve mezi vysokoškoláky, respektive lidmi ve věkové skupině 20–25letých a následně k šíření do mladších, školních věkových skupin. Krajní věkové skupiny byly při epidemickém výskytu postiženy méně.

Během epidemie nedošlo podobně jako během epidemického výskytu v Bosně a Hercegovině k významně nižšímu výskytu komplikací u očkovaných osob než u neočkovaných [13]. Ve většině obdobných epidemií je ale příznivý vliv očkování na riziko komplikací popisován [7, 18, 31, 35]. Jedním z možných vysvětlení by mohlo být heterogenní uplatnění jednotlivých variant viru bez významu uplatnění věku a předchozí imunologické zkušenosti po očkování, bohužel pro toto tvrzení nejsou k dispozici laboratorní údaje o cirkulujících variantách na našem území [10]. Na rozdíl od průběhu infekce s komplikací se podařilo prokázat příznivý efekt očkování na riziko hospitalizace nejen v celém souboru, ale i při samostatném hodnocení věkové skupiny, která již podléhala pravidelnému očkování.

Podobně jako v jiných zemích jsme i my zaznamenali vyšší nemocnost u chlapců, respektive mužů [7, 12, 13, 29, 31]. Příčiny této převahy nejsou objasněny, ale v některých studiích byly u žen nalezeny vyšší hladiny protilátek. Tyto nálezy by mohly proto svědčit o genetických rozdílech imunitní odpovědi vázané na pohlaví. Určitý vliv mohou ale sehrát i rozdíly v chování obou pohlaví. Analýza přítomnosti protilátek podle pohlaví bohužel při sérologických přehledech nebyla v ČR dosud prováděna.

Na základě vyzkoušené metody jsme se pokusili o hodnocení efektivnosti očkování v souboru nemocných během epidemie. I z literárních údajů je zřejmé, že tato metoda má svá úskalí především v populacích s vysokou proočkovaností [8]. V nejnižších věkových skupinách jsme zaznamenali vyšší proočkovanost u nemocných než v populaci Plzeňského kraje v příslušném věku, zákonitě proto dochází i ke zkreslení údaje o efektivnosti očkování. Zde bohužel nelze vyloučit, že díky oddalování vakcinace je maximální proočkovanosti dosaženo ve vyšším věku než v minulosti. Ve starších věkových skupinách jsme zjistili velmi vysokou efektivnost očkování (97,6 %, respektive 99,2 %), nepodařilo se ale najít postupný pokles účinnosti vakcinace proti příušnicím s věkem, respektive s delším odstupem od očkování. Podobně jako v předchozích epidemiích v ČR byla nejvíce postižena věková skupina 15–19letých a 10–14letých. Postlicenční studie ukázaly u osob očkovaných 2 dávkami vakcíny s kmenem Jeryl Lynn efektivnost vakcinace 66–95% [8, 17, 19, 23]. Bohužel vysoká účinnost potvrzená při klinických studiích nebývá vždy zjištěna během epidemických výskytů – při epidemii mezi holandskými vysokoškoláky byla odhadnuta na 68 %, u rodinných příslušníků nemocných školáků na 67 % [32]. Nižší než očekávaná efektivnost očkování ve věkových skupinách 10–14 a 15–19 let může být v souvislosti se sekundárním selháním vakcinace. Nepřímo to potvrzuje i sérologický přehled z r. 2013, který v těchto věkových katego­riích prokázal nejnižší prevalenci protilátek, tj. 36,6 %, respektive 33,2 % [39]. Dalším možným vysvětlením je intenzivní expozice velkému kvantu viru a možná neshoda mezi vakcinačním genotypem a genotypem cirkulujícím. Protože ale nejsou definovány protektivní hladiny protilátek a protilátky diagnostikované testy ELISA, mají z tohoto hlediska omezenou vypovídající hodnotu, nelze ani na základě našich výsledků či výsledků sérologického přehledu zhodnotit uplatnění jednotlivých faktorů při vzniku epidemie ve vysoce proočkované populaci [17, 19]. Jednoznačně zhodnotit změny efektivnosti očkování v jednotlivých věkových skupinách se nepodařilo ani ve studii případů a kontrol, která byla provedena v rámci této epidemie retrospektivně na Klatovsku [14].

I když anamnestické údaje o termínech očkování nelze považovat za reprezentativní pro celou českou populaci, odpovídají nepublikovaným pozorováním v terénu, ale i výsledkům posledního sérologického přehledu [39]. Provádění očkování je z nejrůznějších důvodů opožďováno stále častěji, v naší studii obdrželo 1. dávku do věku 24 měsíců jen 95,0 % pacientů. Na druhé straně je neakceptovatelné zjištěné, i když výjimečné, očkování již před 9. měsícem života. Ke zvýšení zájmu o dokončení pravidelného očkování vede často až obava z nepřijetí dětí do předškolních zařízení. Zákonitě pak dochází k významnému prodlužování intervalu mezi 1. a 2. dávkou, v řádném intervalu 6–10 měsíců bylo očkováno jen 84,5 % nemocných. V sérologickém přehledu 2013 bylo zjištěno, že ve věku 2 let je proočkováno 2 dávkami pouze 90,4 % a ve věku 3 let 95,8 % dětí [39]. Podle dlouhodobých údajů z Plzeňského kraje proočkovanost 2 dávkami v 3. roce života od r. 1994 nedosahuje dříve běžných 98 %, této důležité hranice pro vznik kolektivní imunity je dosahováno až v 5. roce života. Do jaké míry se ale uplatňují odlišná schémata při vzniku onemocnění, lze jen těžko odhadnout. V této souvislosti je zajímavé zjištění z belgických Flander, kde v letech 2005–2012 byla aplikace 1. dávky opožděna u 32 % dětí – v letech 2012–2013 zde proběhla nepochybně i díky tomu velká epidemie [5, 20]. V řadě zemí se v současnosti přechází na aplikaci 1. dávky trivakcíny již ve 12. měsíci života, při očkování během epidemického výskytu spalniček lze tuto očkovací látku využít i dříve. Mateřské protilátky proti viru příušnic po přirozené infekci rodiček přetrvávají u kojenců jen do věku 4 měsíců, po ­očková­ní matek jen 2 měsíce [21]. I z tohoto pohledu je tedy možné posunutí vakcinace do mladší věkové skupiny s respektováním jiných vlastností mateřských protilátek proti původcům zarděnek a spalniček [11]. Celosvětově jednoznačně nevyřešeným problémem je interval mezi aplikací 1. a 2. dávky – v samotné Evropě se pohybuje od 3 měsíců do 12 let. Objektivní údaje o účinnosti očkování v různých schématech jsou navíc zkresleny nejen rozdílnou kvalitou hlášení v jednotlivých zemích, ale i tím, že toto hlášení je (bylo) v některých státech nepovinné. Protekce proti infekci může být podle některých studií snížena nejen aplikací 2. dávky před dovršením věku 2 roků, ale i intervalem mezi dávkami kratším než jsou 4 roky [9]. Jiní autoři naopak doporučují aplikaci vakcíny v 8. a 18. měsíci života [11]. I při respektování nevýhod jsme použitou screeningovou metodou zjistili, že efektivita očkování u osob, které byly očkovány před více než 15 lety, byla velmi vysoká. Je otázkou, do jaké míry k tomu přispělo i to, že tyto osoby byly očkovány ještě v době, kdy se termíny očkování dodržovaly daleko přesněji než v současnosti. Imunita u nejstarších očkovaných osob je nepochybně ovlivněna i jejich delším kontaktem s doznívající plošnou cirkulací divokého viru – do r. 2000 v ČR mezi nemocnými převažovali ještě neočkovaní lidé. Při uvažované změně očkovacího kalendáře je nutné i na základě zjištěných údajů počítat nejen s nedodržováním stanovených termínů vakcinace, ale i s rizikem nižší proočkovanosti ve vyšších dětských věkových skupinách.

Laboratorní vyšetřování suspektních onemocnění potvrdilo, že sérologická diagnostika parotitidy v očkované populaci je velmi obtížná, mj. velmi záleží na načasování odběrů biologického materiálu [16, 17, 30, 38]. Řada dříve očkovaných nemocných nevytváří IgM protilátky, hodně nemocných má zjistitelné IgG protilátky již při prvních příznacích a detekce významného vzestupu těchto protilátek je obtížná. Problémem je i to, že hodně pacientů bylo vyšetřeno jen jedenkrát, u více než poloviny pacientů byla diagnóza stanovena jen na základě klinických nálezů a epidemiologických souvislostí. V letech sporadického výskytu v letech 2008 a 2009 bylo laboratorně v ČR ověřováno 80 % onemocnění [1]. Přímá diagnostika je v ČR využívána zatím zcela výjimečně, zastoupení cirkulujících genotypů je systematicky sledováno až od r. 2012.

Naše studie má určitá omezení, prvním z nich je relativně nízký počet laboratorně potvrzených onemocnění; v zahraničních studiích se procento laboratorně potvrzených onemocnění pohybuje mezi 15–80 % [28, 31]. Druhým omezením je velmi nízký počet neočkovaných osob mezi nemocnými z věkových skupin, které už podléhaly pravidelnému očkování. Tento příznivý fakt z hlediska prevence infekce výrazně omezuje interpretaci získaných odhadů efektivnosti očkování screeningovou metodou, především v mladších věkových skupinách, a brání sledování účinnosti očkování (poklesu imunity) v závislosti na věku, respektive odstupu od posledního očkování. Dalším omezením je, že obdobná analýza epidemie příušnic, včetně rozboru dodržování termínů očkování, nebyla provedena v jiných částech republiky, naše údaje nelze proto zobecňovat pro celou Českou republiku.

ZÁVĚRY

I když nelze vyloučit primární selhávání očkování v důsledku genotypových neshod mezi vakcinačním a cirkulujícím virem, má pravděpodobně rozhodující podíl na opakujících se epidemiích v ČR postupné slábnutí protektivního účinku vakcinace v kombinaci s minimální možností booster efektu. Přestože v posledních letech dochází i ve velmi vysoce proočkovaných populacích k epidemickým výskytům příušnic, je zabezpečení vysoké proočkovanosti dvěma dávkami v současnosti jedinou možnosti, jak udržet dlouhodobě klidnou epidemiologickou situaci s výjimečnými lokálními epidemiemi. Zkušenosti s přeočkováním třetí dávkou nejsou dosud jednoznačné [17].

Do redakce došlo 15. 7. 2015.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Petr Pazdiora, CSc.

Ústav epidemiologie LF UK

Dr. E. Beneše 13

305 99 Plzeň

e-mail: pazdiora@fnplzen.cz