Kazuistika: Podpůrná léčba u pacientky s rozsáhlým tumorem ovaria

Súhrn

Východiska:
I když je v případě paliativní léčby především záměrem zlepšení kvality života pacienta a prodloužení délky života je záměrem až druhotným, často nejúčinnější režim je zatížen značnou toxicitou.

Kazuistika:
Uvádíme případ pacientky s chemosenzitivním tumorem, u níž bylo použito podpůrné léčby růstovými faktory při paliativní chemoterapii II. linie po kompletní remisi primárně metastatického onemocnění. 44letá pacientka s rozsáhlým anaplastickým tumorem dutiny břišní s orrigem pravděpodobně ovariálním byla léčena 15 cykly režimu CBDCA/Paclitaxel s navozením klinicky kompletní remise onemocnění. Tohoto efektu protinádorové léčby by nebylo možné dosáhnout, pokud by nebyla účinně kompenzována její toxicita. Pomocí podpůrné léčby přípravkem ESP se nám podařilo zvládnout anemický syndrom vzniklý již po první aplikaci chemoterapie. Podobně pomocí G-CSF bylo možné předejít rozvoji febrilní neutropenie.

Závěr:
Celkově dosažený interval přežití byl 61 měsíců. Z důvodu hematologické toxicity nebyla nutná hospitalizace ani podání transfuze.

Klíčová slova:
podpůrná léčba – chemoterapie – erytropoetin – anemický syndrom

Úvod

Příčin anémie u onkologicky nemocných může být mnoho: krvácení, hemolýza, deficit vitaminu B12, folátu nebo železa, špatný nutriční stav pacienta nebo renální insuficience. U pacientů léčených chemoterapií je však nejčastější příčinou anémie právě toxický efekt systémové protinádorové léčby [1]. Vždy je nutno individuálně zvážit přínosy a rizika jak protinádorové, tak i podpůrné léčby u konkrétního pacienta. Vzhledem k pokrokům v paliativní léčbě a prodloužení přežití u většiny onemocnění můžeme počítat s délkou protinádorové léčby 1–2 roky, v případě přenosu infekce při případném krevním převodu riskujeme kromě zvýšení nákladů na léčbu i zkrácení celkové doby přežití (tab. 1) [2,3].

Léčba anémie se odvíjí od etiologie. Při rychlém vzniku, např. v důsledku krvácení nebo při těžké nehemolytické anémii, připadá v úvahu většinou jen krevní převod. U ostatních typů je na zvážení jako alternativa i léčba pomocí proteinů stimulujících erytropoézu (ESP) v kombinaci s železem. Indikace k této léčbě udává tab. 2. V České republice je v současné době k dispozici několik preparátů ESP, přičemž data srovnavající jednotlivé preparáty neprokázala v souhrnu jednoznačnou přednost kteréhokoli z přípravků v otázce účinnosti a bezpečnosti [1].

Kazuistika

Popisujeme protinádorovou léčbu, její toxicitu a způsoby, kterými byla řešena, v případě 44leté pacientky, která byla od roku 2009 léčena pro recidivu tumoru malé pánve s metastatickým postižením omenta, sleziny a s ascitem. Z historie onemocnění: v únoru 2006 byl u pacientky diagnostikován rozsáhlý tumor dutiny břišní doprovázený ascitem. V rámci probatorní laparotomie byla provedena excize z omenta a histologicky byla potvrzena metastáza nízce diferencovaného karcinomu, bez možnosti přesného určení origa, nejspíše však ovariálního původu. Cytoredukční operaci pacientka odmítla, byla proto indikována k paliativní chemoterapii první linie a od dubna do prosince 2006 bylo u ní aplikováno celkem 8 cyklů kombinované chemoterapie (paclitaxel + karboplatina). Po uvedené terapii nastala klinická kompletní remise nemoci, což bylo potvrzeno PET/CT vyšetřením. Pacientka nicméně snášela léčbu subjektivně velmi špatně, v jejím průběhu byla jednou nutná i hospitalizace pro febrilní neutropenii. Pacientka byla poté pravidelně sledována v naší onkologické ambulanci. Na jaře 2009 byl u ní zjištěn ascites a uzliny v oblasti malé pánve, proto bylo provedeno PET/CT vyšetření, které prokázalo relaps onemocnění s maximem postižení v dutině břišní a dále uzliny v oblasti retroperitonea a obou třísel. Pacientka byla přitom v celkově výborném stavu, dle ECOG 0, anamnesticky zcela bez potíží a přidružených onemocnění, nekuřačka, pravidelně docházela do zaměstnání na plný úvazek. U pacientky byla indikována další linie paliativní chemoterapie. S ohledem na dobu, po kterou byla pacientka bez známky choroby (38 měsíců), se dala předpokládat senzitivita onemocnění k platinovým derivátům, u pacientky nebyly žádné projevy neurotoxicity předchozí léčby, a proto byla do II. linie zvolena chemoterapie založená na již aplikovaném režimu (paclitaxel + karboplatina).

Před zahájením chemoterapie byl proveden kompletní hematologický a biochemický rozbor krve, z něhož vybíráme hodnoty hematologických parametrů: leukocyty 5,7 10⁹/l, etrytrocyty 3,24 × 10¹²/l, hemoglobin 110 g/l, hematokrit 0,33, trombocyty 323 × 10⁹/l. Bohužel, již za dva týdny po zahájení chemoterapie došlo u pacientky k poklesu hematologických parametrů: leukocyty 5,3 × 10⁹/l, hemoglobin 87g/l, hematokrit 0,287, erytrocyty 2,77 × 10¹²/l. Klinicky byly přítomny známky anemického syndromu, zejména dušnost (NYHA II–III), únava a spavost, příznaky larvované deprese, otoky nohou. V rámci diferenciální diagnostiky byl vyloučen rozvoj anémie na podkladě krácení nebo nedostatku vitaminu B12 či folátu. Cílem pacientky bylo pokračovat v chemoterapii a přitom docházet do zaměstnání, byla proto seznámena s možnostmi podpůrné léčby, transfuzi však odmítala. Za těchto okolností byla proto zahájena podpůrná léčba anémie aplikací ESP (erytropoezu stimulující proteiny).

Podpůrná léčba

U pacientky bylo indikováno podání epoetinu alfa: Binocrit^®, v dávce 40 000 j.s.c. jednou týdně spolu s perorální ferroterapií (Sorbifer Durules, jednou denně 1 tableta). Během léčby epoetinem docházelo k postupné úpravě hodnot červené krevní řady, léčba probíhala souběžně s chemoterapií, celkem bylo aplikováno 15 cyklů. V průběhu chemoterapie se dvakrát vyskytla neutropenie G4 dle CTCAE [2], v rámci profylaxe febrilní neutropenie byl pacientce aplikován faktor stimulující granulocytární kolonie (G-CSF), a to v dávce 48 MIU subkutánně, jednou za 24 hod, po 3 po sobě jdoucí dny. Z 15 cyklů chemoterapie byla téměř polovina aplikována v plné dávce, od 7. cyklu byla nutná globální redukce dávky o 20 % a od 13. cyklu o 50 %. Důvodem však byl rozvoj polyneuropatie, nikoli hematologická toxicita. Podrobně je průběh léčby zachycen v tab. 3.

Výsledky

Bezprostředně po zahájení podpůrné léčby anémie pomocí ESP došlo k zabránění dalšího prudkého prohloubení anémie a následně k ústupu anemického syndromu. Po dosažení cílové hladiny hemoglobinu 110 g/l byla terapie ESP ukončena. Po celou dobu podpůrné léčby ESP nedošlo k výskytu hypertenze či jiných nežádoucích účinků, které mohou být s použitím těchto látek asocioávany. U pacientky se pomocí režimových opatření a aplikací G-CSF podařilo zabránit i vzniku febrilní neutropenie. Po prvních čtyřech sériích chemoterapie došlo k parciální regresi tumoru, při kontrolním PET/CT vyšetření po 15. sérii byla prokázána kompletní regrese onemocnění a systémová onkologická léčba byla ukončena. Pacientka byla opět sledována. Správně volenou podpůrnou léčbou bylo tedy dosaženo účinného podání chemoterapie, léčba přitom mohla být vedena ambulantně, nebyla nutná hospitalizace ani transfuze a nedošlo k žádným závažným orgánovým nežádoucím účinkům vyjma rozvoje kombinované (senzorické i motorické) polyneuropatie na horních i dolních končetinách. Vznik polyneuropatie je uváděn jako běžný nežádoucí účinek podaných cytostatik, k zabránění progrese neurologického deficitu do závažnějšího stupně (3/4 dle CTCAE) bylo nutné postupné redukce jejich dávky. Za šest měsíců od ukončení výše popsané léčby byl, bohužel, potvrzen druhý relaps onemocnění. Následovala III. linie paliativní chemoterapie v režimu s gemcitabinem, podáno bylo celkem 20 aplikací, od 4. série bylo dosaženo stabilizace onemocnění, léčba byla ukončena pro progresi nemoci. Pacientka zemřela v důsledku onemocnění v březnu 2011. Celkově dosažený interval přežití (OS) byl 61 měsíců.

Diskuze

I když se jednalo o paliativní léčbu, šlo o chemosenzitivní tumor a léčba byla prováděna za účelem dosažení par­ciální nebo kompletní remise. Limitní pro dávku podaných cytostatik byla toxiticita orgánová, která je léčebně daleko hůře ovlivnitelná než hematologická, kterou dobře zvládla plná podpůrná terapie. I když nebyl popsán jednoznačný profit z podpůrné léčby preparáty erytropoetinu, v tomto případě bychom dodržení intervalu a poměrně vysokých dávek cytostatik mohli dát do korelace s efektem podpůrné léčby [3,4].

Závěr

Podání podpůrných faktorů při systémové paliativní léčbě umožnilo prodloužení přežití pacientky při dobré kvalitě života. U pacientky nebyla nutná hospitalizace pro nežádoucí účinky, epizoda febrilní neutropenie se nevyskytla, nedošlo ani k tromboembolickým komplikacím nebo ke vzniku hypertenze. Pomocí podpůrné léčby bylo možné u pacientky udržet normální aktivní denní režim včetně docházení do zaměstnání. V případě kazuistiky této pacienty lze tvrdit, že profil přínosu a rizik léčby ESP je rozhodně v prospěch přínosu a byla podána správná léčba správné pacientce.

MUDr. Dagmar Brančíková

Interní, hematologická a onkologická klinika

FN Brno

Jihlavská 20

625 00 Brno

e-mail: dagmar.brancikova@fnbrno.cz

Obdrženo: 14. 9. 2012

Přijato: 20. 11. 2012