Cykliny D v regulaci a dysregulaci buněčného cyklu u mnohočetného myelomu

Súhrn

Mnohočetný myelom je druhé nejčastější hematoonkologické onemocnění charakterizované klonální proliferací plazmatických buněk a produkcí monoklonálního imunoglobulinu. Jedná se o heterogenní onemocnění, avšak mnohé studie uvádějí, že dysregulace cyklinů D patří k sjednocujícím událostem v rané patogenezi mnohočetného myelomu. Téměř u všech pacientů s tímto onemocněním byla pozorována zvýšená exprese alespoň jednoho z cyklinů D, nicméně v mnoha případech je mechanizmus jejich zvýšené exprese neznámý. Kromě známých a dobře popsaných úloh cyklinů D v buněčném cyklu se ukazuje, že mají i jiné funkce, kterými mohou přispívat k progresi nádorových onemocnění. Cykliny D slouží také jako prognostický marker a ke klasifikaci podskupin mnohočetného myelomu. V tomto přehledovém článku se zaměřujeme na význam cyklinů D u mnohočetného myelomu.

Klíčová slova:
mnohočetný myelom –  cyklin D –  patogeneze –  regulace buněčného cyklu –  TC skupiny

Úvod

Mnohočetný myelom (MM) je nádorové onemocnění terminálních stadií B lymfocytů, známých jako monoklonální plazmatické buňky (PB). Pro MM jsou charakteristické tři základní znaky, které rovněž slouží k jeho dia­gnóze. Především jde o infiltraci kostní dřeně (KD) maligními PB, dále pak o produkci M‑ Ig (především jde o IgG a IgA, méně často o IgM nebo IgD), který bývá detekován v moči a/ nebo v séru. Výjimečně, pokud jsou maligní buňky vysoce dediferencované, tvoří pouze lehké řetězce imunoglobulinu (Ig), κ nebo λ. Třetím znakem jsou osteolytické léze. Dnes je již známo, že všechny případy MM jsou předcházeny premaligním stavem, monoklonální gamapatií nejasného významu (MGUS) [1,2].

U MM byly popsány dvě onkogenní dráhy, které vedou k jeho vzniku. Na základě těchto raných onkogenních událostí je pak možné MM rozdělit do dvou skupin: hyperdiploidní MM, který zahrnuje asi 50 % všech případů nemoci, a nonhyperdiploidní MM [3,4]. Pro hyperdiploidní nádory jsou typické numerické aberace jako monozomie chromozomů 13, 14, 16 a 22 a trizomie chromozomů 3, 5, 7, 9, 15, 19 a 21 [5]. Naopak typ nonhyperdiploidní je charakterizován přítomností reciprokých chromozomálních translokací zahrnujících lokus pro těžký řetězec imunoglobulinu (IgH) (14q32) [6], méně často i lokus pro lehký řetězec (IgL): κ (2p12) anebo λ (22q11) [7]. Asi ve 40 % případů MM byla popsána přítomnost pěti opakovaných reciprokých translokací IgH, které jsou příčinou změny pozice různých genů či onkogenů, jejichž exprese je deregulovaná po translokaci do oblasti zesilovače tran­s­kripce IgH. Zmíněnými translokačními partnery jsou oblasti 11q13 (CCND1), 4p16 (FGFR3 a MMSET), 6p21 (CCND3), 16q23 (MAF) a 20q11 (MAFB), tedy oblasti chromozomů, kde se nacházejí geny pro cykliny D nebo jejich transkripční faktory [4,8].

Cykliny D

Počáteční studie všech tří molekul cyklinů D (D1, D2 a D3) odhalily jejich podobnou strukturu, funkční redundanci, různou expresi v odlišných typech tkání a odlišnou expresi v závislosti na vývojovém stadiu buněk. Cyklin D1 je vysoce exprimován v játrech, naopak cyklin D3 v thymu. Dále bylo zjištěno, že exprese cyklinu D3 je specifická pro mladé proliferující tkáně, zatímco exprese cyklinu D1se během vývoje mění [9].

Každý cyklin D je kódován vlastním genem. Gen pro cyklin D1 se nachází v lokusu 11q13, gen pro cyklin D2 pak v lokusu 12p13 a cyklin D3 je kódován lokusem 6p21 [10]. I přesto, že geny leží na rozdílných chromozomech, proteinové struktury jsou si značně podobné; cykliny D2 a D3 jsou identické z 62 %, s cyk­linem D1 pak sdílejí homologii z 62 %, resp. 51 % (obr. 1). Největší homologie mezi cykliny D (78 %) se vyskytuje v doméně označované jako „cyclin box“, která zprostředkovává vazbu cyk­linů s cyklin‑dependentními kinázami (Cdk) a je nezbytná pro interakci komplexu cyklin‑Cdk s inhibitory Cdk p21^Cip1, p27^Kip1 a p57^Kip2. Všechny tři cykliny D sdílejí LxCxE motiv na N konci, kterým se vážou na protein Rb. Na C konci mají doménu PEST bohatou na prolin, kyselinu glutamovou, serin a treonin, která je charakteristická pro rychle degradovatelné proteiny. Na C konci se také nachází i specifický treoninový zbytek, jehož fosforylací je aktivována degradace cyk­linů D v proteazomu (Thr²⁸⁶ u cyklinu D1,Thr²⁸⁰ u cyklinu D2 a Thr²⁸³ u cyklinu D3).Úsek mezi doménou „cyclin box“ a C koncem obsahuje domény, které jsou mezi cykliny D jen slabě konzervovány a jsou zodpovědné za interakci cyklinu D1 s transkripčními faktory (TF) [11].

#obr:1#

Je známo, že cyklin D1 vystupuje ve dvou izoformách, druhá izoforma cyk­linu D1 vzniká alternativním sestřihem mRNA pro cyklin D1 a označuje se jako cyklin D1b. Cyklin D1b je dlouhý 274 aminokyselin, s cyklinem D1 je identický v prvních 240 aminokyselinách a liší se svým C koncem, kde postrádá exon 5 nesoucí ně­kte­ré klíčové interakční motivy včetně aminokyselinového zbytku Thr²⁸⁶, jehož fosforylací je kontrolován jak export cyklinu D1b z jádra, tak jeho stabilita [12]. Ve srovnání s cyk­linem D1 se poločas rozpadu cyklinu D1bneliší, rozdílná je však jeho lokalizace, jelikož se nachází pouze v buněčném jádře [13,14].

Cykliny D v regulaci buněčného cyklu

Cykliny D jsou regulačními podjednotkami holoenzymu, který je aktivní v průběhu rané fáze G₁ a umožňuje progresi buněčného cyklu z G₁ do S fáze tím, že fosforyluje protein Rb [15].

V závislosti na typu tkáně tvoří cykliny D komplex s jednou ze dvou katalytických podjednotek, buď s Cdk4, nebo s Cdk6. Vzájemnou kombinací cyklinů s Cdk4/ 6 může vzniknout až šest typů komplexů, které vykazují podobné bio­chemické funkce [16]. Na rozdíl od jiných typů cyklinů, jejichž koncentrace se periodicky mění během progrese buněčného cyklu nezávisle na okolních vlivech, hladina cyklinů D závisí na signálech z mimobuněčného prostředí. Pokud tedy dojde k mitogenní stimulaci, hladina cyklinů D se navyšuje, spolu se zánikem stimulu pak hladina cyklinů D klesá. Navíc je exprese cyklinů D v buňce regulována různými TF, což umožňuje v závislosti na typu tkáně aktivovat různé cyk­liny D, a tím i aktivitu Cdk4/ 6 [17,18]. Po vzniku komplexu cyklinu D s Cdk4/ 6 dochází k částečné fosforylaci nádorového supresoru retinoblastoma proteinu (Rb) a vzniku tzv. hypofosforylované formy Rb [15]. Rb obsahuje až 16 potenciálních míst pro fosforylaci, pouze tři z nich jsou preferovány komplexy cyklinů D s Cdk4/ 6, konkrétně Ser⁷⁸⁰, Ser⁷⁹⁵ a Thr⁸²⁶  [19]. Fosforylace proteinu Rb komplexem cyklin D/ Cdk4/ 6 vede mimo jiné k disociaci specifických histonových deacetyláz (HDAC), chromatin remodulujících enzymů, které blokují expresi genu pro cyklin E. Díky tomu může dojít k navýšení hladiny cyklinu E, který záhy tvoří komplex s Cdk2.

V počáteční fázi G₁ je komplex cyklin E/ Cdk2 suprimován Cdk inhibitorem p27^Kip1, který naopak, stejně jako p21^Cip1, neinhibuje komplex cyklin D/ Cdk4/ 6, ale aktivuje jej [20]. Z toho důvodu je pro vznik aktivního komplexu cyklin D/ Cdk4/ 6 nutné navýšení nejen hladiny cyklinu D, ale i p27^Kip1, který je vázán v komplexu cyklin E/ Cdk2. Dochází tedy k vyvázání inhibitoru p27^Kip1 z komplexu cyklin E/ Cdk2, tím se zvyšuje jeho nevázaná forma, která přispívá k aktivaci komplexu cyklin D/ Cdk4/ 6, a zároveň dochází k aktivaci komplexu cyklin E/ Cdk2 [16]. Aktivní komplex cyk­lin E/ Cdk2 fosforyluje dále pRb v pozici Ser⁵⁶⁷, a tím vytváří hyperfosforylovanou inaktivní formu pRb, která posléze uvolňuje rodinu transkripčních faktorů E2F, čímž je iniciována transkripce genů potřebných pro přechod do fáze S, včetně genu pro cyklin E [21,22]. Dalším substrátem komplexu cyklin E/ Cdk2 je jeho inhibitor p27^Kip1, který je fosforylací označen pro ubikvitinaci a následnou degradaci proteazomem.

Pozorujeme zde tedy pozitivní zpětnou vazbu, kdy komplex cyklin E/ Cdk2 suprimuje protein pRb, čímž dochází k aktivaci transkripčního faktoru E2F, což vede ke zvýšené expresi cyklinu E,který pak v komplexu s Cdk2 může udržovat supresi Rb a inaktivaci p27^Kip1. Díky tomu dochází k progresi buněčného cyklu z poslední části fáze G₁ do S (obr. 2) [23].

#obr:2#

Modely mapující funkci cyklinů D v různých fázích hematopoézy

Myši deficientní pouze pro jeden z cyklinů D, konkrétně D1, jsou menší, s častějším projevem retinopatie, nicméně hematopoéza je u nich postižena jen minimálně, což poukazuje na značnou funkční redundanci cyklinů D [24].

Aby bylo možné poznat specificky funkci jednotlivých cyklinů D, byly vytvořeny myši deficientní pro dva typy cyklinů a exprimující pouze jeden typ: D1, D2 nebo D3. Bylo zjištěno, že v rané fázi embryogeneze se myši vyvíjejí normálně, což znamená, že cykliny D mohou být aspoň v průběhu embryonálního vývoje zaměnitelné nebo že vývoj určitých typů tkání může být nezávislý na přítomnosti cyklinů D. Nicméně později ve vývoji myší exprimujících pouze cyklin D1byly pozorovány poruchy hematopoézy, které vedly k těžké anémii a úmrtí. Také u myší exprimujících pouze cyklin D2 nebo D3 docházelo k vývojovým abnormalitám, které dříve či později po narození vedly k úmrtí [25].

Naopak myši deficientní pro všechny tři typy cyklinů D nejsou životaschopné ani během embryogeneze, což znamená, že pro proliferaci savčích buněk je nutná přítomnost alespoň jednoho typu cyklinu D. Pomocí tohoto modelu bylo zjištěno, že se embrya neexprimující cyk­liny D vyvíjejí normálně až do embryonálního dne 13,5, kdy je již vyvinuta většina tkání a orgánů. Po 13. dni vývoje se však u embryí začaly objevovat poruchy ve vývoji srdce, anémie a poruchy cirkulace, které společně vedly k úmrtí do 16. dne embryonálního vývoje [26]. Na základě zmíněného modelu bylo také prokázáno, že přítomnost cyklinů D je nutná pro progresi buněčného cyklu během S a G2/ M fáze a jejich deficience u hematopoetických kmenových buněk (HSCs) vede k jejich sníženému počtu, neschopnosti tvořit kolonie a celkově ochromuje vývoj dalších buněčných stadií. U buněk odvozených z těchto myší byla navíc testována schopnost onkogenní transformace po vnesení vektorů nesoucích onkogeny Ras a Myc. Bylo pozorováno, že u cyklin D deficientních buněk byla velmi snížena vnímavost k onkogenním stimulům, což naznačuje, že přítomnost cyklinů D je potřebná k plné onkogenní transformaci, alespoň v případě těchto onkogenů [26].

Pomocí in vitro modelu založeného na primokulturách CD34+ hematopoe­tických progenitorových buněk bylo zjištěno, že navýšení exprese cyklinu D1je důležité pro diferenciaci buněk do mye­loidní linie a selektivní navýšení cyklinu D3 naopak do linie megakaryocytární [27]. Toto pozorování potvrzují dřívější studie, ve kterých bylo prokázáno, že fyziologicky jsou u HSCs zastoupeny hlavně cykliny D2 a D3 a jejich snížená exprese je nezbytná pro terminální diferenciaci buněk do granulocytární myeloidní linie [28,29]. Pomocí transgenních myších modelů bylo dále prokázáno, že u transgenních myší se zvýšenou expresí cyklinu D3 (a v mnohem menším množství také cyk­linu D1) byla nápadně zvýšena polyploidizace megakaryocytů [30,31]. Zmíněná pozorování naznačují, že cykliny Dnejsou důležité pouze v procesu progrese buněčného cyklu, ale hrají zásadní úlohu také v procesu samotné diferenciace HSCs.

Pro proliferující B lymfocyty je typická přítomnost cyklinů D2 a D3, zejména pak akumulace cyklinu D2 je velmi důležitá během progrese přes G₁ bod restrikce [32,33]. Pomocí myšího modelu deficientního pro cyklin D2 bylo prokázáno, že přítomnost tohoto cyklinu je nutná pro BCR indukovanou proliferaci B lymfocytů. Navíc byla u těchto myší velmi snížena CD5+ B buněčná složka a byly pozorovány deficity v přesmyku imunoglobulinové IgG třídy, což naznačuje, že cyklin D2 je kritický pro vývoj CD5+ B lymfocytů, dále je důležitý pro jejich klonální expanzi závislou na kontaktu s antigenem a je klíčovou molekulou v BCR signální kaskádě [34]. Zajímavé je, že zmíněné B lymfocyty jsou stále schopny proliferace po jiné než BCR stimulaci, nicméně doba progrese do S  fáze je značně delší. Progrese je u nich možná díky kompenzaci ztráty funkce cyklinu D2 cyklinem D3,který je zodpovědný za fosforylaci pRb [35].

Role cyklinů D u mnohočetného myelomu

Důležité poznatky o úloze cyklinů D v B buňkách přinesly studie mapující expresi cyklinů D u B buněčných malignit, jako jsou leukemie, lymfomy a mnohočetný myelom. Cykliny D se podílejí na patogenezi lymfomů, u lymfomu plášťových buněk (mantle cell lymphoma – MCL) nesoucích translokaci t(11;14) byla pozorována konstitutivně zvýšená exprese cyklinu D1, který je fyziologicky přítomen pouze u proliferujících progenitorů B  buněk [36]. Navíc u cyklin D1 negativních MCL byla popsána zvýšená exprese cyklinů D2 a/ nebo D3 [37]. U chronické lymfocytární leukemie (CLL) a lymfoplazmocytární leukemie (LPL) byla naopak popsána zvýšená exprese cyklinu D2, ale ne D1 ani D3, což může naznačovat, že patologické buňky u těchto onemocnění tvoří maligní protějšky normálních CD5+ B buněk [38]. U MM byla popsána deregulovaná exprese všech typů cyklinů D.

U myelomových PB buněk byla pozorována zvýšená exprese genů pro cykliny D1, D2 i D3 téměř u všech případů MM a MGUS, i přesto však míra proliferace zůstává velmi nízká [39,40]. Deregulace cyklinů D u MM je přibližně v 25 % případů způsobena přímo, translokací IgH do oblastí zahrnujících geny CCND1 (11q13), CCND3 (6p21), nebo nepřímo, translokací IgH do oblastí genů pro transkripční faktory MAF (c‑ MAF, 16q23 nebo MAFB, 20q11), které regulují expresi cyklinu D2. Mírně zvýšená exprese cyklinů D2 je přítomna také u případů MM s translokací (4;14) zahrnující MMSET/ FGFR3, nicméně mechanizmus této deregulace není zatím jasný [40].

Navíc i přesto, že u normálních B buněk a PB není cyklin D1 přítomen, asi u 2/ 3 případů MGUS a MM bez primární IgH translokace byl cyklin D1 a někdy i D2 exprimován bialelicky. Tato dodatečná kopie chromozomu 11 se vyskytuje téměř výhradně u hyperdiploidních MM exprimujících cyklin D1. U zbývající třetiny MM případů bez IgH translokace, z nichž je asi 40 % hyperdiploidních, je popsána zvýšená exprese cyklinu D2 v myelomových PB ve srovnání s normálními PB. Konečně, vzácně se vyskytující případy MM (< 5 %), u kterých není navýšena exprese žádného z cyklinu D,mají často inaktivován Rb, čímž jsou schopny zajistit progresi buněčného cyklu bez nutnosti navýšení hladiny cyk­linů D [40].

Vzhledem k úloze cyklinů D v progresi buněčného cyklu z fáze G₁ do S se předpokládalo, že deregulovaná exprese cyk­linu D1 povede ke zvýšené proliferaci. Nicméně sled reakcí vedoucích k posunu z G₁ do S je regulován Cdk inhibitory (např. p18^INK4c), a proto ke zvýšené proliferaci myelomových buněk dochází až v průběhu pozdějších onkogenních událostí, které inaktivují Rb nebo Cdk inhibitory [41]. Bylo však popsáno, že vyšší hladina cyklinů D1 u MM prodlužuje trvání S fáze [42].

Mezi nově popsané, nekatalytické funkce cyklinů D u MM patří jejich schopnost bránit v apoptóze. Přítomnost cyklinu D1 vede k intracelulární akumulaci různých molekulárních chaperonů, jejichž funkcí je regulace sbalování proteinů. Důležitým antiapoptotickým chaperonem, jehož exprese je aktivována cyklinem D1, je Hsp70 (z angl. heat shock protein), který se váže na proteiny Bax a AIF (apoptózu indukující faktor), a tím zamezuje jejich schopnostem navodit apoptózu. Ovlivňuje také transkripční faktor NF-κB, který reguluje jak pro‑apoptotické, tak i anti-apoptotické geny. Hsp70 by mohl být mediátorem cytoprotektivního efektu cyklinu D1bránícího navození apoptózy určitými léky [43]. Cytoprotektivní funkce chaperonu Hsp70 byla pozorována také u myelomových buněk, proto by Hsp70 mohl být atraktivním cílem léčby MM v případech, kdy je exprimován cyklin D1 [44].

Nově zjištěnou funkcí cyklinu D1 je jeho úloha při opravách poškozené DNA po působení ionizujícího záření. Na opravě DNA pomocí homologní rekombinace se podílejí proteiny BRCA2 a RAD51. Bylo zjištěno, že BRCA2 podporuje vazbu cyklinu D1 do poškozených míst v DNA, kde cyklin D1 přímou interakcí pomáhá vázat rekombinázu RAD51. Dále bylo objasněno, že nižší hladina cyklinu D1 oslabuje vazbu RAD51 na poškozenou DNA a inhibuje proces homologní rekombinace, čímž zvyšuje citlivost buněk k radiaci. Tento efekt byl pozorován u maligních buněk postrádajících protein Rb, což znamená, že cyklin D1 není nezbytný pro proliferaci Rb negativních buněk, avšak hraje důležitou úlohu při opravě radiací poškozené DNA. Tato nově objevená funkce cyklinu D1 by mohla být v budoucnu využita k cílené inhibici cyklinu D1i u Rb negativních MM, které se doposud jevily jako necitlivé k inhibici exprese cyk­linu D1 [45].

Molekulární klasifikace na základě přítomnosti translokací a exprese cyklinů D

Extrémně nízká míra proliferace spolu s dysregulací cyklinů D u MM a MGUS je v souladu s poznatky získanými na myším modelu, kde nadměrná exprese transgenního Ccnd1 v B buňkách nenarušila jejich normální vývoj nebo míru proliferace. Samotná nadměrná exprese Ccnd1 také nevedla k vývoji nádoru u myši, pokud nebyl navíc přítomen další aktivovaný transgen jako Myc či Ras [46,47]. Zvýšená exprese genů pro cykliny D u více než 2/ 3 MM a MGUS, u typu hyperdiploidního i nonhyperdiploidního vedla ke stanovení hypotézy, podle které je dysregulace cyklinů velmi časnou, možná i iniciační onkogenní událostí vedoucí ke vzniku MM. K nejranějším onkogenním změnám pravděpodobně dochází již v B buňkách germinálního centra a zdá se, že jsou přítomny i dále v premaligních buňkách u MGUS [39].

Analýza raných onkogenních změn, tedy pěti opakujících se IgH translokací, specifických trizomií a všeobecně zvýšené exprese cyklinů D vedla k vytvoření nového klasifikačního systému TC (translokace a cyklin D) (obr. 3). Podle tohoto systému je možné MM rozdělit do osmi skupin, čtyři skupiny jsou založeny na přítomnosti opakovaných translokací: TC 11q13 (CCND1), TC 6p21 (CCND3), TC 4p16 (MMSET a obyčejně i FGFR3) a TC maf, 16q23 (c‑ MAF) + 20q11 (MAFB). Další čtyři skupiny byly vytvořeny na základě změněné exprese cyklinů D bez přítomnosti translokace. Patří sem skupiny TC D1, TC D1 + D2, TC D2 a skupina TC NONE, ve které je zvýšená exprese cyk­linů D normální. Všechny vyjmenované skupiny mají odlišnou genovou expresi a klinický vývoj (tab. 1) [39].

#obr:3#

#tab:1#

Jelikož typickým klinickým příznakem MM je výskyt osteolytických ložisek, byla provedena korelace mezi přítomností ložisek a TC skupinami. Osteolytická ložiska byla pozorována s vysokou prevalencí (asi 90 %) u skupin TC 6p21, TC 11q13, TC D1 a TC D1 + D2, nižší prevalence (asi 55 %) pak byla sledována u skupin TC 4p16 a TC maf. Dále bylo prokázáno, že určité TC skupiny mají důležitý prognostický význam. S horší prognózou je spojena skupina TC 4p16 a TC maf, naopak lepší prognózu mají pacienti ze skupin TC 11q13, TC D1 a TC NONE. Tyto výsledky naznačují, že TC klasifikace může být užitečná pro klasifikaci pacientů s odlišnými podtypy MM [39].

Souhrn

V rané patogenezi MM dochází u většiny pacientů k dysregulaci cyklinů D. I přes jejich funkci v regulaci buněčné proliferace, dysregulace cyklinů D u myelomových buněk není spojena s vyšší proliferací, ale s prodlouženým trváním fáze S. Vyvstává tedy otázka, jakým mechanizmem se cykliny D podílejí na patogenezi MM. Jednou z možností může být aktivace chaperonu Hsp70, který chrání buňky před apoptózou. Při studiu myších modelů bylo zjištěno, že cykliny D jsou potřebné pro vstup hematopoetických kmenových buněk do buněčného cyklu a že buňky exprimující cykliny D jsou citlivější k onkogenní transformaci zprostředkované onkogeny MYC a RAS. Mutace těchto onkogenů byly popsány i u MM.

U 25 % případů MM je příčinou dysregulace cyklinů D translokace zahrnující gen pro IgH a gen pro cyklin D1, cyklin D3 nebo pro TF MAF aktivující transkripci genu pro cyklin D2. Asi u 40 % případů s navýšenou expresí cyklinu D1 není přítomná translokace zasahující cyklin D1, ale dochází k jeho bialelické expresi. Jednou z příčin může být mutace genů RAS, které kódují proteiny zapojené do regulace exprese cyklinu D1. Prevalence těchto mutací je 20– 30 %.

Na základě dysregulace exprese cyklinů D, opakujících se translokací a specifických trizomií je možné MM rozdělit do osmi TC skupin. Všechny tyto skupiny mají odlišnou genovou expresi a klinický vývoj. S lepší prognózou je spojována skupina TC 11q13, TC D1 a TC NONE. Naopak horší prognózu mají pacienti patřící do skupin TC 4p16 a TC MAF.

V budoucnu by bylo zajímavé zjistit, zda jsou u MM cykliny D dysregulované i na proteinové úrovni, a dále objasnit nové funkce cyklinů, které by mohly vést k nalezení nových terapeutických cílů a k zlepšení léčby MM.

Tato práce byla podpořena výzkumným záměrem Ministerstva školství, mládeže a tělovýchovy MSM0021622434, grantem IGA Ministerstva zdravotnictví NT14575, NT12130 a NT13190 a interním grantem LF MU MUNI/11//InGA17/2012.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.

RNDr. Sabina Ševčíková, Ph.D.

Babákova myelomová skupina

Ústav patologické fyziologie

LF MU, Brno

Kamenice 5, A3

625 00 Brno

e-mail: sevcik@med.muni.cz

Obdrženo: 12. 5. 2013

Přijato: 6. 6. 2013