Instruktážní kurzy (IC)

IC1

Chirurgická řešení sluchových vad

J. Skřivan, J. Bouček

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Úvod: Přibývá technologických řešení širokého spektra sluchových poruch, od vad převodních, přes smíšené až po čistě percepční. Minulosti patří malá indikační šíře poruch komunikace, kdy kochleární implantáty byly vhodné pouze u úplné postlingvální hluchoty. V současnosti existují variabilní a modulární řešení, které si dovedou poradit s jednotlivými typy komunikačních poruch.

Metodika: Je souhrnně znázorněno, jak lze určitý daný typ sluchové vady řešit chirurgicky. Podrobně jsou probrány jednotlivé typy technologických implantabilních pomůcek pro nedoslýchavé a neslyšící:

Neuroprotézy sluchové (kochleární, kmenová, implantát do vyšších etáží sluchové dráhy, přímý akustický kochleární implantát). Středoušní implantáty (Carina, Esteem, MET, Vibrant Soundbridge). Kostní vibrační implantáty (Baha Connect, Baha Attract, Bonebridge, Sophono, SoundBite).

Závěr: Cílem kurzu je seznámit posluchače s možnostmi řešení celé řady sluchových poruch prostřednictvím chirurgické intervence. Jakkoliv se některé metody zdají být možná experimentální, mohou se zítra stát realitou.

IC2

Chirurgická léčba onemocnění příštítných tělísek

J. Astl

ORL klinika 3. LF UK a ÚVN, Praha, Česká republika

Úvod: Příštítná tělíska jsou endokrinní žlázy, které jsou lokalizovány zpravidla v oblasti krku. Jejich anatomická poloha je proto součástí diferenciální diagnostiky onemocnění v oblasti krku, ale nejvíce je středem zájmu chirurgů zabývajících se endokrinochirurgií hlavy a krku.

Metodika: Embryogeneze příštítných tělísek je nezbytnou součástí znalostí chirurga k pochopení topodiagnostických metod a chirurgických přístupů. Patofyziologie příštítných tělísek je nezbytná pro správné vedené preoperační a perioperační péče a následné pooperační léčby. Přehled patologie je nezbytnou součástí správné indikace chirurgického přístupu a přípravy nemocného, včetně indikace zobrazovacích metod. Chirurgické postupy jsou probrány dle indikovaných postupů v léčbě jednotlivých patologií.

Závěr: Cílem kurzu je přehledně prezentovat znalosti nezbytné pro diferenciálně diagnostickou rozvahu, indikace léčebných postupů chirurgické léčby u onemocnění příštítných tělísek. Tyto informace pak navazují na koncepci endokrinochirurgie hlavy a krku.

IC3

Indikace k endonazální endoskopické operaci v dětském věku

I. Šlapák

KDORL LF MU a FN Brno, Česká republika

Cíle: V retrospektivním souboru za 22 let jsou v práci prezentovány možnosti endonazální endoskopické techniky u dětských pacientů, nejčastější indikace, operační postupy, komplikace a výsledky. Prezentace uvádí videofilmy jednotlivých operačních postupů.

Metody: V práci je uveden retrospektivní rozbor souboru dětských pacientů, kteří byli operováni na KDORL LF MU a FN v Brně v letech 1991 - 2012 (22 let). V diagnostice se nejčastěji uplatňuje rentgenologické vyšetření lebky v poloaxiální projekci, CT je prováděno jen v případech podezření na komplikaci či nádorové postižení Operace u dětských pacientů jsou prováděny v celkové anestezii, výjimečně lze u  nejstarších dětí provést diagnostickou endoskopii nosu v lokální anestezii. K operaci se používá endoskopické instrumentárium firmy Wolf, nejčastěji je využita optika s nulovým úhlem pohledu (přímá optika), v případě potřeby jsou použity optiky s úhlem pohledu 25, 30 a 70 stupňů. Během operace jsou v případě potřeby používány nosní tampony s roztokem adrenalinu pro omezení krvácení. Každá endonazální endoskopická operace začíná rinoskopií, je sledován stav nosního septa, konfigurace laterální stěny nosu a průchodnost choany.

Výsledky: V daném období bylo operováno endoskopickou endonazální chirurgií celkem 1084 dětí, z toho 658 chlapců (58 %) a 426 dívek (42 %). Z této skupiny bylo operováno 47 novorozenců, dětí do 5 let věku bylo 156 (14 %). Nejčastější indikací byla cysta maxilární dutiny - 321 dětí, recidivující maxilární sinusitida - 216 dětí, nosní polypy - 131 dětí, DCRS - 78 dětí, choanální polypy - 78 dětí, hypertrofie nosní sliznice - 56 dětí. V novorozeneckém věku byla nejčastější indikací k operaci choanální atrezie - 40 případů. Prezentace popisuje operační techniky, postupy jednotlivých operací a jejich průběh. Nejčastěji je provedena sinoskopie, dále pak antrostomie, extrakce nosních polyp a další operace. Mezi nejsložitější a náročné operace patří rekanalizace choan u novorozence, operace angiofibromu a operace chorob slzných cest a zánětlivých komplikací.

Závěr: Endonazální endoskopické operace v dětském věku vyžadují přesnou znalost vývoje obličejového skeletu vzhledem k věku pacienta, odpovídající zkušenosti a zručnost. Jemná operační technika, zkušenost a zručnost operatéra je nezbytnou podmínkou úspěchu.

IC4

LÉČBA SUBGLOTICKÝCH STENÓZ

K. Zeleník^1,2, P. Komínek^1,2

¹Otorinolaryngologická klinika, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

²Lékařská fakulta, Ostravská univerzita, Ostrava, Česká republika

Subglotická stenóza (SGS) představuje závažné postižení dýchacích cest, které významným způsobem omezuje života pacienta. Incidence se odhaduje na 1,5/1000000 obyvatel. SGS lze dělit na kongenitální a získané. Získané SGS se dělí na traumatické (dlouhodobá intubace, úraz, iatrogenní), nádorové a idiopatické. Etiologicky se u idiopatických stenóz uvažuje o mnoha faktorech (extraezofageální reflux, hormonální působení, okultní traumatizace (např. při kašli), bakteriální infekce, vaskulitidy a další). Nejlepší léčbou SGS je prevence jejich vzniku. Prevenci lze uplatnit zejména u intubovaných pacientů. Na prvním místě jde o šetrnost intubace po stránce technické, materiálu i šířky intubační rourky a o včasné zvážení tracheotomie. Protože EER se v současnosti jeví jako velmi důležitý faktor přispívající ke vzniku SGS, měli by mít všichni intubovaní pacienti nasazenou antirefluxní léčbu. Většina pacientů má kromě rizika vzniku SGS i zvýšené riziko refluxu (má zavedenou nazogastrickou sondu, je v horizontální poloze, užívá léky snižující tonus dolního jícnového svěrače atd.). Antirefluxní léčba by měla být nasazena i u pacientů se SGS jiné etiologie (posttraumatické, idiopatické nebo vznikající jako součást vaskulitid), EER bývá totiž i v těchto případech častým kofaktorem. Zejména důležité je nasazení antirefluxní léčby IPP v perioperačním období (či už se provádí endoskopická dilatace nebo operace ze zevního přístupu), lze tak zlepšit výsledky léčby a snížit riziko recidivy. Kromě antirefluxní léčby se z konzervativních metod uplatňuje podávání systémových kortikoidů (zejména u vaskulitid) a antibiotik (u infekčních nemocí). Samotnou léčbu SGS lze rozdělit na endoskopickou a na léčbu ze zevního přístupu. Způsob ošetření závisí na druhu a závažnosti zúžení a na celkovém stavu pacienta. Endoskopická léčba je méně invazivní a uplatňuje se u menších stenóz. Provádějí se dilatace, případně šetrné protnutí stenotického místa na dvou nebo třech místech laserem doplněné dilatacemi. Starší způsob dilatací pomocí škály tuhých bužií ustupuje dilatacím balónkovým, u kterých lze přesně definovat intenzitu tlaku na stěny trachey. Snižuje se tak lokální poranění sliznice a ustupuje tendence k restenózám. Některými autory je doporučováno aplikovat v průběhu nebo na závěr dilatací lokálně kortikoidy a/nebo Mitomicyn C. V pooperačním období se nasazují krátkodobě kortikoidy celkově, medikace IPP v perioperačním období zlepšuje výsledky dilatací a měla by být standardní součástí léčby. U většiny menších stenóz není provedení tracheotomie nutné, u některých pacientů s většími stenózami řešenými endoskopicky je výhodou ponechat v dilatovaném místě několik hodin intubační kanylu a extubaci provést po několika hodinách. Operace ze zevního přístupu bývá indikována u významnějších stenóz. Kromě resekce tkání způsobujících stenózu se často rozšiřuje subglotická oblast vložením chrupavky, je možné taky zavést Montgomeryho T-kanylu.Asi 10 % - 20 % pacientů zůstává trvalými nosiči tracheostomické kanyly.

Podpořeno grantem IGA MZ ČR 13725-4/2012 a MZ ČR – RVO – FNOs/2012.

IC5

CHRÁPÁNÍ A SYNDROM SPÁNKOVÉ APNOE – ZÁSADY DIAGNOSTIKY A TERAPIE PORUCH DÝCHÁNÍ VE SPÁNKU, LÉČBA PŘETLAKEM

J. Kraus, T. Haasová, P. Šimonová, V. Vesecká, T. Nedeliak

Nemonice Rudolfa a Stefanie Benešov, Spánková laboratoř Benešov, ORL oddělení, Benešov, Česká republika

Spánková medicína je multidisciplinárním oborem, který se bohatě rozvíjí i v otorinolaryngologii. Výrazně v rámci chirurgického řešení ronchopatie a syndromu zástavy dechu ve spánku, ale i v oblasti jeho diagnostiky. Tento trend je zcela nepochybný a velká část ORL lůžkových oddělení má jako doplňkovou činnost diagnostiku poruch dýchání ve spánku u dospělých pacientů. Polygrafické vyšetření dětí je z různých důvodů stále spíše ojedinělé. Otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku je operačním oborem a v oblasti terapie přispívá v drtivé většině chirurgickou léčbou. Neinvazivní ventilací, jako zlatým standardem léčby poruch dýchání ve spánku, se zabývají převážně pneumologická a neurologická pracoviště. Spánková laboratoř při ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov funguje od roku 2006 a je dle dostupných informací jediným akreditovaným pracovištěm ČSVSSM ve Středočeském kraji a zároveň jediným operačním oddělením v České republice, které standardně provádí ventilační přetlakovou léčbu a také běžně vyšetřuje polygraficky dětské pacienty. Autoři v příspěvku shrnují dosavadní zkušenosti s diagnostikou a léčbou poruch dýchání ve spánku na souboru pacientů polysomnograficky vyšetřených přesahující 650 pacientů. Zejména pak s ventilační přetlakovou léčbou, která není obvyklou léčebnou modalitou na ORL oddělení a aktuální počet pacientů užívající PAP přístroje dosahuje 120.

Příspěvek je postaven prakticky a zahrnuje:

• definice základních pojmů, ronchopatie, syndrom zástavy dechu ve spánku, rozdělení
• diagnostika – klinika, diagnostické přístroje, interpretace výsledků
• léčba – zásady, možnosti, účinnost metod, přehled operačních postupů
• přetlaková terapie – princip, typy přístrojů, titrace tlaku, výběr masky
• úloha praktika, otolaryngologa, somnologa ad., standardní postupy, minimum pro praxi
• rozdíly problematiky u dospělých a dětí
• cena vyšetření a terapie, úhrada péče ZP, podíl pacienta
• praktické ukázky přístrojů a příslušenství s možností osobního vyzkoušení
• síť spánkových center a laboratoří, odborná spánková společnost, zdroje informací

Přes jistou roztříštěnost s ohledem na množství participujících odborností je vhodným východiskem konečný vznik a potvrzení zastřešujícího oboru somnologie, který pojímá spánkovou medicínu komplexně, o což ČSVSSM již delší dobu usiluje.

IC6

Současný pohled na diagnostiku a léčbu periferních obrn lícního nervu

V. Chrobok¹, L. Školoudík¹, J. Šatanková¹, J. Dědková², M. Černý1

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Čeká republika

²Radiodiagnostická klinika, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Česká republika

Úvodní část instruktážního kurzu se zabývá anatomií a topodiagnostikou lícního nervu, CT a MR zobrazením spánkové kosti. Klinicko-teoretická část popisuje obrny lícního nervu dle etiologie, klasifikace postižení nervu, patofyziologie a léčby. Zvláštní pozornost je věnována obrnám temporálního úseku lícního nervu a současným možnostem konzervativní a chirurgické léčby. Kazuistiky a praktická část jsou zaměřeny na příklady pacientů s obrnou lícního nervu. Je popsána diagnostika a léčba s fotodokumentací a videi operačních nálezů. Samostatně je demonstrován soubor nemocných s obrnou lícního nervu léčených ve Fakultní nemocnici Hradec Králové a problematika zlomenin spánkové kosti. V závěru je zdůrazněno, že diagnostika a léčba periferních obrn lícního nervu by měla být vždy komplexní a mezioborová. Kladen je důraz na spolupráci otorinolaryngologa, neurologa, neurochirurga, oftalmologa, infekcionisty, plastického chirurga, rehabilitačního lékaře, fyzioterapeuta, psychologa, foniatra, logopeda a dalších specialistů. Instruktážní kurz je připraven didakticky s cílem uvést přehled dané problematiky nejen pro lékaře v přípravě na atestaci, ale také pro ambulantní i klinické lékaře.

IC7

Základní rekonstrukční postupy při řešení defektů v oblasti hlavy a krku

M. Paciorek

Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky, Fakultní nemocnice Ostrava, Ostrava, Česká republika

Úvod: Poresekční defekty v oblasti hlavy a krku u onkologických pacientů jsou nejčastějšími indikacemi k použití plasticko-chirurgických rekonstrukčních postupů. Multidisciplinární přístup v chirurgické léčbě onkologických pacientů má za cíl dostatečně radikálně a bez kompromisů odstranit nádorem postiženou oblast a zároveň restaurovat kožní či slizniční kontinuitu, citlivost a funkci v orofaciální oblasti.

Metodika: K základním standardně používaným rekonstrukčním postupům na hlavě a krku, kromě dermoepidermálních štěpů, patří lalokové plastiky – laloky místní, vzdálené či volné. Zvládnutí jejich rutinního použití vyžaduje pochopení základních anatomických a fyziologických vlastností ve skladbě a cévním zásobení, ze kterých se následně odvíjí i klasifikace a dělení laloků. Na tomto obecném teoretickém základě budou již konkrétně prezentovány jednotlivé nejčastěji používané laloky. A to jak schematicky, tak i kazuisticky step-by-step.

Závěr: Meritem kurzu je podat “praktický návod“ jak, kdy a kterou lalokovou plastiku použít ke spolehlivému dosažení očekávaného výsledku. Kurz je určen nejen pro otorinolaryngology v předatestační přípravě, ale pro všechny, kteří si chtějí rozšířit vědomosti o základní rekonstrukční postupy rutinně používané v orofaciální oblasti.

IC8

DIAGNOSTIKA A LÉČBA ZLOMENIN OBLIČEJOVÉHO SKELETU

M. Kracík, P. Strejček

Ušní-nosní-krční oddělení, Oblastní nemocnice Jičín, a.s., Jičín, Česká republika

V úvodu autoři budou prezentovat obecné řazení jednotlivých typů zlomenin skeletu obličeje, MKN systemizaci, epidemiologická data. Společné zásady diagnostiky a léčby jak vlastních poranění tak prevenci možných komplikací. Ve druhé speciální části budou prezentovány nejčastější typy zlomenin a jejich diagnostika a racionální léčba, včetně prevence možných komplikací - zlomenina čelní kosti, zlomenina nosních kůstek, zlomenina spodiny očnice, zlomenina zygomatikomaxilárního komplexu a rozsáhlé, kombinované mnohočetné zlomeniny (Le-Fort I-III, dish face).

Zlomeninám mandibuly se autoři budou věnovat okrajově (jsou doménou stomatochirurgů). V této části zdůrazní přístup k osteosyntéze při mandibulotomii realizované v rámci onkologických operaci tumorů orofaryngu. V závěru (dle zájmu i v průběhu celé prezentace) proběhne praktická prezentace osteosyntézy na modelu kosti.

IC9

ŘEČOVÁ AUDIOMETRIE („Slyším, ale nerozumím“)

O. Dlouhá, J. Vokřál

Foniatrická klinika 1. LF UK a VFN, Praha, Česká republika

Úvod: Vyšetření rozumění řeči může být provedeno prezentováním testovacího materiálu ve formě vět za přítomnosti rušivého šumového signálu. Věty představují více realistický podnět pro hodnocení percepce plynulé řeči. Nevýhodou ale bývá délka vět; při vyšetření na pozadí šumu se zvl. u starších lidí podílí na percepci komplex kognitivních schopností, které mohou být v rámci CNS oslabeny. Použití souborů jednoslabičných slov při testování bývá často kritizováno pro ztrátu přirozené dynamiky řečového projevu. Této problematice je věnována v zahraničí velká pozornost (přehled). Na Foniatrické klinice v Praze jsme vypracovali nové audiologické testy v českém jazyku a v praxi je používáme s dobrými zkušenostmi zvláště ve sluchové protetice. Cílem a přínosem kurzu jsou praktické prezentace nových testů a komplexu výsledků s důrazem na možnosti využití v audiologické praxi.

Metodika: Výběr konkurenčního signálu – šumu. Vliv různých šumů na větnou srozumitelnost u osob s normálním sluchem a použití vybraného hovorového šumu (babble noise) k dalšímu testování. Hovorový šum je v zahraničí používán pro svou významnou interferenci s řečovým signálem v časové i spektrální oblasti. Časové charakteristiky hovorového šumu se podobají lidskému hlasu, a proto tento šum výrazněji maskuje na centrální úrovni než náhodné ustálené šumy. Výběr řečového materiálu.

Výsledky: Prezentace českého testu větné srozumitelnosti v babble šumu. Testování normálních probandů podle audiologické normy. Výsledky pacientů: u lehkých, středně těžkých a těžkých poruch sluchu; pacienti bez sluchadla, efekt adaptace na sluchadlo, bilaterální korekce sluchadly; pacienti s CI. Vliv věku na výsledky a podíl příp. centrální složky poruchy.

Závěr: Vývojem řečových testů v šumu se rozšiřuje možnost vyšetření sluchu za ztížených akustických podmínek. V praxi se osvědčuje využití ve sluchové protetice (pacienti se sluchadly a s CI) a u osob s poruchou rozumění řeči. V prezentaci vět na pozadí šumu ve volném poli je realizována snaha o navození přirozenější situace testování i v audiometrické komoře. V rámci naší metodiky je nejpřínosnější vyšetření testem řeč/šum na stejné dostatečné intenzitě. Postupy vyšetření se nám osvědčily a přinesly pozitivní zkušenost pacientům. Využití testů k odlišení centrální složky poruchy sluchu je odůvodněné – vidíme mezi pacienty stejného věku a sluchové vady velké rozdíly v rozumění řeči v běžných situacích.

IC10

Diagnostický a terapeutický algoritmusu pacientů s paroxyzmální a polohově vázanou závratí

Z. Čada¹, J. Jeřábek², O. Čakrt³

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

²Neurologická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

³Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Paroxyzmální a polohové závratě představují častou a někdy diagnosticky velmi složitou oblast, která má svá specifika v několika faktorech. Jedním s faktorů je, že představují jak benigní formy poruch posturální stability, které ve většině případů nepředstavují ohrožení pacienta, až po paroxyzmy instability, které nediagnostikované a neléčené mohou vážně ohrožovat pacienta (např. pád). Dalším faktorem je, že klinický obraz je v mezidobí záchvatů normální, a tím znesnadňuje správnou diagnostiku. Z našich zkušeností je zřejmé, že klinický obraz paroxyzmálních závratí je zapříčiněn jejich různou etiologií a jednotlivé klinické jednotky se mohou prolínat. Ne vždy je tedy možné z jedné návštěvy u lékaře stanovit jasnou diagnózu. Cílem instruktážního kurzu bude demonstrace diagnostického a terapeutického postupu, včetně seznámení se základními klinickými jednotkami (BPPV, vestibulární paroxyzmie, Menierova choroba, vestibulární migréna, CC syndrom, centrální paroxyzmální polohové vertigo). V kurzu bude demonstrován algoritmus klinického vyšetření bez využití speciálního technického vybavení. Vyšetření bude zahrnovat oblast okulomotoriky, vestibulo-okulárního reflexu a posturální stability. Pozornost bude věnována především správnému provedení a interpretaci nálezu při provádění specifických polohových testů. V části věnované léčbě budou demonstrovány jednotlivé repoziční manévry užívané v terapii benigního paroxyzmálního polohového vertiga. Pozornost bude věnována také manévrům, které jsou užívány k repozici při postižení laterálního a předního polokruhového kanálku.

IC11

Frontal sinus surgery

R. Weber

Universitätsklinikum Marburg Zentrum f. HNO-Heilkunde, Marburg, Germany

Surgery of the frontal sinus is more difficult than surgery of the other sinuses because of its special anatomy.  There is a significant risk of scarring or osteoneogenesis with subsequent narrowing of the drainage pathway necessitating revision surgery. In this instructional course a concept of frontal sinus surgery is presented based on the anatomy of the anterior ethmoid and the frontal sinus drainage pathway. Depending on the individual anatomy, type and extent of disease and individual patient factors different types of frontal sinus operations, based on the Draf classification are explained. A stepwise approach from minimal invasive surgery like an uncinectomy, the Draf IIa with removal of all obstructing ethmoidal cells up to Draf III helps to deal with nearly all problems. Additionally the role of balloon dilatation, stenting or external surgery is discussed. All operations are explained in detail and shown in videoclips.Special aspects of postoperative care are highlighted.Specific instrumentation and endoscopic equipment are highly recommended.

IC12

Benign obstructive salivary gland diseases - sialendoscopy. Erlangen and Augsburg concept

J. Zenk

Clinic for Otorhinolaryngology, Klinikum Augsburg

IC13

Laser assisted stapes surgery – short and long term results

I. Gerlinger

University ENT Department, Pécs, Hungary

Development of surgical treatment of otosclerotic stapes fixation is one of the success stories of otology during the past five decades. Nowadays not only stapedectomy and partial stapedectomy but stapedotomy can also be considered a well established otological procedure.

Microsurgical equipments has continously been expanded and improved, new technical tools, such as microdills, that spare the inner ear, have been developed. The optical quality and user-friendliness of the operating microscope have also been improved. The introduction of several types of stapes prostheses and various laser systems into stapes surgery made the procedure minamally-invasive. This instructional course give account the author’s experience with KTP laser assisted stapedotomies using the self-crimping Nitinol piston. Surgical tricks, results, limits and biomechanical aspects will be discussed in details too. Based on the author’s favourable experiences, KTP laser assisted stapedotomy with the use of Nitinol/Nitibond piston has several advantages: 1) the laser- activated memory effect of the piston prevents the disadvantages of the crimping manouvre made around the long process of the incus; 2) vertigo, experienced in the early postoperative periode is milder and takes shorter time, reducing the lenghs of hospitalisation; 3) the procedure is cost-effective and minimally-invasive; 4) application of KTP laser assures bloodless operating field and minimal cochlear trauma; 5) migration of the prosthesis can be prevented, the degree of the surrounding granulation is less; 6) high frequency hearing improvement can be achieved on the long run; 7) the frequency and seriousness of complications is less, therefore this technique can be recommended for unexperienced ear surgeons too; 8) the procedure can be used in difficult situations too, e.g. in the presence of stapedial artery, obliterative otosclerosis, flooting footplate, abnormal position of the facial nerve in the middle ear, revision cases; 9) the interindividual differences of hearing results are much less. The instructional course will discuss the surgical technique in details, focusing on some difficult cases.

IC14

Co dnes víme o sluchové funkci a patologických stavech sluchu

J. Syka¹, O. Profant^1,2, Z. Balogová^1,2, J. Betka²

¹Ústav experimentální medicíny AV ČR, Praha, Česká republika

²Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a VFN v Motole, Praha, Česká republika

Intenzivní výzkum sluchové funkce a patologických stavů sluchu přinesl v posledních letech mnohé novinky, které by neměly ujít pozornosti otolaryngologů v České republice. Stále více se ukazuje, že je třeba zabývat se sluchem v integrovaném pohledu a neoddělovat funkci periferní a centrální části sluchového systému. Nový pohled na sluch přinesly výsledky oborů, které se rozvinuly v posledních letech: molekulární genetiky, optogenetiky a velkého spektra moderních zobrazovacích metod.

Genetické studie odhalily velké množství genů, jejichž dysfunkci můžeme testovat a zjišťovat příčiny vrozené ztráty sluchu. Začínáme rozumět, alespoň u některých zvířecích modelů (myš C57), příčinám rychlého průběhu presbyakuze a bezpochyby v nejbližší době budeme znát i genetické pozadí presbyakuze u lidí. Studium tzv. páskových (ribbon) synapsí vnitřních vláskových buněk přispívá k pochopení sluchových ztrát působením hluku. Optogenetické metody umožňují zabývat se detailní funkcí neuronových okruhů ve sluchové kůře a přinášejí informace o významné úloze inhibičních parvalbuminových neuronů ve sluchové kůře, jež se významně podílejí na zpracování informace o zvuku, ale také jsou zásadním způsobem postiženy při různých patologických procesech. Díky funkční magnetické rezonanci, pozitronové emisní tomografii, difuzní traktografii a dalším zobrazovacím metodám rozumíme lépe neuronové aktivitě ve sluchovém systému a v celém mozku, například když generujeme a vnímáme řeč. Padly staré jednostranné modely vysvětlující úlohu řečových center mozku, začínáme mnohem lépe rozumět plastickým změnám v mozku po inzultech v periferní i centrální části sluchového systému.

Velké změny v regeneraci sluchové funkce přinesly kochleární implantáty, víme již mnohé o změnách ve sluchové funkci, které užívání implantátů vyvolává, rýsují se však i nové možné biologické přístupy k náhradám sluchových ztrát cestou genové terapie, kmenových buněk a farmakologické ameliorace sluchových ztrát vzniklých v rámci presbyakuze.

IC15

OPERAČNÍ PŘÍSTUPY V NEUROTOLOGICKÉ CHIRURGII A CHIRURGII POSTEROLATERÁLNÍ LEBNÍ BAZE

M. Chovanec¹, J. Skřivan¹, E. Zvěřina¹, A. Vlasák², J. Kozák², J. Betka¹

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

²Neurochirurgická klinika 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Cílem instruktážního kurzu je prezentovat chirurgické přístupy užívané v neurotologické chirurgii, při léčbě onemocnění vnitřního ucha a VIII. hlavového nervu, a v léčbě patologických procesů postihujících oblast posterolaterální lební baze. Jsou diskutovány indikace jednotlivých operačních přístupů a demonstrovány klíčové kroky jejich provedení. Tyto operační přístupy procházející skalní kostí je možné klasifikovat na přístupy šetřící nebo procházející labyrintem. K labyrint nešetřícím přístupům patří translabyrintální a transkochleární přístupy. Hlavními indikacemi jsou patologické procesy postihující skalní kost a šířící se do jejího okolí (především mostomozečkový kout) při neužitečném sluchu a v případě transkochelárních přístupů pak s lézí lícního nervu současně zasahujících do prepontinní oblasti. Přístupy šetřící labyrint dále klasifikujeme podle vztahu ke strukturám labyrintu na přístupy jdoucí nad, za, před a pod capsula ottica. Mezi přístupy jdoucí nad capsula ottica náleží subtemporální přístup a jeho modifikace užívané při řešení patologií v oblasti vnitřního zvukovodu, labyrintu, hrotu pyramidy a eventuálně též v prepontinní cysterně s cílem zachování sluchu.

Retrosigmoidní a retrolabyrintální přístup náleží mezi přístupy jdoucí za capsula ottica. Jsou užívány především v léčbě patologií vnitřního zvukovodu a mostomozečkového koutu s cílem šetření sluchu. Infratemporální přístupy B-D jsou přístupy jdoucí před capsula ottica. Užívány jsou v léčbě patologií postihujících skalní kost, spodinu střední lební jámy, oblast infratemporální jámy, ev. nosohltanu. Volba přístupu je určena jednak rozsahem procesu a především pak vztahem patologického procesu k arteria carotis interna. K přístupům jdoucím pod capsula ottica patří jednak přístupy do oblasti foramen jugulare (infratemporální přístup A a petrookcipitální transsigmoidní přístup), jednak přístupy do oblasti kraniovertebrální junkce (far lateral approach).

Podpořeno granty Ministerstva zdravotnictví číslo NT/11543-6 a NT/12459-5.

IC16

Ambulantní ORL lékař - edukace audiologické Sestry (nejčastějí chyby a omyly)

L. Pavelcová^1,2

¹ORL ambulance s foniatrií, s.r.o, MUDr. Martina Matulová, Brno, Česká republika

²Audioconsulting, Rebešovice, Česká republika

Cíl: Informovat o nejčastějších omylech a chybách při vyšetření prahovou tónovou audiometrií. Představení nového způsobu audiovizuální podpory při praktické edukaci audiologické sestry přímo ve vaší ambulanci.

Úvod: S nárůstem ORL a foniatrických ambulancí vzrostla i potřeba zdravotních sester, které jsou absolventkami Certifikovaného kurzu (dále jen Ck) audiometrie. Podle Českého metrologického ústavu je v České republice kalibrováno na 500 audiometrů a tak lze jen přibližně odhadnout, o jaký počet audiologických sester se jedná. Zpravidla prvotní zaškolení v oboru audiometrie prováděla zkušená audiologická sestra nebo lékař a pak následovalo absolvování Ck audiometrie při IDVPZ v Brně. V poslední době však přichází do Ck zdravotní sestry bez, resp. s minimálními praktickými zkušenostmi s touto vyšetřovací metodou a celkové pochopení principů vyšetření je pro ně obzvláště obtížné. Důvodů může být několik. Když pominu často zmiňovaný nedostatek času k zaškolení, tak je to především absence zkušené audiologické sestry, která by své praktické zkušenosti a dovednosti předala. Dalším důvodem, proč hledat nové možnosti edukace, je také fakt, že v žádném oboru lidské činnosti neznamená ukončení vzdělání i perfektní zvládnutí problematiky v praxi. Právě naopak, většinou nastává prozření: „VÍM, ŽE NIC NEVÍM“, a teprve odbornou praxí a dalším vzděláváním pod vedením zkušeného mentora nabyté informace získávají na významu.

Nejčastější omyly a chyby při vyšetření prahovou tónovou audiometrií mohou být technického rázu nebo způsobené chybou vyšetřovaného. Chyby způsobené vyšetřujícím jsou způsobené především nedostatečným vzděláním a malou praxí. Nejčastěji k nim dochází při nesprávném maskování nevyšetřovaného ucha. Cílem instruktážního kurzu je seznámit s PEPPS (Praktickou Edukaci Pomocí Programu Skype), což je nový způsob audiovizuální podpory při vyšetření sluchu.

Závěr: Práce audiologické sestry je náročná a zodpovědná. Má charakter konečného vyšetření a podle výsledků vyšetření lékař stanovuje, doplňuje nebo upřesňuje diagnózu poruchy sluchu. Určuje medikamentózní či chirurgickou léčbu, indikuje sluchadlo, posuzuje schopnost pro výkon určitého povolání, resp. přeřazení z hlučného pracoviště. Pro účely pojistného řízení, resp. soudního jednání, posuzuje míru poškození sluchu pacienta. Na svou práci musí být sestra odborně dobře připravena. Proškolení sestry touto metodou je vysoce efektivní, jelikož je školena přímo na pracovišti v průběhu vyšetřování konkrétních pacientů, její práce je konzultována a její kroky jsou přímo v reálném čase usměrňovány mentorem a vedou k získání potřebných zkušeností a návyků.

IC17

Krční disekce karcinomů štítné žlázy

P. Čelakovský¹, J. Plzák²

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Hradec Králové, Česká republika

²Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Česká republika

V celosvětovém měřítku doposud neexistuje jednota stran léčby uzlinových metastáz nádorů štítné žlázy. Rozpory se týkají především indikací a rozsahu elektivních krčních disekcí, a to jak u dobře diferencovaných nádorů, tak medulárního karcinomu.

Instruktážní kurz shrnuje soudobé poznatky o lymfatické drenáži a metastázování jednotlivých primárních nádorů štítné žlázy. Pozornost je věnována rizikovým prognostickým faktorům, prognostickému významu uzlinových metastáz a také možnosti vyšetření sentinelové lymfatické uzliny. Jsou demonstrovány názory na indikace a rozsah elektivních i terapeutických krčních disekcí v různých oblastech světa.

Závěrem kurzu jsou prezentovány výsledky dotazníkové akce stran krčních disekcí u nádorů štítné žlázy na našich ORL pracovištích.

Poděkování patří všem, kteří se na vzniku IC aktivně podíleli vyplněním zaslaného dotazníku. Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00179906 (institucionální výzkum 8154).

IC18

Funkční hodnocení lupenlaryngoskopických a stroboskopických nálezů - videokurz 

M. Kučera¹, M. Frič²

¹ORL ambulance – centrum léčby hlasových poruch v Rychnově nad Kněžnou, Česká republika

²Výzkumné centrum hudební akustiky, HAMU, Praha, Česká republika

Tradiční hodnocení lupenlaryngoskopických a stroboskopických nálezů je postaveno na odečítání morfologických změn na hlasivkách. Pro posouzení skutečného funkčního důsledku jednotlivých nálezu na kvalitu hlasu je nutné posunout pohled vnímání na funkční složky. V úvodu kurzu je probrána fyziologie tvorby hlasu na úrovni glottis. Na videozáznamech fonace je vysvětlena činnost jednotlivých svalových skupin hrtanu a jejich podíl na kvalitě uzávěru, výšce tónu a intenzitě.Ve druhé části kurzu je prováděn praktický nácvik hodnocení lupenlaryngoskopický a stroboskopických záznamů z funkčního pohledu.

Základní funkční znaky jsou:

1. Svalová koordinace při fonaci a dýchání (při zachovalé hybnosti) – hodnocení funkce adduktorů, abduktorů, extenzorů. Vše vztaženo na průběh fonace – iniciálně, v průběhu, v závěru.
2. Porucha hybnosti – hodnocení strany, míry postižení, postavení ke střední čáře.
3. Postižení hmoty – hodnocení míry zvětšení nebo zmenšení objemu, lokalizace a rozsah, elasticity.

Z vyhodnocení základních funkčních znaků pak vyplývají dva funkční důsledky:

• Uzávěr glottis – hodnocení míry zvýšeného uzávěru nebo jeho insuficience, rovina a lokalizace insuficience.
• Postižení schopnosti kmitání hlasivek – hodnocení přítomnosti, pravidelnosti, symetrie.

Pro hodnocení možností kompenzace hlasu po ztrátových chirurgických výkonech je posledním bodem hodnocení struktur hrtanu použitelných pro náhradní tvorbu hlasu. Popsaný způsob vnímání hrtanového nálezu je důležitý pro základní posuzování organických lézí a odlišení míry postižení hlasotvorné funkce přítomnými morfologickými změnami nebo funkční složkou, která může být nevhodnou kompenzací morfologického postižení hlasivek ze strany pacienta, nebo primární příčinou druhotně vzniklých morfologických změn.

Tento výukový modul je základem pro vznik nácvikových kurzů a testů, jejichž cílem bude propojení vnímání a hodnocení hlasu za fyziologických i patologických podmínek. Kdy by měl lékař nebo hlasový terapeut být schopen propojit sluchové hodnocení kvality hlasu s hodnocením funkce hrtanu vizuální formou. Pro odbornou veřejnost budou vytvořený hodnotící a výukové testy dostupné přes internet. Informace o testu budou zveřejněny na stránkách http://zvuk.hamu.cz/vyzkum/hlas.php.

Tato studie vznikla za podpory projektu „Zvuková kvalita“ na Akademii múzických umění v Praze podpořeného z prostředků Institucionální podpory na dlouhodobý koncepční rozvoj výzkumné organizace, kterou poskytlo MŠMT v roce 2014.

IC19

EKONOMIKA INVESTIC DO ORL AMBULANCE

P. Kacíř, M. Mastrák

Edu-Consult, s.r.o., Česká republika

Cílem přednášky je obeznámit posluchače s následujícími tématy: Co je investice a proces investičního rozhodování, investice z pohledu investora, manažera, ekonoma, účetního, daňového poradce a finančního úřadu (státu), investiční rozhodování jako strukturovaný proces, typy investice ve vztahu k motivu pořízení investice, požadavek návratnosti, jak prakticky přistoupit k hodnocení návratnosti investice, metody hodnocení investic, jaká data jsou potřeba a jak je zpracovat, pořízení investice a její provoz, jak pracovat s provozními náklady vyvolanými investicí, co jsou a jak se chovají odpisy majetku (investic), životnost investice, vztah daňových a účetních odpisů, náklady vs. výdaje a výnosy vs. příjmy, praktický příklad struktury vyhodnocení investice v ORL ambulanci.

IC20

Tracheostomie a polykání

M. Černý, J. Šatanková, V. Chrobok, D. Stránská, J. Hofmanová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Fakultní nemocnice Hradec Králové, Lékařská fakulta v Hradci Králové, Univerzita Karlova v Praze

Úvod: Provedení tracheostomie je častým úkonem indikovaným pro obstrukci dýchacích cest, umělou plicní ventilaci přesahující 7-10 dnů a pro elektivní zajištění dýchacích cest bez nutnosti umělé plicní ventilace (porucha vědomí, toaleta dýchacích cest, tumory hltanu, hrtanu, štítné žlázy, radioterapie atd.). Tracheostomie zvyšuje morbiditu pacienta, přináší možná rizika a komplikace, z nichž jednou je diskutovaná souvislost s dysfagií. Přítomnost tracheostomie a zavedená tracheostomická kanyla se na dysfagii může podílet omezením hybnosti hrtanu, ovlivněním subglotického tlaku, narušením senzitivity hrtanu. Zejména aspirace stravy a tekutin a rozvoj aspirační bronchopneumonie může výrazně zvýšit mortalitu pacienta či zhoršit kvalitu jeho života.

Metodika: Cílem workshopu je uvést indikace k zajištění dýchacích cest a metody provedení, přehled používaných tracheostomických kanyl a jejich indikace a kontraindikace u pacientů s dysfagií a demonstrace kazuistických sdělení.

Závěr: Správná indikace tracheostomie, zajištění péče o ni, vhodná volba tracheostomické kanyly odpovídající zdravotnímu stavu pacienta a jeho potřebám, sledování možné dysfagie a její řešení přispívají ke snížení morbidity a mortality pacienta a zlepšení jeho kvality života.

Podpořeno grantem IGA MZČR NT 13725-4/2012.