Onkogeny RAS –  prediktivní molekulární marker u kolorektálního karcinomu

Molekulární vyšetření nádorové tkáně pacientů s metastatickým kolorektálním karcinomem (mCRC) se stalo rutinní praxí. Do poloviny roku 2013 jsme stanovovali mutační stav onkogenu KRAS v exonu 2. Průkaz aktivační mutace KRAS predikuje rezistenci k inhibitorům receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR), tedy k cetuximabu a panitumumabu. V roce 2013 byla publikována data z rozšířené molekulární analýzy klinické studie III. fáze PRIME. V této studii byla testována účinnost panitumumabu s chemoterapií FOLFOX4 v první linii léčby mCRC proti chemoterapii FOLFOX4 samotné. Výsledky prokazují, že stejný prediktivní význam jako KRAS v exonu 2 má stav KRAS v exonu 3 a 4 a stav NRAS v exonu 2, 3 a 4, hovoříme o rodině onkogenů RAS. U skupiny pacientů s WT RAS bylo celkové přežití (overall survival –  OS) delší v rameni s panitumumabem o 5,8 měsíce (26,0 vs 20,2 měsíce, HR 0,78; 95% CI,0,62– 0,99; p = 0,043), podobně bylo prodlouženo také přežití bez progrese (progression‑free survival –  PFS) (10,1 vs 7,9 měsíce, HR 0,72; 95% CI, 0,58– 0,90; p = 0,004). V případě MT RAS vedla kombinace panitumumab s FOLFOX4 k signifikantnímu zkrácení jak OS, tak PFS. Tyto výsledky vedly ke změně indikačních kritérií v SPC Vectibixu.

Recentně byla v září 2013 na kongresu ESMO prezentována data rozšířené molekulární analýzy klinické studie III. fáze FIRE- 3, do které byli zařazováni nepředléčení pacienti s mCRC WT KRAS, a randomizováni byli do ramene FOLFIRI + cetuximab nebo FOLFIRI + bevacizumab. Prokázalo se, že pacienti MT RAS nemají z přidání cetuximabu k chemoterapii FOLFIRI žádný prospěch. U pacientů WT RAS bylo v obou ramenech dosaženo obdobné odpovědi na léčbu (ORR) i PFS, přežití bylo signifikantně delší v rameni s cetuximabem (33,1 vs 25,6 měsíce, HR 0,70; 95% CI, 0,53– 0,92; p = 0,011). Nakolik byl výsledek OS ovlivněn léčbou v druhé a vyšších liniích, je předmětem diskuzí.

Rodina onkogenů RAS

Proteinové produkty RAS onkogenů patří do tzv. superrodiny guanosin‑5’- trifosfatáz (GTPáz), neboli G proteinů, které fungují jako molekulární přepínače mezi receptorovými a nereceptorovými tyrozinkinázámi, přenášejícími signál z cytoplazmy směrem k jádru. Díky existenci negativních a pozitivních zpětných vazeb jsou považovány spíše za integrátory signálu než za pouhé přenašeče. V lidských buňkách existují tři potenciálně onkogenní RAS geny, které kódují vysoce příbuzné proteiny H- ras, N- ras a K- ras, v případě mCRC má význam pouze K- ras a N- ras (tab. 1) [1]. Mutace v jednotlivých RAS genech se vyskytují vždy jedinečně a postihují oblast, která reguluje úroveň enzymatické aktivity proteinu. Za normálních okolností má každý nemutovaný RAS nízkou vnitřní GTPázovou aktivitu, která postupně inaktivuje vlastní signalizační funkci hydrolýzou vázaného GTP, kdežto přítomné mutace RAS hydrolýze zabrání, a tím dochází ke konstitutivní aktivaci ras proteinu nezávislé na dalších molekulách. Naprostá většina popisovaných mutací onkogenů RAS je identifikována pouze v několika málo kodonech (12, 13, 59, 61, 117 a 146). Tyto kodony kódují aminokyseliny, které zodpovídají za indukci hydrolýzy GTP. Popisované kodony leží ve třech odlišných exonech. Kodony 12 a 13 leží v exonu 2; kodony 59 a 61 v exonu 3 a kodony 117 a 146 pak v exonu 4. Při mutační analýze je tedy nutné vyšetřit sekvence těchto tří exonů jednotlivých genů (KRAS a NRAS v případě mCRC).

Metody mutační analýzy RAS onkogenů

Při vyšetření mutačního stavu jednotlivých RAS onkogenů lze postupovat několika cestami. V prvé řadě je možné zavést vlastní tzv. in‑house metodu. Běžnou takovou metodou je Sangerovo sekvenování jednotlivých úseků genů. Nevýhodou metody je její časová náročnost i nízká senzitivita, která dosahuje pouze 25 % pozitivní (mutované) DNA ve vzorku. Další možností jsou komerčně dodávané kity se značkami CE IVD (určeno pro in vitro dia­gnostiku). Firmy dodávající tyto soupravy zaručují jejich bezpečné používání v dia­gnostické praxi. Zároveň je zajištěna reprodukovatelnost výsledků mezi jednotlivými pracovišti. V současné době je k dispozici několik různých typů kitů s RQ PCR aplikacemi pro detekci mutací v exonu 2 onkogenu KRAS. Tyto metody dosahují značné senzitivity –  detekce až 1 % pozitivní DNA ve vzorku. Kompletní vyšetření požadovaných exonů obou onkogenů v případě mCRC, tedy exonů 2, 3 a 4 u KRAS a NRAS, v současné době umožňuje pouze CRC RAScan kit firmy Transgenomic se značkou CE IVD. Tato metoda dosahuje senzitivity 2– 5 % pozitivní DNA ve vzorku. Nejnovější možností mutačních analýz požadovaných genů jsou metody založené na tzv. sekvenování nové generace (NextGen Sequencing, NGS). Tyto metody jsou nesporně dia­gnostickou budoucností veškerých molekulárně bio­logických laboratoří. Poskytují jak vysokou senzitivitu, tak i specificitu testů. Jejich cena zatím není dostupná pro běžná rutinní vyšetření, která jsou požadována plátci zdravotní péče při léčbě pacientů s mCRC. Při nárůstu sledovaných bio­markerů (počtu oblastí genů) se však tato metoda velmi rychle ekonomicky zvýhodní oproti klasickým metodám. Výhodou metody je rovněž úspora bio­logického materiálu, kdy vyšetření všech bio­markerů je možné provést ze stejného množství DNA, které odpovídá vyšetření jednoho bio­markeru Sangerovým sekvenováním.

Závěr

Znalost stavu RAS nám v běžné praxi pomůže přesněji vybrat optimální léčbu pro konkrétního pacienta. Informaci o mutačním stavu RAS bychom měli mít již v době dia­gnózy metastatického kolorektálního karcinomu. Pomůže nám to nejen při výběru optimální protinádorové léčby v první linii, ale můžeme přesněji dopředu zvažovat možnosti v dalších liniích. Je reálný předpoklad, že se to projeví v prodloužení života pacientů s touto závažnou dia­gnózou.

Tato aktualita byla podpořena firmou Amgen.

MUDr. Jiří Tomášek, Ph.D.

Klinika komplexní onkologické péče

Masarykův onkologický ústav

Žlutý kopec 7

656 53 Brno

e-mail: tomasek@mou.cz