Nečekané „vyléčení“ u geriatrického pacienta s makroadenomem hypofýzy

Súhrn

Expanzivní procesy tureckého sedla v geriatrii představují relativně vzácnou problematiku, která však při nerozpoznaném hypokortikalismu může mít i fatální důsledky. V geriatrii se s nimi můžeme setkat například při CT vyšetření hlavy u pacientů po pádu. Uvedená kazuistika ukazuje na komplexní mezioborovou problematiku selárních expanzí s překvapivým vyléčením suspektního makroadenomu hypofýzy u prezentovaného pacienta.

KLÍČOVÁ SLOVA:
selární expanze – adenom hypofýzy – hypopituitarismus – meningoencefalitis

Kazuistika

Sedmdesátiletý muž, kuřák s arteriální hypertenzí, diabetem mellitem 2. typu na PAD a inzulinu, byl přijat na standardní oddělení Kliniky infekčních, parazitárních a tropických nemocí pro febrilie a cefaleu, se suspekcí na neuroinfekci. Zánětlivé parametry byly vstupně nízké, pacient somnolentní, ale jinak v dobrém kontaktu. CT mozku bylo v den přijetí bez patologie.

Druhý den ve večerních hodinách však došlo ke kolapsu s úderem do hlavy, následným soporem, febriliemi. Byl proto přeložen na JIP, nález v provedené lumbální punkci hodnocen jako incipientní purulentní meningitida. Byla nasazena kombinace Ceftriaxon + Ampicilin. Pro prohlubující se poruchu vědomí provedena již další den intubace a zahájena UPV. Vzhledem k nárůstů CRP a nálezu v hemokultuře (grampozitivní kok typu stafylokoka) antibiotika změněna na Meropenem. Nicméně etiologie stavu nejednoznačná. Likvor kultivačně i PCR negativní. Na kontrolním CT mozku bylo 6. den hospitalizace patrno drobné subarachnoidální krvácení oboustranně frontálně a ložisko v. s. ischemie v pravé mozečkové hemisféře. Nebylo možno vyloučit, že cévní postižení je dominantní příčinou celého stavu i likvorového nálezu. Od 7. dne hospitalizace však stouply teploty na 39 stupňů, vzestup CRP až ke 200 mg/l při terapii Meropenem + Mycomax, klinicky zhoršeny plicní funkce, zvažován respirační infekt, přidán empiricky Colomycin, avšak bez valného efektu. CRP nadále stoupalo k hodnotám kolem 280 mg/l. Proběhla výměna centrálního žilního katétru (CŽK), do terapie přidán ještě empiricky Vankomycin, jelikož mikrobiologické nálezy nebyly výtěžné. Při negativním nálezu na transthorakální echokardiografii byla antibiotika vysazena a zvolena terapie kortikoidy. Po nasazení Hydrocortisonu 3 x 100 mg došlo během 3 dnů k poklesu CRP. Dále však opět růst CRP, proto pod krytím Tygacilem provedena výměna invazí. Další komplikací byly sekundární epileptické paroxysmy a následně rozvoj toxoalergického exantému (zřejmě po fenytoinu).

Vedlejším nálezem při kontrolním CT s kontrastem z 10. dne hospitalizace bylo částečně se sytící ložisko v oblasti hypofýzy (obr. 1). Doplněna proto MRI mozku, kde byl popsán suspektní makroadenom hypofýzy (obr. 2a, b, c). Nález konzultován s endokrinologem, zjištěna centrální hypotyreóza, zahájena substituce Euthyroxem a doporučeno ponechání vyšší substituční dávky Hydrocortisonu.

V dalším průběhu došlo ke zlepšení klinického stavu a poklesu zánětlivých parametrů. Pacient byl na UPV celkem 20 dní tracheostomován, po úpravě vědomí a weaningu bylo možné pacienta dekanylovat. Klinicky bylo přítomno postižení kognitivních funkcí, paréza pravé horní končetiny a oslabení levé dolní končetiny. Vsedě a vstoje byl pacient nestabilní s tahem doleva a dozadu.

Prodělané onemocnění uzavřeno jako febrilie nejasné etiologie, v dif. dg. Zvažována meningoencefalitida, dále kraniotrauma s poruchou vědomí, tonicko-klonickými křečemi a nutností přechodné umělé plicní ventilace (UPV). Jako vedlejší nález diagnostikován suspektní makroadenom hypofýzy s útlakem chiasma opticum.

Pro obraz panhypopituitarismu byl pacient dále po domluvě přeložen ve stabilizovaném stavu k dalšímu vyšetření na III. interní kliniku VFN. Laboratorně za hospitalizace na infekčním oddělení zjištěna výrazná elevace CA 19-9 1144 kIU/l, proto provedeno CT břicha, kde byl přítomen nález suspektní cysty v těle pankreatu. EUS však bez průkazu karcinomu pankreatu, pouze obraz chronické kalcifikující pankreatitis, cystoid hlavy pankreatu. Kontrolní CT mozku se zlepšeným nálezem (obr. 3). Nastavena substituční terapie hormony štítné žlázy a kortikoidy a pacient objednán k chirurgickému řešení makroadenomu hypofýzy na neurochirurgii s odstupem měsíce. Vzhledem k neurologickému deficitu doporučen rehabilitačním lékařem překlad na lůžka včasné rehabilitace Geriatrické kliniky VFN.

Po překladu vstupně kognitivní výkonnost podle screeningových vyšetření bez závažnější patologie, přítomen jen lehký bradypsychismus a lehké poruchy krátkodobé i dlouhodobé paměti. Fatické funkce byly v normě. Neurologicky byla přítomna pletencová paréza pravé paže, charakteru spíše periferního (nízké reflexy, hypotonie), která neměla tendenci k úpravě, proto naplánováno EMG vyšetření (následně prokázalo periferní lézi). Dále přítomno oslabení LDK. Pacient byl schopen samostatného sedu, ve stoji a při chůzi však tah dozadu s tendencí k pádu a podklesnutí na LDK. Vzhledem k větší námaze při intenzivní rehabilitaci navýšen Hydrocortison o 5 mg s dobrým efektem na unavitelnost. Během hospitalizace zlepšena stabilita chůze s chodítkem a zmírněn tah a pulzy dozadu.

Dále byl pacient přeložen na Neurochirurgickou kliniku ÚVN k operaci expanze hypofýzy, kde byla provedena předoperačně kontrolní MR mozku s konstatováním, že došlo k úplné regresi expanze, a není tedy již třeba operace. Proto byl pacient zpět navrácen na Lůžka včasné rehabilitace VFN. Kontrolní CA 19-9 bylo překvapivé, s výrazným poklesem do normy (15 kIU/l, norma do 37 kIU/l). Po několikadenní rehabilitaci byl pacient ve stabilizovaném stavu propuštěn domů, s výhledem endokrinologického sledování a ambulantního dořešení nálezu na pankreatu.

Diskuse

Při zpětném zhodnocení všech nálezů na MRI se velmi pravděpodobně nejednalo o makroadenom hypofýzy, ale o zánětlivý absces při meningoencefalitidě, který postupně při antibiotické léčbě zregredoval. Celá situace byla diagnosticky zkomplikována kraniotraumatem a panhypopituitarismem. Otázkou zůstává, zda přetrvávání panhypopituarismu bude trvalé, což bude možné zhodnotit při dlouhodobějším sledování u endokrinologa.

Nejasná je též etiologie periferní parézy pravé horní končetiny, kde roli mohlo hrát i trauma periferních nervových struktur při kolapsu.

Dále je nutné gastroenterologické sledování přechodné elevace CA 19-9 se spontánním poklesem do normy, která mohla souviset s těžkým stavem u pacienta s chronickou pankreatitidou, cystoidem hlavy pankreatu.

Expanze tureckého sedla

Diagnostika a léčba selárních expanzí je komplexní a často vyžaduje mezioborovou spolupráci radiologa, endokrinologa, neurochirurga, radioterapeuta, neurologa, oftalmologa a dalších specialistů.

Nejčastěji se setkáváme s adenomy, které tvoří více než 90 % selárních expanzí. Incidence všech (včetně asymptomatických mikroadenomů) na MR či v pitevních nálezech bývá uváděna kolem 10 % (v rozmezí 1,5–26,7 %)⁽¹⁾. Adenomy dělíme podle velikosti na mikroadenomy – do 1 cm, a makroadenomy – nad 1 cm.

Dále se může jednat o kraniofaryngeom, meningeom, lymfom, hypofyzitidu, Ratkeho, arachnoideální či dermoidní cystu, cévní malformaci, metastázu karcinomu, např. plic, prsu, absces, dysgerminom, histiocytózu, sarkoidózu, velmi vzácně o karcinom hypofýzy.

Fyziologicky dochází k zvětšení hypofýzy během laktace.

Projevy selárních expanzí

Expanze v selární krajině se mohou manifestovat projevy lokálního růstu – postižením zrakového nervu s poruchou zrakového pole, okohybných nervů, méně často epilepsií, prorůstáním do nosu s imitací nosního polypu, hydrocefalem.

Hormonální změny mohou být způsobeny nadprodukcí hormonů adenomem (graf 1), nebo naopak sníženou funkcí hypofýzy při poškození zdravé hypofýzy expanzí.

Asi 50 % adenomů tvoří prolaktinomy (obr. 4a,b), kdy zvýšená hladina prolaktinu vede k hypogonadismu, poruše fertility u obou pohlaví, u žen k poruchám menstruačního cyklu, zvýšenému napětí v prsou, případně galaktoree a u mužů vzácně ke gynekomastii⁽²⁾.

Přibližně 25 % tvoří klinicky hormonálně a funkční adenomy hypofýzy.

Asi čtvrtinu pak tvoří adenomy produkující:

• růstový hormon (GH) projevující se akromegalií (zvětšením rukou, nohou, změnami v obličeji – makroglosií, diastázou zubů, zvětšením nadočnicových oblouků, mandibuly s prognacií, rtů, uší a dalšími příznaky)⁽³⁾;
• adrenokortikotropní hormon (ACTH) projevující se Cushingovým syndromem (centripetální typ obezity se svalovou slabostí při proximální atrofii svalstva končetin, měsícovitý obličej s pletorou na tvářích, zhoršenou glukózovou tolerancí, zvýšením krevního tlaku, sklonem k tvorbě hematomů, hirsutismem, depresí, zhoršeným hojením ran a dalšími příznaky);
• thyreotropní hormon (TSH), velmi vzácné. Mohou se projevit zvětšením štítné žlázy – strumou, příznaky z hyperthyreózy (hubnutí, neklid, emoční labilita, palpitace, zrychlení střevní pasáže, poruchy menstruačního cyklu, svalová slabost, rozvoj srdečních arytmií - např. fibrilace síní a další příznaky);
• folikuly stimulující hormon (FSH) a luteinizační hormon (LH), které však často tvoří afunkční molekuly hormonu, jenž se klinicky neprojeví – řadíme je tedy ke klinicky afunkčním adenomům;
• vzácně kombinace výše uvedených hormonů.

U geriatrických pacientů se až v 60 % setkáváme s hormonálně afunkčními adenomy (obr. 5), kde lze tedy očekávat projevy lokálního růstu nebo deficit hypofyzárních hormonů při poškození zdravé hypofýzy tumorem.

Při poškození hypofýzy adenomem nebo i jiným procesem dochází k poklesu sekrece hormonů hypofýzy a mluvíme o hypopituitarismu, při výpadku všech hormonů adenohypofýzy o panhypopituitarismu.

Nejčastěji se setkáváme s poškozením sekrece gonadotropinů (poruchy cyklu u žen, u mužů nízký testosteron, infertilita a s tím související obtíže), dále pak sekrece růstového hormonu (u dětí poruchy růstu, u dospělých snížení kostní denzity, riziko fraktur, zvýšení množství tukové tkáně oproti svalům, nevýkonnost).

Riziko hypokortikalismu – deficitu kortizolu při snížené sekreci ACTH – je sice méně časté, avšak klinicky nejzávažnější⁽⁴⁾. Neměli bychom tedy zapomenout na vyšetření kortizolu a při sebemenší pochybnosti raději zahájit substituci např. hydrocortisonem do doby, než bude možné provést stimulační testy, které mohou definitivně deficit ACTH vyloučit⁽⁵⁾. Dále může dojít k poruše sekrece TSH s obrazem hypothyreózy. Laboratorně může být při centrální hypothyreóze matoucí normální hladina TSH při snížení fT4 a fT3.

Poruchy sekrece prolaktinu vedou u žen k absenci laktace po porodu.

Kromě poruchy funkce adenohypofýzy může být postižena neurohypofýza s obrazem žíznivky – diabetu insipidu. Dochází pak k polyurii, polydipsii.

Terapie

Léčba adenomů hypofýzy závisí na příznacích z lokálního růstu a hormonální nadprodukci.

U hormonálně aktivních adenomů (kromě prolaktinomů, kde je účinná farmakologická léčba) (obr. 4a, b) volíme nejčastěji jako první léčbu neurochirurgickou operaci. V dnešní době již většinou endoskopicky endonazálním přístupem⁽⁶⁾. Nedojde-li ke kompletnímu odstranění adenomu, pak většinou dále volíme farmakoterapii či ozáření Leksellovým gamanožem v kombinaci s farmakoterapií do uplatnění účinku radioterapie.

Taktéž u pacientů s afunkčními expanzemi s příznaky z lokálního růstu – útlak zrakového nervu a okohybných nervů, cefalea a další – je indikováno na prvním místě operační řešení.

Pacienty s afunkčními mikroadenomy bez doprovodných příznaků sledujeme s kontrolami na MR a podle vývoje volíme další postup.

U geriatrických pacientů mohou být mikro- nebo i makroadenomy nalezeny náhodně na CT nebo MR indikované z jiných příčin. U starších a z operačního hlediska rizikových pacientů, kde nejsou projevy hormonální hypersekrece nebo lokálního útlaku, se proto kloníme pouze k observaci a kontrolám MR.

Závěr

Vzhledem k tomu, že se jedná o specifickou problematiku, je potřeba pacienty s nálezem expanze v selární krajině řešit ve spolupráci se specializovanými endokrinologickými pracovišti, která se o tyto pacienty komplexně starají.

Radiologické zhodnocení snímků podpořeno výzkumným záměrem RVO-VFN6416.

Autoři prohlašují, že nejsou ve střetu zájmů a publikace článku nebyla podpořena farmaceutickou firmou.

MUDr. Václav Hána jr.¹,

MUDr. Marcela Méline²,

prof. MUDr. Manuela Vaněčková, Ph.D.³,

prof. MUDr. Eva Topinková, CSc.²

¹III. interní klinika 1. LF UK a VFN Praha

²Geriatrická klinika 1. LF UK a VFN Praha

³Radiologická klinika 1. LF UK a VFN Praha

MUDr. Václav Hána jr.

e-mail: e-mail: vaclav.hana2@vfn.cz

Absolvoval 2. lékařskou fakultu Univerzity Karlovy. V současnosti je doktorandem na III. interní klinice 1. LF UK a VFN, kde se věnuje endokrinologii se zaměřením na onemocnění nadledvin a hypofýzy.