Farmakoterapie jako rizikový faktor pádu pohledem klinického farmaceuta

Súhrn

Pády pacientů patří mezi hlavní nežádoucí události ve zdravotnických zařízeních, mají významný vliv na morbiditu a mortalitu pacientů a zvyšují náklady spojené se zdravotní péčí. Na pádu se může podílet značné množství faktorů, řadu z nich lze ovlivnit a minimalizovat tak dopady pádu. Mezi ovlivnitelné rizikové faktory patří i léčiva užívaná pacientem. Dle literárních dokladů jsou za nejrizikovější považována léčiva působící na nervový a kardiovaskulární systém. Recentní práce zdůrazňují nezbytný multidisciplinární přístup při managementu pádů ve zdravotnických zařízeních. Cílem sdělení je na konkrétním případu pádu ukázat možnosti identifikace, řešení a prevence lékových příčin pádu pohledem klinického farmaceuta.

Klíčová slova:

pád – zdravotnické zařízení – léčivo zvyšující riziko pádu – klinický farmaceut – multidisciplinární spolupráce

Úvod

Pády pacientů představují významnou zátěž pro zdravotnická zařízení, přičemž odbornou i laickou veřejností jsou vnímány jako významný problém zdravotnictví (1). Hospitalizovaní pacienti jsou vystaveni vysokému riziku pádu, přičemž celosvětově se prevalence pohybuje mezi 1,4 až 17,9 pádu na 1000 dní hospitalizace v závislosti na typu zdravotnického zařízení a populaci pacientů. Komplikace spojené s pády zvyšují morbiditu a mortalitu pacientů prodlužují jejich hospitalizaci, vedou k brzké institucionalizaci pacientů a snižují kvalitu jejich života (1, 2).

Pády patří mezi hlavní nežádoucí události v lůžkových zdravotnických zařízeních a tvoří více než 70 % všech nežádoucích událostí u hospitalizovaných pacientů (3). Pád definuje Ministerstvo zdravotnictví ČR jako událost, při níž se pacient (ošetřovaná osoba) neplánovaně ocitne na podlaze nebo na jiném níže uloženém vodorovném povrchu, ať již s poraněním anebo bez poranění pacienta. Jde o nezamýšlenou událost, kdy je přítomen svědek, nebo takovou událost pacient sám oznámí. Evidovány by měly být všechny typy pádů bez ohledu na příčinu (pády z fyziologických příčin jako mdloby nebo i pády v důsledku vlivu prostředí), včetně tzv. asistovaných pádů, kdy se zaměstnanec snaží omezit důsledky pádu (4). Povinností poskytovatele zdravotní péče je vést evidenci všech pádů pacientů, analyzovat je a vytvářet nápravná opatření, která by vedla ke zvýšení bezpečnosti pacientů (5).

Pád pacienta má ve většině případů multifaktoriální charakter, na němž se podílejí vnitřní a vnější rizikové faktory. V literatuře je popisováno až 400 rizikových faktorů pádů (6). Mezi hlavní vnitřní faktory patří vyšší věk pacienta a s ním spojené involuční změny organismu, některé akutní stavy a chronická onemocnění, svalová slabost, předchozí pád v anamnéze, porucha mobility nebo pokles kognitivních funkcí. Externí faktory naopak zahrnují aspekty prostředí, činnosti a aktivity prováděné pacientem nebo užívání některých léčiv (7, 8). Právě léčiva patří mezi důležité ovlivnitelné faktory (9).

Recentní systematické přehledy ukázaly, že mezi léčiva zvyšující riziko pádu (fall risk-increasing drugs; FRIDs) je nutno zahrnout léčiva s vlivem na nervový systém (např. antidepresiva, hypnotika, anxiolytika, antipsychotika), u kterých se zvýšení rizika pádu pohybovalo přibližně mezi 30 a 102 % (10). Dále pak kardiovaskulární léčiva (např. antihypertenziva, diuretika, antiarytmika), u nichž díky ortostatické hypotenzi, synkopám nebo arytmiím dosahovalo riziko pádu až 36 % (11). Riziko pádu je však diskutováno i u antiepileptik, opioidních analgetik, nesteroidních antiflogistik, inhibitorů protonové pumpy, theofylinu, laxativ nebo inzulinů (12). Riziko pádu zvyšuje polyfarmakoterapie (4 a více léčiv) (13) a kombinace dvou nebo více FRIDs (14), a to o 18 až 50 % v závislosti na počtu užívaných léčiv (15).

Pro zhodnocení celkového rizika pádu u pacienta a následného návrhu racionálních intervencí je důležitá nejen znalost potenciálních FRIDs, ale i znalost dalších okolností, které mohou riziko pádu potencovat. Včasným rozpoznáním a zhodnocením závažnosti rizikových faktorů a následnou intervencí lze zvýšit bezpečnost pacientů a zvýšit kvalitu poskytované zdravotní péče (16). Ukazuje se, že řešením může být multidisciplinární spolupráce, kdy jednotliví zdravotníci v týmu posoudí možnou míru vlivu všech rizikových faktorů pádu v kontextu pacienta. V doporučeních je uvedeno, že tým by měl obsahovat specialistu na farmakoterapii, který by u všech pacientů, nebo alespoň těch rizikových, prováděl revize farmakoterapie a na základě jejích výsledků navrhl optimalizaci farmakoterapie v kontextu pacienta (17, 18, 19).

Kazuistika

88letý pacient hospitalizovaný na oddělení následné péče spadl na svém pokoji, kdy se i přes opakovanou edukaci vydal přibližně v 21:00 hodin z lůžka do koupelny, cestou ztratil rovnováhu a upadl. Při pádu došlo k úderu hlavou do dveří a poranění pacientova čela.

Poznámky z anamnézy pacienta

• Arteriální hypertenze.
• Ischemická choroba srdeční (difúzní postižení věnčitých tepen).
• Perzistující fibrilace síní, farmakologická verze amiodaronem.
• Paroxyzmální atypický flutter síní, farmakologická verze amiodaronem.
• Chronické srdeční selhání, NYHA III, systolická dysfunkce levé komory (ejekční frakce 30 %).
• Chronická renální insuficience (GA/A3).
• Akutní renální selhání v.s. diuretická terapie, hypotenze a dehydratace.
• Chronická obstrukční plicní nemoc III. stupně.
• Anemie na podkladě chronických onemocnění.
• Primární hypotyreóza.
• Ankylozující spondylitida (Morbus Bechtěrev).
• Benigní hyperplazie prostaty.
• Chronická žilní insuficience IV. stupně s bilaterálním lymfedémem.
• Demence.
• Léze jater.
• Stav po bronchopneumonii a herpes zoster.
• Stav po totální endoprotéze kyčle.
• Kachexie.
• Celková nestabilita při polymorbiditě.

Léková anamnéza

Léková anamnéza pacienta včetně dávkování před pádem je sumarizována v tabulce 1. Tabulka je doplněna o vyjádření, která léčiva je možno považovat za populačně riziková stran pádu a která byla v daném případě klinickým farmaceutem vyhodnocena jako individuálně riziková.

Vybraná fyzikální a laboratorní vyšetření

• Váha 73 kg, výška 168 cm, krevní tlak 110/65 mmHg, tepová frekvence 59/min.
• Močovina 31,5 mmol/l, kreatinin 458 μmol/l, odhad glomerulární filtrace (eGFR) 9 ml/min.
• Theofylin 21,0 mg/l; doporučované rozmezí: 8–20 mg/l (dospělý pacient); 5–15 mg/l (geriatrický pacient).
• Hemoglobin 84 g/l, erytrocyty 3,0 x 10¹²/l.

Rizikové faktory pádu

• Věk nad 65 let (88 let).
• Akutní stav pacienta: probíhající infekce, dehydratace.
• Onemocnění pacienta: anemie, arteriální hypertenze, demence, hypotyreóza, poruchy rytmu, srdeční selhání, poruchy zraku a sluchu.
• Užívaná léčiva: bisoprolol, ciprofloxacin, furosemid, hydrochlorothiazid, promethazin, theofylin, tiaprid.

Diskuse

V případě daného pacienta se na pádu mohlo podílet více faktorů souvisejících s akutním stavem, ale i chronickými onemocněními. Dále však budou diskutována zejména léčiva, která mohla k pádu v daném případě přispět.

Bisoprolol, hydrochlorothiazid a furosemid patří mezi kardiovaskulární léčiva riziková stran pádu, příčinou pádu může být (ortostatická) hypotenze a v případě diuretik nelze opomenout potenciaci dehydratace. V daném případě je situace komplikována těžkou renální insuficiencí, která vyžaduje pečlivou titraci dávek nebo úplné vysazení v případě hydrochlorothiazidu, který je kontraindikován v případě těžké renální insuficience (při eGFR pod 30 ml/min.). Je vhodné připomenout, že za určitých okolností je i při těžké renální insuficienci účinnost hydrochlorothiazidu při jeho kombinaci s kličkovými diuretiky zachována (21). Obecně lze konstatovat, že v případě diuretik je u pacientů nad 65 let riziko pádu vyšší zejména při nasazení nebo změně dávek (22).

I v případě tiapridu nebyla při volbě dávek zohledněna těžká renální insuficience. Dle údajů v Souhrnu údajů o přípravku je doporučeno redukovat dávky tiapridu při poklesu renálních funkcí (při eGFR 10–30 ml/min na 50 % normální dávky a na 25 % normální dávky u pacientů s eGFR pod 10 ml/min).V daném případě pacient užíval 800 mg tiapridu denně, čímž bylo výrazně překročeno doporučené dávkování. Tyto skutečnosti mohly přispět k hypotenzi, útlumu, somnolenci nebo závratím (23). Podobným případem je promethazin (H1 antihistaminikum se sedativním působením), který nelze doporučit u pacientů vyššího věku, navíc s demencí v anamnéze, pro anticholinergní potenciál a možnosti zhoršení stavu zmatenosti. Současně nelze vyloučit potenciaci útlumu, závratí nebo hypotenze (24).V recentní studii případů a kontrol z prostředí českých nemocnic se ukázala jako statisticky významně rizikovější u pádů právě skupina antipsychotik, z ní byl nejrizikovějším léčivem tiaprid (25). Jedním z důvodů může být i blokáda různých typů receptorů, která může mít dopad na pád. Např. k hypotenzi může přispět blokáda H1 nebo alfa1 receptorů; zmatenost, dez­orientace nebo poruchy paměti mohou souviset s antimuskarinovým působením a ospalost, útlum, sedace mohou být příčinou blokády serotoninových receptorů (subtyp 2) nebo H1 receptorů. Vybraná antipsychotika a blokáda jednotlivých typů receptorů je sumarizována v tabulce 2. Dalším faktorem může být omezená zkušenost předepisujících lékařů s antipsychotiky, která jsou navíc nezřídka používána v jiných, často off-label, indikacích.

Neklid pacienta by mohl souviset i s intoxikací theofylinem. Plazmatická koncentrace theofylinu přesahovala 20 mg/l, což může být pro geriatrického pacienta s renálním selháváním velmi rizikový stav. Vedle rizika hypotenze a výskytu různých gastrointestinálních obtíží nelze vyloučit i nežádoucí účinky v centrálním nervovém systému. Ke zvýšené hladině theofylinu mohl přispět rovněž souběžně užívaný ciprofloxacin (inhibitor cytochromu P450 izoformy1A2, pro nějž je theofylin substrátem), méně pak i klarithromycin a alopurinol (21, 27). U alopurinolu byla s ohledem na stav renálních funkcí navíc podávána vyšší dávka (při eGFR 10 až 20 ml/min. je doporučeno 100 až 200 mg denně, při eGFR pod 10 ml/min. pak pouze 100 mg/den nebo prodloužení dávkovacího intervalu) (28).

Na pádu pacienta se mohla spolupodílet řada faktorů souvisejících s věkem, akutními a chronickými onemocněními pacienta a užívanou farmakoterapií. Nezřídka je velmi složité odhadnout míru vlivu jednotlivých rizikových faktorů. V daném případě však nelze vliv léčiv opomenout. Volba léčiv a jejich dávek nebyla přizpůsobena aktuálnímu stavu pacienta, stavu funkce eliminačních orgánů a ostatním užívaným léčivům, což se mohlo projevit poklesem krevního tlaku, zvýšením plazmatických koncentrací některých léčiv, útlumem nebo závratí pacienta a dalšími nežádoucími účinky, které mohly přispět k pádu pacienta. Na místě byla nejen úprava FRIDs, ale i další rizikové farmakoterapie při nezbytném kontinuálním monitorování pacienta.

Závěr

Bezpečí pacientů při poskytování zdravotní péče představuje významný problém soudobého zdravotnictví. Minimalizace rizika pádu u všech věkových skupin pacientů ve zdravotnickém zařízení vyžaduje multidisciplinární spolupráci lékaře, zdravotní sestry a farmaceuta, která je nezbytná pro zhodnocení všech okolností pádu, stavu pacienta, užívané farmakoterapie a další rizikových faktorů pádu a nalezení možností eliminace rizik pádu u konkrétního pacienta. Je nezbytné vytvořit podmínky pro edukaci lékařů a zdravotních sester v oblasti léčiv s rizikem pádu a podporovat zapojení farmaceuta (klinického farmaceuta) do managementu rizik pádů ve zdravotnických zařízeních (29).

Podpořeno z programového projektu Ministerstva zdravotnictví ČR s reg. č. 16-33463A.

doc. PharmDr. Josef Malý, Ph.D.

e-mail: malyj@faf.cuni.cz

Je absolventem Farmaceutické fakulty UK v Hradci Králové, na které vede Katedru sociální a klinické farmacie. V roce 2019 úspěšně obhájil habilitační práci v oboru Klinická a sociální farmacie. Vyučuje na pacienta orientované předměty. Výzkum provádí ve farmakoepidemiologii a klinické farmacii se zaměřením na bezpečnou farmakoterapii, aspekty spojené s přístupem pacienta k terapii včetně non-adherence k léčbě a terapeutickou hodnotu antikoagulancií a antibiotik (dosud publikováno více 60 odborných prací a 90 abstrakt). Získal specializovanou způsobilost v oborech Klinická farmacie a Nemocniční lékárenství a vykonává praxi klinického farmaceuta ve Fakultní nemocnici v Motole. Od roku 2015 je vědeckým sekretářem České farmaceutické společnosti (ČFS) ČLS JEP. Do celoživotního a specializačního vzdělávání farmaceutů a ostatních zdravotníků je zapojen mimo jiné organizací Sympozií klinické farmacie René Macha a dále jako externí lektor ČFS ČLS JEP, IPVZ, UCKF nebo ČLnK. Je členem redakční rady časopisů Česká a slovenská farmacie a Praktické lékárenství.