Volná sdělení (VS)

VS1

Cílená léčba rakoviny hlavy a krku – mutace v EGRF signální cestě

P. Smilek¹, J. Neuwirthová¹, J. Drábek², J. Srovnal², J. Jarkovský³

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, Masarykova univerzita a FN U sv. Anny v Brně, Brno, Česká republika

²Laboratoř experimentální medicíny, Palackého univerzita a FN Olomouc, Olomouc, Česká republika

³Institut biostatistiky, Masarykova univerzita, Brno, Česká republika

Úvod: Cílená léčba v kombinaci s radioterapií představuje možnost léčby nádorů hlavy a krku s menší orgánovou toxicitou (než chemoterapie cisplatinou v kombinaci s radioterapií). Tato léčba ovšem jeví výraznou závislost na genetických mutacích EGFR signální cesty.

Metodika: Byla provedena prospektivní klinická studie, do níž byli zahrnuti dosud neléčení pacienti s verifikovanými místně pokročilými karcinomy hlavy a krku s indikací terapeutického podání inhibitorů EGFR a radioterapie. Na souboru 29 pacientů léčených na KOCHHK FN U sv. Anny v Brně s rakovinou ústní dutiny, orofaryngu, hypofaryngu a laryngu byla zkoumána prognostická a prediktivní hodnota receptoru pro epidermální růstový faktor (EGFR) a některé genetické alterace jeho signální cesty: exprese EGFR, amplifikace genu pro EGFR, mutace EGFRvIII, mutace K-ras. Exprese receptoru byla zjišťována pomocí imunohistochemie, amplifikace pomocí fluorescence in situ hybridizace (FISH). Pro identifikaci mutací byla použita laserová mikrodisekce a následně polymerázová řetězová reakce. Tyto genetické alterace byly vztaženy k léčebné odpovědi a přežití.

Výsledky: Nemocní, kteří dosáhli kompletní odpovědi na léčbu cetuximabem s radioterapií, měli významně vyšší expresi genu EGFR. Mutace EGFRvIII byla nalezena u 20,7 % (6 z 29) pacientů. Očekávaná závislost mezi touto mutací a odpovědí na léčbu Cetuximabem nebyla nalezena. Přítomnost mutace EGFR (delece v exonu 19) byla sdružena s horší prognózou – přítomností recidiv a/nebo progresí a/nebo úmrtím (p =0,033) a se špatnou odpovědí na léčbu (p =0,042). Většina pacientů (82,8 %) měla KRAS nemutovaný gen; mutace p.Gly12Cys byla nalezena u tří pacientů a p.Gly12Val mutace u jednoho. Přítomnost mutace p.Gly12Val v KRAS genu byla sdružena s absencí léčebné odpovědi na léčbu.

Závěr: Naše data potvrzují, že KRAS mutace (p.Gly12Val) a somatická EGFR mutace lokalizovaná v exonu 19 mohou přispívat ke špatné léčebné odpovědi na léčbu cetuximabem kombinované s radioterapií. Vyšší exprese genu EGFR slouží jako nezávislý ukazatel dobré léčebné odpovědi na léčbu cetuximabem kombinované s radioterapií.

Studie byla podpořena grantem IGA MZCR No. NS 10108-4.

VS2

Endoskopická léčba supraselárních extraventrikulárních kraniofaryngeomů

V. Masopust, D. Netuka, V. Beneš

Neurochirurgická klinika 1. LF UK, IPVZ a ÚVN Praha, Praha, Česká republika

Úvod: Endoskopická léčba kraniofaryngeomů znamená výzvu. Zhodnotili jsme naše výsledky a posoudili bezpečnost endoskopické endonazální techniky.

Materiál a metody: 12 pacientů s typickým supraselárním extraventrikulárním kraniofaryngeomem bylo operováno endoskopickou endonazální technikou od roku 2008. Tato skupina obsahovala 9 mužů a 3 ženy od 17 do 60 let v průměru 38 let). Devět pacientů mělo předoperačně zrakový deficit od malého výpadku zorného pole v zevním kvadrantu až po slepotu a vážný deficit na druhém oku. Pacienti byli operováni endoskopickou endonazální technikou čtyř rukou za využití intraoperační 3,0 T MRI.

Výsledky: V pěti případech bylo dosaženo radikální resekce. Ve čtyřech případech byla provedena subtotální resekce s drenáží cysty. Ve třech případech byla provedena drenáž cysty. V jednom případě byla vložena trubička k vytvoření drenážního kanálu z cysty. Trubička byla následně odstraněna. V resekci po perioperační rezonanci bylo pokračováno ve třech případech. Výpadek zorného pole se upravil v pěti případech. Pooperační diabetes insipidus se objevil ve dvou případech. K uzavření operačního přístupu byl ve dvou případech použit nasoseptální lalok vytvořený z nosní přepážky. Ve třech případech byla nutná revize pro pooperační likvoreu.

Závěr: Léčba endoskopickou endonazální technikou je bezpečná. Nicméně tento přístup je spojen s rizikem výskytu pooperační likvorey. Intraoperační MRI je užívána ve vybraných případech.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT 14256.

VS3

INDIKACE PRO TORS (TRANSORÁLNĚ ASISTOVANÝ CHIRURGICKÝ ZÁKROK) V HLTANU A SUPRAGLOTIS

K. Sláma jr.

ORL a oddělení chirurgie hlavy a krku, Masarykova nemocnice, o.z., Krajská zdravotní, a.s., Ústí nad Labem, Česká republika

Úvod: K indikacím transorálního robotického výkonu patří chirurgická léčba ohraničených povrchově uložených T1 a T2 patologických lézí hltanové trubice, které jsou dostupné pro robotické nástroje.

Metodika: Patologicky změněnou tkáň resekujeme pomocí elektronože Monopolar Spatula Tip do zdravé tkáně. Resekční okraje tumorů kontrolujeme peroperačně pomoci biopsie odeslané k rychlému odečtení na zmrzlo. K zajištění hemostázy a ošetření cév je užívána především elektrokoagulace, podvazy, opichy a hemostatický materiál. TORS přístupem lze řešit vybrané případy obstrukčního syndromu spánkové apnoe (OSAS) zmenšením objemné tkáně voblasti linguální tonzil - kořene jazyka.

Indikace pro TORS:

1. Povrchové a ohraničené T1 až T2 tumory hltanu, zejména kořene jazyka a supraglotické části hrtanu dostupné prorobotická ramena:

• u pacientů, u nichž je tumor nedostupný klasickým transorálním přístupem,
• vzdálenost mezi řezáky horní a dolní čelisti při maximálně otevřených ústech musí být větší než 3,5cm - podmínka prozadokování (set up) robotických ramen do operačního pole,
• celkově dobrý zdravotní stav pacienta - ASA I, II, III – kompenzovaný.

2. Resekce hypertrofické linguální tonzily – kořene jazyka u OSAS. Selekce pacientů je založena na výsledcích PSG (polysomnografie), ESS (Epworth sleepiness score> 10) a CT/MRI zobrazení krku. Základní vstupní kritéria jsou:odmítnutí nebo intolerance CPAP, RDI>30, BMI< 35, Friedman skóre jazyka 3/4, velikost tonzil 0,1,2, věk >18 let, celkově dobrý zdravotní stav. Dále nejsou pro řešení OSAS robotickým přístupem vhodní pacienti po ozáření krku, po předchozím onkologickém onemocnění hlavy a krku, nebo po předchozích chirurgických zákrocích pro OSAS.

Výsledky: 35 roboticky asistovaných výkonů na ORL a oddělení chirurgie hlavy a krku Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem.

Závěr: Provádět robotický ORL výkon pouze na specializovaném pracovišti vybaveném robotickou technologií.

VS4

KARCINOMY ŠTÍTNÉ ŽLÁZY V DĚTSKÉM VĚKU A ADOLESCENCI

R. Katra¹, P. Sýkorová²

¹Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN Motol, Subkatedra dětské otorinolaryngologie IPVZ, Praha, Česká republika

²Klinika nukleární medicíny a endokrinologie 2. LF UK a FN Motol, Centrum pro tyreoidální onkologii a endokrinní orbitopatie, Praha, Česká republika

Úvod: Incidence karcinomů štítné žlázy u dětí je uváděna mezi 0,44 – 1,1; posledních několik let pozorujeme vzrůstající tendenci. Diagnostika se opírá o klinické a laboratorní vyšetření, ultrazvuk a především o aspirační biopsii. Autoři prezentují soubor 99 pacientů do 19 let věku s maligním onemocněním štítné žlázy v letech 2005 – 2012 operovaných na dětské ORL klinice FNM.

Materiál a metody: Předoperační diagnostika byla provedena pomocí sonografického vyšetření a FNAB uzlů/u štítné žlázy a/nebo i suspektních uzlin. Dle indikace primární léčba zahrnovala provedení totální tyreoidektomie a při postižení krčních uzlin i provedení krční blokové disekce, zahrnující oblast II. - VI, v některých případech i oblast VII. Při nejednoznačných předoperačních nálezech byl indikován v první době výkon pouze jednostranný - hemityreoidektomie, a další postup byl pak definován dle definitivní histologie, totalizace, vs. dispenzarizace. V některých případech rozsah výkonu individualizujeme.

Výsledky: Do souboru byly zařazení pouze pacienti s maligním onemocněním štítné žlázy. Z celkového souboru tvořily dívky 68,70 % (68) a chlapci 31,30 % (31). Průměrný věk 14,2 let. Nejmladšímu pacientovi (♀, PTC, T2a, N1a, M0) bylo v době operace 32 měsíců. Definovali jsme 3 nejčastější nálezy – uzel ve štítnici, suspektní krční uzliny a náhodný nález nejčastěji při preventivní prohlídce. Z histologického hlediska dominoval nález WDTC přítomný v 80 %. Další významnou skupinu tvořili pacienti s MEN syndromem – 9x (9 %). Papilární karcinom měl průměrnou velikosti 18,88 mm, mikrokarcinom byl zaznamenán celkem v 19 případech. Kontralaterální šíření PTC bylo nalezeno ve 24 % případů. Detekce uzlinových metastáz u PTC dosahovala až 33 % (26 pac.). Paréza NLR byla detekována celkem 3x - přechodná 2x a trvalá jednostranná 1x. Trvalá hypoparatyreóza postihla jednu pacientku.

Závěr: Cílem práce je poukázat na zvyšující se počet maligních onemocnění štítné žlázy v dětském věku a adolescenci. Považujeme za vhodné, aby pacienti s tímto onemocněním byli centralizováni na specializovaném pracovišti.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

VS5

KRVÁCENÍ PO TONZILEKTOMII – PERITONZILÁRNÍ ABSCES VS. CHRONICKÁ TONZILITIDA

A. Kubalíková, J. Kraus, T. Nedeliak

Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s., nemocnice Středočeského kraje, ORL oddělení, Benešov, Česká republika

Úvod: Krvácení je nejčastější pooperační komplikací po tonzilektomii. Peritonzilární absces a chronická tonzilitida jsou nejčastější indikace k výkonu. U řešení peritonzilárního abscesu preferujeme akutní tonzilektomii „za horka“. Vzhledem k překrvení a dalším změnám tkání při akutním zánětu lze očekávat vyšší riziko perioperačního krvácení.

Cílem práce bylo srovnání incidence krvácivých komplikací po akutní tonzilektomii u peritonzilárního abscesu a plánované tonzilektomie pro chronický zánět.

Metodika: Soubor pacientů 582 operovaných v období 2008 - 2013 byl sledován v retrospektivní studii. Skupinu pacientů, operovaných pro diagnózu peritonzilárního abscesu, tvořilo 334 nemocných, skupinu s diagnózou chronické tonzilitidy 248 pacientů. Krvácivé komplikace byly rozděleny podle stupně závažnosti do 3 skupin - lehké (nitky krve ve slinách, krvácení nevyžadující terapii), středně těžké (nutnost hospitalizace, podávání hemostyptik) a těžké (operační revize, krevní převod). Hodnoceny byly faktory ovlivňující výskyt pooperačního krvácení, časové souvislosti a byly porovnány obě skupiny. Vzhledem k nejednotnému pooperačnímu hodnocení lehkého krvácení ošetřujícím personálem, a tím k obtížné jednoznačné definici této jednotky, byly v porovnávání brány v úvahu zejména komplikace těžšího stupně.

Výsledky: Z celkového počtu 582 operovaných pacientů se středně těžké a těžké krvácení vyskytlo u 45 pacientů, tj. v 7,7 %. Ve skupině pacientů operovaných pro chronickou tonzilitidu bylo zaznamenáno 21 případů krvácení (8,5 %), ve druhé skupině 24 krvácení (7,2 %). Těžké krvácení, vyžadující operační revizi, se objevilo celkem ve 13 případech (2,2 %), z toho 4 (1,6 %) ve skupině chronického zánětu a 9 pacientů (2,7 %) ve skupině peritonzilárního abscesu. Krvácení se nejčastěji objevuje v obou skupinách první pooperační den a poté pátý až desátý den. Věk pacienta neměl vliv na výskyt komplikací. Jednoznačným faktorem, ovlivňujícím výskyt krvácení středního a těžkého stupně, byla zkušenost operatéra, kdy se stoupající praxí klesá počet komplikací.

Závěr: Nebyl zaznamenán významnější rozdíl ve výskytu pooperačního krvácení po tonzilektomii u pacientů operovaných akutně za horka pro peritonzilární absces a plánovaně pro chronickou tonzilitidu. Indikace akutní tonzilektomie u peritonzilárního abscesu lze tedy považovat za relativně bezpečný postup s přihlédnutím k obvyklým perioperačním rizikům tonzilektomie. Nejdůležitějším faktorem pro výskyt pooperačního krvácení je zkušenost operatéra.

VS6

NEUROENDOKRINNÍ NÁDORY HRTANU

A. Cechnerová

Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Úvod: Laryngeální neuroendokrinní nádory tvoří necelé 1 % všech nádorů hrtanu. Současná patologická klasifikace rozlišuje nádory neepitelové (paragangliomy) a 5 typů epitelových neuroendokrinních nádorů hrtanu – typický a atypický karcinoid, malobuněčný, smíšený malobuněčný a velkobuněčný neuroendokrinní karcinom.

Metodika: V letech 2003 – 2013 jsme diagnostikovali neuroendokrinní nádor hrtanu u sedmi pacientů. Průměrný věk pacientů byl 69 let. Všichni byli vyšetřeni endoskopicky a zobrazovací metodou. Diagnostikovali jsme typický karcinoid, malobuněčný karcinom, velkobuněčný karcinom a čtyři nízce diferencované neuroendokrinní karcinomy bez přesnější klasifikace. Tři pacienti s nízce diferencovaným neuroendokrinním karcinomem a pacient s malobuněčným karcinomem měli v době diagnózy krční uzlinové metastázy. V souboru hodnotím výsledky léčby u jednotlivých typů nádorů ve vztahu k stupni diferenciace nádorů a  stadiu onemocnění.

Výsledky: Operační léčbu jsme indikovali u šesti pacientů, pacient s inoperabilním farygolaryngeálním karcinomem byl léčen radioterapií. Adjuvantní onkologickou léčbu jsme doporučili u pěti z šesti pacientů s nízce diferencovaným neuroendokrinním karcinomem, včetně malobuněčného, a u všech pacientů s pokročilým klinickým stadiem nádoru (III, IV). Lokální recidivu onemocnění jsme diagnostikovali u dvou pacientů, vzdálené metastázy u tří pacientů. Nejkratší dobu přežití jsme zaznamenali u pacienta s malobuněčným neuroendokrinním karcinomem, který zemřel 2 měsíce po operaci na generalizaci nádoru. Tři další pacienti s nízce diferencovaným neuroendokrinním karcinomem zemřeli v průměru 8,5 měsíců od určení diagnózy, jednoho pacienta jsme sledovali 2,5 roku bez recidivy onemocnění. Pacientka s velkobuněčným neuroendokrinním karcinomem supraglotis je dispenzarizována 75 měsíců, pacient s typickým karcinoidem supraglotis 36 měsíců. Roční přežití u pacientů s high grade nádory je ve sledovaném souboru 33%. Významně nižší je roční přežití pacientů s pozitivním uzlinovým krčním nálezem v době diagnózy – 25 % ve srovnání s 66 % u pacientů bez uzlinových metastáz.

Závěr: Neuroendokrinní epitelové nádory hrtanu jsou diagnostikovány vzácně. U většiny neuroendokrinních karcinomů laryngu byla prokázána vysoká incidence regionálních a vzdálených metastáz. To jsme zaznamenali i v našem souboru. High grade nádory mají i při použití kombinované onkologické léčby velmi špatnou prognózu s průměrným přežitím, které nepřesahuje 2-3 roky od stanovení diagnózy.

VS7

DETEKCE HELICOBACTER PYLORI VE TKÁŇOVÝCH VZORCÍCH U PACIENTŮ S NÁDORY FARYNGOLARYNGEÁLNÍ OBLASTI

E. Nártová¹, E. Pavlík^2,3, P. Lukeš¹, J. Kraus⁴, R. Katra⁵, I. Šterzl⁶, B. Cerhová², B. Potužníková2, J. Betka¹, J. Astl⁷

¹Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Fakultní nemocnice v Motole, Praha, Česká republika

²Ústav imunologie a mikrobiologie, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Praha, Česká republika

³Ústav lékařské biochemie a laboratorní diagnostiky, 1. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, Praha, Česká republika

⁴ Otorinolaryngologické oddělení, Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, Benešov, Česká republika

⁵Klinika ušní, nosní, krční, 2. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Fakultní Nemocnice v Motole, Praha, Česká republika

⁶Endokrinologický ústav, Praha, Česká republika

⁷Klinika otorinolaryngologie, 3. lékařská fakulta, Univerzita Karlova v Praze a Ústřední vojenská nemocnice, Praha, Česká republika

Úvod: Helicobacter pylori (HP) je znám jako patogen žaludku se vztahem ke kancerogenezi. Hlavními virulentními faktory jsou protein CagA a vakuolizační cytotoxin VacA. Je známa afinita této bakterie k lymfatické tkáni. Cílem studie bylo zjistit, zda může být HP přítomen ve tkáni spinocelulárního karcinomu oblasti hlavy a krku a zda může působit jako rizikový faktor pro rozvoj těchto nádorů.

Metodika: Celkem bylo zařazeno 41 vzorků karcinomů: 32 orofaryngeálních, 6 laryngeálních a 3 hypofaryngeální. Tkáňové excize byly odebrány v úvodu operací a uloženy do transportního media Remel Microtest 4RT. DNA byla izolována užitím MagNA Pure Compact System a MagNA Pure Compact Nucleic Acid Isolation Kit I. Genetická analýza HP byla provedena užitím real-time PCR. Detekovány byly geny cagA a vacA.

Výsledky: HP byl detekován celkem ve 34 (82,93 %) vzorcích tkáně. Nejčastěji se vyskytujícím genotypem byl genotyp cagA negativní, vacAs1bvacAm2. CagA gen byl detekován v 6 vzorcích (17,65 %).

Závěr: HP byl detekován u většiny vzorků orofaryngeální nádorové tkáně. V orofaryngu je počet vysoce rizikových cagA pozitivních kmenů minoritní, nejčastěji byly nalezeny kmeny s nízkou virulencí.Vzhledem k nálezu méně virulentních kmenů nelze jednoznačně uvažovat o HP jako přímém rizikovém faktoru pro vznik karcinomů hlavy a krku.

Práce byla podpořena grantem IGA MZ ČR NT – 11523 – 6.

VS8

ROZDIELY MEDZI CHRONICKOU RINOSINUSITÍDOU S A BEZ NOSOVÝCH POLYPOV

B. Uhliarová^1,2, J. Kopincová¹, M. Adamkov³, M. Švec², A. Čalkovská¹

¹Ústav fyziológie, Univerzita Komenského, Jesseniova lekárska fakulta, Martin, Slovenská republika

²Oddelenie otorinolaryngológie, FNsP F. D. Roosevelta, Banská Bystrica, Slovenská republika

³Ústav histológie a embryológie, Univerzita Komenského, Jesseniova lekárska fakulta, Martin, Slovenská republika

Úvod: Príčina vzniku nosových polypov iba u časti pacientov s chronickou rinosinusitídou(CRS) nie je presne objasnená. Cieľom štúdie bolo zistiť rozdiely medzi chronickou rinosinusitídou s a bez nosových polypov.

Materiál a metodika: Do prospektívnej štúdie bolo zaradených 150 pacientov: 76 pacientov s chronickou rinosinusitídou s nosovými polypmi (CRSwNP), 31 pacientov s chronickou rinosinusitídou bez nosových polypov (CRSsNP) a 43 pacientov bolo v kontrolnej skupine. Sledovali sme rozsah ochorenia určeného podľa predoperačného CT vyšetrenia PND na základe Lund-Mackay skóre, výskyt recidívy ochorenia po predchádzajúcej chirurgickej liečbe a prítomnosť predisponujúcich faktorov - alergie, bronchiálnej astmy a intolerancie kyseliny acetylosalicylovej. Ďalej sme stanovovali množstvo eozinofilov a  surfaktantové proteíny (SP) A a D v lavážnej tekutine z nosovej dutiny a v nosovej sliznici.

Výsledky: Rozsah ochorenia bol závažnejší v skupine pacientov s CRSwNP v porovnaní s CRSsNP (p <0,001). Recidíva ochorenia sa častejšie vyskytovala u pacientov s CRSwNP v porovnaní s CRSsNP (p <0,005). Výskyt atopie sa nelíšil medzi pacientmi s CRS. Pacienti s bronchiálnou astmou a intoleranciou kyseliny acetylosalicylovej mali častejšie nosové polypy. U pacientov s CRSwNP sme detegovali signifikantne vyššie množstvo eozinofilov v lavážnej tekutine aj v nosovej sliznici (p <0,005) v porovnaní s CRSsNP aj kontrolnou skupinou. U pacientov s CRSsNP sme v lavážnej tekutine zaznamenali vyššie množstvoSP-A a SP-D (p <0,05) v porovnaní s CRSwNP a kontrolnou skupinou. Surfaktantové proteíny sme zaznamenali v signifikantne vyššom množstve v submukóznych žľazách nosovej sliznice u pacientov v CRSsNP (p <0,05) aj v CRSwNP (p <0,005) skupine v porovnaní so zdravými kontrolami.

Záver: Chronická rinosinusitída s a bez nosových polypov predstavujú dve rozdielne nozologické jednotky s odlišnou etiopatogenézou.

Štúdia je podporená projektmi VEGA č. 1/0416/12 a APVV-0435-11.

VS9

N. FACIALIS. NEZKŘÍŽENÉ ANASTOMÓZY

E. Zvěřina¹, M. Chovanec1, J. Kraus²

¹Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a  FN v Motole, Praha, Česká republika

²Klinikadětské neurologie 2. LF UK a  FN v Motole, Praha, Česká republika

Úvod. Každý kdo operuje v oblasti lícního nervu (n. VII), zejména v pyramidě a v mostomozečkovém koutu (MMK) při mikrochirurgii vestibulárních schwannomů (VS), by měl zvládnout všechny rekonstrukční techniky n. VII. Je nutné rozlišit dva stavy: je-li přítomen proximální pahýl schopný regenerace nebo není. Většinou je k dispozici proximální pahýl schopný regenerace. Výjimkou jsou stavy po parciální resekci VS a ozáření Leksellovým gama nožem, proto by měly být VS radikálně odstraněny primární mikrochirurgií. Dokládá to naše sestava 11 sekundárně operovaných pacientů. Zlatým standardem, dojde-li výjimečně k přerušení n. VII , je nezkřížená rekonstrukce n. VII-VII. Přechodová zóna n. VII je těsně u kmene a nerv dobře regeneruje. Dokládá to naše sestava 45 operovaných za 15 let.

Metody: K nezkříženým anastomózám, rekonstrukcím n. VII jsme použili: 1. V MMK přímé spojení n. VII-VII. 2. V MMK spojení n.VII-VII s autotransplantátem. 3. Novou metodou je návrh M. Samii (2006) s doplňkovým kolaterálním autotransplantátem end to side, námi nepoužito. 4. Intradurální-intratemporální spojení n. VII-VII štěpem dle M.Samii (1979). 5. Intradurální-extratemporální spojení n. VII-VII autotransplantátem dle N. Dotta (1958). Intradurálně a v pyramidě použito většinou bezstehové lepení. Autotrasplantát: n. suralis a n. auricularis magnus. Dosažená mimická funkce byla hodnocena klinicky dle House - Brackmanna (H-B) a opakovaně EMG.

Výsledky: K prvním známkám reinervace, bez ohledu na použitou metodu, docházelo EMG za 4-5 m, klinicky za 5-6 m. Při kalkulaci regenerační dráhy 160 mm lze rychlost regenerace stanovit na 1-1,3 mm/den. Neúspěch jsme zaznamenali při chybném použití n. VI místo n. VII. Skoro ve 100 % docházelo k reinervaci a přirozené mimické funkci, charakteru H-B I., II. st. Proti fyziologickému stavu jsou však nevyhnutelné příznaky aberantní regenerace: synkinézy, generalizované mrkání a autoparalytické syndromy z inervace antagonistů, proto H-B III. st..

Závěr: Lze uzavřít, že nezkřížené anastomózy n. VII - n. VII vedou k nejlepším mimickým výsledkům. Zkřížené anastomózy s jiným nervem nebo plastické operace jsou nutné tam, kde chybí proximální pahýl n. VII. Je to většinou důsledkem chybného primárního ošetření n. VII, výjimečně primární patologií.

VS10

Second look - zbytečná operace?

L. Otruba, Z. Hornáčková

ORL klinika FNKV, Praha, Česká republika

Úvod: Pojem second-look se v ušní chirurgii objevuje s rozvojem uzavřené a zvláště sekundárně uzavřené techniky, tedy rekonstrukcí stěny trepanační dutiny (zadní horní stěny zvukovodu) a primární rekonstrukcí bubínku a řetězu kůstek ve snaze o co největší přiblížení k normálním anatomickým poměrům. Je předmětem častých diskusí. Nejčastěji řešené problémy jsou: u kolika procent operací cholesteatomu, eventuálně retrakčních kapes, je second look indikován a jaká jsou kritéria indikace, jaká je „výtěžnost“ (procento perzistence cholesteatomu) a je reálné second look bezpečně nahradit zobrazovacím vyšetřením (CT, MRI…)?

Metodika: Retrospektivní studie souboru 92 pacientů operovaných pro dgiagnózucholesteatomu od 9/2010 do 9/2013 jedním operatérem, hodnocení výsledků second look operací, porovnání s počtem revizí pro recidivu (perzistenci) cholesteatomu, podíl operací uzavřenou a otevřenou technikou, podíl jednotlivých druhů cholesteatomů.

Výsledky: V souboru zastoupeno 63 primooperací, 9 (14 %) second look operací, z toho 3 (33 %) pozitivních. Za stejnou dobu provedeno 10 revizí po jiných operatérech a 10 (17 %) „vlastních“ revizí pro recidivu cholesteatomu.

Závěr: Cholesteatom zůstává výzvou pro chirurga a second look má stále své indikace jako výkon předcházející rozsáhlejší destrukci skalní kosti při perzistenci cholesteatomu, které nelze zcela nahradit ani pečlivou dispenzarizací ani zobrazovacími metodami na jejich současné úrovni.

VS11

Faktory ovlivňující výsledky myringoplastik na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FNM

O. Profant^1,2, J. Skřivan¹, J. Kluh ¹, J. Bouček ¹, Z. Čada ¹, M. Chovanec¹, J. Betka¹

¹ Klinika ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

² Oddělení neurofyziologie sluchu, ÚEM AV ČR, Praha, Česká republika

Myringoplastika je jedním ze základních a nejčastějších otochirurgických výkonů se kterými se orl lékař setkává. Existuje několik technik myringoplastik, které se liší jak přístupem, chirurgickou filozofií, tak i materiálem použitým na rekonstrukci blanky bubínku. V naší retrospektivní studii jsme hodnotili výsledky prostých myringoplastik (revizní myringoplastiky, myringoplastiky s nutností sanace středouší byly vyloučeny) v období 2011 - 2013. Jednalo se o 50 pacientů, kteří byli operováni 6 různými chirurgy. Za základní kritérium jsme si zvolili operatéra, resp. jeho zkušenost, proto byli pacienti rozděleni do 3 skupin (zkušený chirurg, pravidelný chirurg, občasný chirurg). Další hodnotící kritéria byla: velikost perforace (totální, subtotální, kvadratická, drobná), lokalita perforace (přední, zadní kvadranty), vznik perforace (traumatická, chronická-suchá, chronická-reaktivace zánětu/tekoucí ucho), nutnost specifické předoperační přípravy (atb, kortikoidní spray, adenotomie), výsledek operace (kompletně zhojeno, drobná perforace, nutnost revizního výkonu), nutnost použití atb krytí po operaci, typ materiálu použitého k rekonstrukci (fascie, chrupavka, perichondrium), chirurgický přístup (endaurální, retroaurikulární).

Výsledky jsou v této chvíli zpracovávané.

VS12

PRVNÍ ZKUŠENOSTI S DWI U CHOLESTEATOMŮ SPÁNKOVÉ KOSTI

T. Bakaj¹, S. Buřval², I. Stárek¹

¹ORL klinika, Fakultní nemocnice a LF UP v Olomouci, Olomouc, Česká republika

²Radiologická klinika, Fakultní nemocnice a LF UP v Olomouci, Olomouc, Česká republika

Úvod: Diagnóza cholesteatomu je standardně založená na klinickém vyšetření a počítačové tomografii. Nové non-echo planární difuzně vážené zobrazení (DWI) magnetickou rezonancí (MR) bez použití kontrastní látky je schopné rozlišit cholesteatom od cholesterolového granulomu, zánětlivé a granulační tkáně. Technika je velmi přínosná, zvláště po zavřených sanačních operačních technikách, a jejím použitím se může předejít provedení second – look operací. Cílem této studie bylo stanovit senzitivitu, specificitu, pozitivní prediktivní a negativní prediktivní hodnotu difuzně váženého zobrazení MR v diagnostice cholesteatomu.

Metodika: Prospektivní studie byla provedena u 16 pacientů. Klinické a histologické nálezy byly porovnány s obrazem na difuzně vážených sekvencích magnetické rezonance.

Výsledky: V souboru bylo 8/16 (50 %) skutečně pozitivních, 4/16 (25 %) skutečně negativních, 2/16 (12,5 %) falešně pozitivních a 2/16 (12,5 %) falešně negativních nálezů. Senzitivita, specificita, pozitivní a negativní prediktivní hodnota byla 80%, resp. 60%, 80% a 67%.

Závěr: Naše první zkušenosti naznačují, že difuzně vážené zobrazení magnetickou rezonancí má vysoký potenciál v diagnostice cholesteatomu. Touto technikou je možno diagnostikovat léze o velikosti 4 mm a více.

VS13

ANTROMASTOIDEKTOMIE V DĚTSKÉM VĚKU – MINULOST, SOUČASNOST A BUDOUCNOST

M. Urík, J. Machač, I. Šlapák, M. Máchalová

Klinika dětské otorinolaryngologie, Lékařská fakulta, Masarykova univerzita, Fakultní nemocnice, Brno, Česká republika

Úvod: Antromastoidektomie (AMT) představuje jeden ze základních operačních výkonů v chirurgické terapii ušních nemocí. Pokles AMT na pracovišti Kliniky dětské otorinolaryngologie v Brně (KDORL) v posledních letech vedl k vytvoření této studie. Cílem je analyzovat a vyhodnotit soubor dětských pacientů s provedenou AMT v letech 1997 - 2013.

Metodika: V rámci retrospektivní studie byla prostřednictvím nemocničního infomačního systému vyhledána a následně vyhodnocena data o všech pacientech, kteří na Klinice dětské otorinolaryngologie v Brně (KDORL) podstoupili AMT v letech 1997 - 2013. Do studie byli zahrnuti pouze pacienti s prostou AMT, nebyly hodnoceny jiné typy sanačních výkonů, jejichž součástí byla AMT.

Výsledky: Ze získaných dat bylo zjištěno, že počet AMT u dětí rapidně klesl. Zatímco v roce 1997 bylo provedeno 35 operací, v roce 2002 to bylo již 19 a v roce 2013 pouze 3 AMT. Jedná se o pokles o 82 %. Celkový počet operací v uvedeném období byl 187, z toho 90 akutních a 97 pro chronické onemocnění. Do roku 2008 převládaly operace akutních stavů, od roku 2008 je patrné obrácení poměru ve prospěch operací plánovaných pro chronické onemocnění ucha. Průměrný věk pacientů byl 6 let, operovali jsme děti ve věku 4 měsíců až 16 let. Průměrná celková doba hospitalizace činila 12 dní, u těžkých postižení přesahovala 20 dní. Zjištění mikrobiálního původce nemoci, která vedla k nutnosti AMT, se prokázalo v 58 %. Do roku 2009 byl nejčastějším patogenem S. pneumoniae (31 %), od roku 2009 byl hlavním patogenem shodně S. pyogenes (13 %) a S. peumoniae (13 %), dále H. influenzae (11 %). Méně často se uplatnily další bakterie (S. aureus, Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus a další). V 85 % byly přítomny granulace obturující aditus ad antrum, v 13 % subperiostální absces, v 7,4 % paréza n. facialis, v 8 % otogení meningitida, v 3 % perisunuósní absces, ve 2,5 % trombóza esovitého splavu,v 1 případě epidurální absces, v 1 případě labyrintitida a v 1 případě rhabdomyosarkom.

Závěr: Ze získaných údajů lze v posledních letech jednoznačně pozorovat pokles provedených AMT v oblasti České republiky. Patrné jsou i změny v mikrobiálním zastoupení nejčastějších původců především akutních středoušních zánětů s následnou mastoiditidou. Tento fakt dáváme do souvislosti se zavedením očkování pneumokokovou vakcínou a narůstajícím počtem proočkované populace dětí, co potvrzují i zahraniční studie. Pokles u akutních stavů je dle nás podmíněn i efektivní, včasnou a racionální antibiotickou terapií, která je zároveň i prevencí komplikací akutního středoušního zánětu. Důležitou roli zde hraje i dobrá dostupnost péče otorinolaryngologa v České republice. V souvislosti s antibiotickou terapií, rutinně prováděnou paracentézou u rozvinuté akutní otitidy a včasným záchytem, klesá i počet zánětlivých komplikací akutního středoušního zánětu. Pokles plánovaných operací u chronických středoušních zánětů lze dát do souvislosti se zlepšením diagnostických procesů (otomikroskopie, CT, MRI), včasném zachycení nemoci v příznivějších stadiích i zavedení použití ventilačních trubiček v terapii recidivující akutní otitidy i chronického středoušního zánětu. Z uvedených skutečností se lze domnívat, že počet dětských pacientů, kteří budou muset podstoupit provedení AMT (akutní i plánované) bude v budoucnu v ČR i nadále klesat. Z tohoto důvodu lze vyvodit, že je nutné soustředit tyto pacienty na vyšší specializovaná pracoviště, která mají dostatek zkušeností a trénovaného operatéra. Pro mladé lékaře bude bezesporu těžší praktický nácvik této operace v klinickém provozu. Rovněž lze jednoznačně doporučit očkování dětí pneumokokovou vakcínou, alespoň u rizikových pacientů.

Práce vznikla za podpory projektu MUNI/A/0762/2013.

VS14

Bolesti v oblasti ucha z pohledu stomatochirurga

J. Štembírek¹, R. Hodan¹, V. Machoň²

¹Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie FN Ostrava, Ostrava, Česká republika

²Klinika ústní, čelistní a obličejové chirurgie, VFN Praha, Praha, Česká republika

Bolesti v oblasti ucha jsou pro pacienty velice obtěžující záležitost, která přivede naše pacienty do našich ambulancí. Někdy může být diagnostika této bolesti obtížná vzhledem k velkému množství možných struktur, které ji mohou způsobovat. V naší kloubní poradně je otolaryngolog druhý nejčastější lékař po stomatologovi, který k nám pacienta odešle právě pro bolest. Vzhledem k delikátnímu vztahu čelistního kloubu a středního ucha může být právě bolest čelistního kloubu maskována za záněty středouší. Tím se pacient dostává do rukou ORL specialisty a je léčen na středoušní záněty. V druhé době pro neustupující bolesti je odeslán na neurologii a odkud s dlouhodobým zpožděním k nám. V našem příspěvku se dále zabýváme právě diagnostikou onemocnění čelistního kloubu a následnou jeho konzervativní či chirurgickou léčbou, kterou jako jedno z mála pracovišť v naší republice poskytujeme. Terapie čelistního kloubu je v raných fázích založena na konzervativní léčbě v podobě klidového režimu, rehabilitace či nákusné desce, kterou aplikujeme na zuby. Další fáze spočívá v miniinvazivní léčbě, která zahrnuje artrocentézu, autologní aplikaci krve nebo artroskopii. Finálně následuje otevřená operace na kloubu a totální náhrada. Z naší zkušenosti vyplývá, že časná léčba, byť jenom konzervativní (někdy pacientům stačí kašovitá strava pro snížení bolesti), má větší úspěch než léčba opožděná a chirurgická.

Dobrá spolupráce s otorinolaryngology může paradoxně pomoci i pacientům s onemocněním čelistního kloubu. Právě tito lékaři se každodenně setkávají s bolestí ucha a jejich správná diferenciální diagnostika je proto důležitá v následné terapii, ať už skutečných obtíží v oblasti ucha, nebo právě u onemocnění čelistního kloubu.

VS15

Silikonové epitézy v ORL oblasti - mezioborové řešení

J. Rosický¹, M. Paciorek², M. Paravan³, A. Grygar¹ 

¹ING corporation, s.r.o., Frýdlant nad Ostravicí, Česká republika

²Fakultní nemocnice Ostrava, Centrum plastické chirurgie a chirurgie ruky, Ostrava, Česká republika

³Ortopedická protetika Frýdek-Místek, NZZ, Frýdek-Místek, Česká republika

Úvod: Silikonové maxilofaciální epitézy představují protetické náhrady chybějících nebo nevyvinutých částí obličeje. Cílem příspěvku je popsat naše klinické zkušenosti s chirurgickou předprotetickou přípravou a návrhem, zhotovením, aplikací epitéz v období 2009 - 2013.

Metodika: Silikonové protetické náhrady zahrnují orbitální, aurikulární, nazální, midfaciální, hemifaciální a komplexní maxilofaciální epitézy. V případě nepříznivých anatomických poměrů v místě defektu, které znemožňují použití silikonových náhrad, je nutná příprava lůžka epitézy plasticko-chirurgickými postupy. Pro virtuální plánování chirurgického zákroku a pro návrh epitéz využíváme moderní digitální technologie a postupy (3D rekonstrukce na základě dat z CT a MRI, 3D skenování, počítačové modelování), při zhotovení epitéz aplikujeme moderní výrobní technologie(3D tisk, počítačová kolorimetrie) a umělecko-řemeslný přístup (modelování, zhotovení výrobních forem, barvení). Epitézy mohou být upevněny lepením nebo magnety na osseointegrační implantáty.

Výsledky: Za období 2009 - 2013 bylo na našem pracovišti vybaveno silikonovými maxilofaciálními epitézami celkem 81 pacientů (70 z onkologických příčin, 7 vrozených vad, 4 úrazy). Celkem bylo zhotoveno 100 epitéz (42 orbitálních epitéz, 32 aurikulárních epitéz, 22 nazálních epitéz, 2 midfaciální epitézy, 1 hemifaciální epitéza a 1 komplexní náhrada části obličeje). K upevnění bylo použito lepení (92 epitéz), osseointegrační implantáty s magnety (6 epitéz) a kombinované upevnění (2 epitézy).

Závěr: Silikonové epitézy představují efektivní řešení u pacientů s defekty v ORL oblasti a jsou nedílnou součástí spektra rekonstrukčních postupů v této lokalitě. Úspěšný návrh, zhotovení a aplikace epitéz vyžaduje mezioborový přístup – řešení s využitím postupů oborů ORL a plastické chirurgie, moderních technologií a umělecko-řemeslného přístupu.

Podpořeno grantem Ministerstva průmyslu a obchodu ČR číslo FR-TI3/388, program TIP.

VS16

Velofaryngeální insuficience v dětském věku

P. Horník¹, J. Vokurková¹, O. Košková², I. Šlapák³, V. Baslík⁴

¹Dětská ORL, s.r.o, Brno

²Klinika dětské chirurgie a traumatologie, FN Brno, Česká republika

³KDORL FN Brno, Brno, Česká republika

⁴Logopedie Brno, Brno, Česká reublika

Velofaryngeální dysfunkce je obecný termín, používaný pro popis různých příčin poruchy pohybu měkkého patra.

Dělí se na:

1. Velofaryngeální insuficienci (strukturální anatomický defekt měkkého patra) - rozštěp patra, submukózní rozštěp patra.
2. Velofaryngeální inkompetenci (neurogenní příčina), způsobená abnormálními pohyby patra.
3. Velofaryngeální mislearning/neznalost - je způsobena poruchou tvorby hlasu.

Prezentace se týká zpřesnění diagnostiky a indikace k operaci velofaryngeální insuficience endoskopickou metodou kombinovanou s analýzou fonace. Autoři prezentují endoskopické obrazy různých typů insuficience u rozštěpu patra tak, aby ji mohl aplikovat jakýkoli ORL lékař ve své ordinaci.

VS17

Terapie tracheální stenózy, 20 let zkušeností („Aneb - ne vše nové je dobré“)

M. Šteffl , K. Roglič, I. Trubák

ORL oddělení FN Brno Bohunice, Brno, Česká republika

Úvod: V historii řešení laryngotrachální stenózy dominuje tracheostomie a postupně vzniklá celá řada léčebných technik, která má za úkol ji předejít, nebo naopak řešit její komplikace. Na léčbu průdušnicového zúžení se komplexně zaměřujeme od r. 1995, kdy jsme zavedli ve spolupráci s radiologickou klinikou endoskopicky první kovový stent (Giant – Turco Z stent) do tracheální stenózy. Tomu předcházela systematická spolupráce s chirurgickou klinikou na technice resekce průdušnice s anastomózou, na které jsme se spolupodíleli nejdříve v experimentu, později jejím zavedením jako standardní chirurgické techniky do našich oborů.

Metodika: Používali jsme techniky laserováním, elektrokoagulací, aplikaci steroidů lokálně, stentováním různými druhy kovových i plastových stentů, vysokotlaké balónkové dilatace, chirurgické resekce stenózy s anastomózou end to end v různých modifikacích a dalších méně častých metod. V etiologii zúžení dominovaly postintubační a posttracheostomické stenózy, v minoritě byly stenózy maligní.

Výsledky: Celkově bylo ošetřeno v období od r. 1995 dodnes přes 200 pacientů a provedeno přes 500 zákroků. Vzhledem k tomu, že jde o velmi variabilní soubor pacientů, který lze obtížně parametrizovat, vyhodnocujeme jen určitou část souboru. Jako nejvýstižnější hodnocení je podíl pacientů, které se podařilo trvale dekanylovat.

Závěr: Úspěšnost léčby spočívá především ve zvládnutí všech základních terapeutických modalit, které bylo nutné postupně zvládnout, bohužel, některé metody se ukázaly být slepou cestou.

VS18

VÝZNAM RYCHLÉHO STANOVENÍ CRP V ORL PRAXI

T. Haasová, J. Kraus, A. Kubalíková, P. Bačová

Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, a.s., nemocnice Středočeského kraje, ORL oddělení, Benešov, Česká republika

Úvod: Většina zánětů horních dýchacích cest a zánětů středoušní dutiny bývá virové etiologie, proto je velmi důležité správné rozpoznání onemocnění a volba odpovídající léčby s velmi uváženým použitím antibiotik. Jednoznačné rozlišení etiologie zánětu může být často z klinického obrazu onemocnění obtížné. Stanovení CRP je uznávanou pomocnou metodou, ovšem jeho zjištění odběrem žilní krve je problematické z hlediska invazivity, dostupnosti, ceny i časové náročnosti. Cílem práce bylo zjištění praktické využitelnosti rychlého stanovení CRP z kapilární krve a jeho přínos v klinické ORL praxi.

Metodika: Soubor 8225 pacientů ošetřených od září 2007 do září 2013 na ORL oddělení Nemocnice Rudolfa a Stefanie Benešov, u kterých byla stanovena hladina CRP z kapilární krve, byl sledován v retrospektivní studii. U všech sledovaných pacientů byl proveden odběr kapilární krve a stanovena hladina CRP. Indikace k vyšetření hladiny CRP byla u ambulantních pacientů dána hraničním klinickým nálezem zánětu v ORL oblasti, kdy nebylo možno jednoznačně potvrdit nebo vyloučit bakteriální etiologii onemocnění. Sledováno bylo využití u nejčastějších diagnóz, věkových skupin pacientů, pravděpodobný podíl virových zánětů na celkovém množství zánětlivých onemocnění a možné ovlivnění terapeutického rozhodovacího procesu, zejména pro racionální farmakoterapii a spotřebu antibiotik.

Výsledky: Rozložení diagnóz v jednotlivých věkových kategoriích, u kterých bylo indikováno rychlé stanovení CRP, se lišilo. V nejmladší kategorii dětí do šesti let dominovala diagnóza akutního zánětu středního ucha, u starších dětí a dospělých byla nečastější indikace k odběru CRP akutní tonzilofaryngitida. Výslednou hodnotu CRP do 35 mg/l mělo 78 % ambulantně ošetřených pacientů. Nebyl zaznamenán významný rozdíl u výsledných hladin CRP do a nad 35 mg/l mezi jednotlivými skupinami sledovaných diagnóz a věkovými skupinami.

Závěr: Rychlé CRP vyšetření z kapilární krve může významně přispívat k racionální farmakoterapii snížením preskripce antibiotik. Tři čtvrtiny hraničních klinických nálezů u zánětů horních dýchacích cest jsou zřejmě virové etiologie. S přihlédnutím k preskripci antibiotik i při nízkých hladinách zánětlivých parametrů, zejména z preventivních důvodů či komorbidit a podobně, může rychlé stanovení CRP snížit indikaci antibiotické terapie u více než 60 % vyšetřených pacientů s hraničním klinickým nálezem. Kromě racionalizace antibiotické léčby to znamená i ekonomický přínos pro zdravotnická zařízení.

VS19

ATRÉZIE CHOAN U DĚTÍ – RETROSPEKTIVNÍ STUDIE PĚTILETÉHO SOUBORU

L. Černá, M. Jurovčík, E. Konečná, Z. Kabelka

Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Úvod: Shrnuli jsme naše poznatky s výskytem, klinickou manifestací a terapií atrézie choan u dětských pacientů. Jedná se o vrozené zúžení nebo neprůchodnost. Může být jednostranná či oboustranná. Jde o nejčastější vývojovou anomálii nosu, která bývá často spojena s jinými vrozenými vadami. Ošetření zahrnuje zprůchodnění a dlouhodobé udržení volného průchodu. Zpravidla jsou nezbytné opakované dilatace.

Metodika a výsledky: Do retrospektivní studie jsme zařadili všechny pacienty, u kterých byla endoskopicky potvrzena stenóza nebo neprůchodnost jedné či obou choan a první chirurgický zákrok byl proveden mezi lety 2009 – 2013 na našem pracovišti. Z 35 pacientů (80 % dívek) bylo u 18 dětí postižení bilaterální, u zbytku unilaterální. Kompletní uzávěr byl přítomen u 22 dětí. U 11 pacientů s oboustranným postižením byly přítomny i jiné vývojové vady a u 3 z nich geneticky potvrzen CHARGE syndrom. U jednostranně postižených se jiné komorbidity vyskytly pouze ve 3 případech. Bilaterální vada se u všech dětí ze souboru manifestovala ihned po porodu dyspnoí různé intenzity a průměrný věk při první intervenci byl 18,5 dní. Průměrný věk prvního výkonu u jednostranného postižení byly 2 roky a 1 měsíc. V rámci chirurgického řešení preferujeme perforaci Hegarovými dilatátory s následnou dilatací a zavedení stentu – intubační rourky. Průběh výkonu a správné zavedení stentu kontrolujeme 70° optikou z ústní dutiny. Rozšíření otvoru v kostěné přepážce lze provést pomocí diamantového vrtáčku. Ve 4 případech jsme použili shaver a nově jsme u jednoho dítěte zavedli biodegradabilní stent (BD stent). K recidivě nedošlo pouze u 23 % postižených, u ostatních byla nutná jedna či více redilatací (průměrný počet opakování je u oboustranného postižení 3,3, u jednostranného 2,5).

Závěr: Oboustranná atrézie choan je závažné vrozené postižení, vyžadující mnohdy urgentní řešení. Bývá často sdružena s jinými vývojovými anomáliemi. Jednostranné atrézie mohou být diagnostikovány až v pozdějším věku. Chirurgická terapie je efektivní, ale je nutné počítat s tendencí k tvorbě striktur, což vede k nutnosti opakovaných zákroků. Prevencí by mohlo být použití biodegradabilní stentu v této indikaci.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

VS20

Možnosti terapie papilomatózy hrtanu u dětí

G. Urbanová, K. Jurovčík, L. Gernertová, R. Katra, Z. Kabelka

Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Úvod: Recidivujúca papilomatóza hrtanu u detí je ochorenie spôsobené infekciou ľudskými papilomavírusmi typu 6 a 11. Je najčastejším benígnym nádorom hrtanu u detí a veľmi častou príčinou chrapotu a stridoru.

Súčastný štandard je chirurgická terapia s cieľom úplne odstrániť všetky papilómy a zachovať normálne štruktúry hrtanu. Pri viac ako 4 chirurgických zákrokov v priebehu roka je indikovaná aj adjuvantná terapia, napríklad použitie interferónu, antivirotik, retinoidy a ďalšie. Veľký význam má použitie kvadrivalentnej vakcíny proti HPV 6, 11, 16, 18, ktorá v budúcnosti može viesť k zníženiu incidencie recidivujúcej papilomatozy hrtanu u detí.

Materiál a metodika: Od r. 2005 do súčastnosti na ORL klinike 2. LF UK bolo ošetřených 15 detí s recidivujúcou papilomatozou hrtanu, ktorá bola histologicky potvrdená. Na začiatku boli ošetrované pomocou „cold“ inštrumentária, v ťažkých prípadoch v kombinácii s adjuvantnou terapiou. V posledných rokoch používame na odstránenie papilómov laryngeálný shaver. Očkovanie vakcínou proti HPV prebieha u všetkých detí po stanovení typu vírusu metódou PCR.

Výsledky: V ťažkých prípadoch recidivujúcej papilomatózy hrtanu bolo nevyhnutné opakovať chirurgické zákroky až 6x ročne, v 1 prípade bola nutná tracheostómia. Po zahájení adjuvantnej terapie interferonom či lokálnou aplikáciou Mitomycinu C u 2 pacientiek sa nepatrne znížil počet chirurgických zákrokov. Výrazny vplyv na predĺženie intervalov sa dosiahol použitím vakcinácie proti HPV v kombinácii so shaver technikou (asi 2x ročne u jednotlivých pacientov až negatívny nález).

Záver: Kombinácia chirurgických zákrokov s adjuvantnou terapiou, v našom prípade shaver a vakcinácia proti HPV, predstavuje posun vedúci k významnému zníženiu recidiv u detí s papilomatózou hrtanu.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

VS21

VAKCINACE PROTI HPV INFEKCI V LÉČBĚ RECIDIVUJÍCÍ PAPILOMATÓZY HRTANU V DĚTSKÉM VĚKU

M. Máchalová¹, Z. Jirsenská²

¹Fakultní nemocnice Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Klinika dětské otorinolaryngologie, Brno, Česká republika

²Fakultní nemocnice Brno a Lékařská fakulta Masarykovy univerzity, Klinika dětských infekčních nemocí, Brno, Česká republika

Úvod: Agresivní forma recidivující papilomatózy hrtanu v dětském věku se řadí mezi život ohrožující stavy. Toto onemocnění se může objevit již kolem 1. roku života dítěte. Dětský hrtan je anatomicky významně menší než hrtan v dospělosti a léze zužující průsvit dýchacích cest mohou způsobovat těžké stavy dušnosti. V závažných případech recidivující papilomatózy je nutné zajistit dýchací cesty tracheostomií.

Metodika: V posledních 5 letech byly na Klinice dětské otorinolaryngologie FN Brno léčeny dvě dívky se závažnou formou recidivující papilomatózy hrtanu: čtyřletá dívka, u které bylo onemocnění diagnostikováno ve dvou letech, a roční holčička. Obě dívky prodělaly sérii mikrolaryngoexcizí s postupně se zkracujícími intervaly mezi jednotlivými zákroky. Po genotypizaci odebraných papilomů byla v obou případech zjištěna nákaza HPV typ 11. Pacientkám byla podána komerčně vyráběná vakcína proti HPV infekci – Silgard. Byly aplikovány 3 dávky ve vakcinačním schématu – 0., 2., 6. měsíc.

Výsledky: Starší dívka byla očkována ve stáří 4,5 roku a k vymizení papilomů došlo již po podání druhé dávky očkovací látky. Další recidiva se neobjevila a dívka je sledována jen ambulantně. Mladší dítě, s velmi agresivní formou recidivující papilomatózy, bylo naočkováno ve stáří 20 měsíců. Ústup tvorby papilomů byl zjištěn za 3 měsíce po podání 3. dávky vakcíny a za další 3 měsíce byl nález v hrtanu zcela bez přítomnosti papilomů.

Závěr: Vakcinace proti HPV infekci se jeví jako nadějná možnost účinné terapie v případech závažné recidivující papilomatózy hrtanu i u nejmenších dětí.

VS22

PFAPA SYNDROM A TONZILEKTOMIE U DĚTÍ – NAŠE ZKUŠENOSTI

R. Pavel, P. Dytrych, Z. Kabelka, R. Katra

Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Úvod: PFAPA syndrom (Periodic Fever, Aphtous stomatitid, Pharyngitis, and cervical Adenitis) představuje autoinflamatorní idiopatické onemocnění dětského věku, charakterizované - periodickou horečkou, aftózní stomatitidou, tonzilofaryngitidou a krční lymfadenitidou. Etiologie a patogeneze onemocnění není doposud zcela objasněna. Největší předpoklad však představuje deregulace imunitního systému s akcentací v lymfatické tkáni patrových tonzil. Pro nespecificky zvýšenou zánětlivou reakci organismu v laboratorních parametrech je doposud diagnóza stanovena per exclusionem po vyloučení veškerých ostatních příčin periodické horečky, důkladné anamnéze, klinickém i laboratorním vyšetřením. Doposud není známa kauzální léčba onemocnění, jediný příznivý efekt je sledován při podávání Prednisonu (1mg/kg) v akutní fázi onemocnění. Ve světové literatuře je popisován i příznivý efekt oboustranné tonzilektomi.

Materiál a metoda: V letech 2009 až 2013 byla provedena elektivní bilaterální tonzilektomie u 32 dětských pacientů s diagnóznou PFAPA. Průměrný věk pacientů v době operace byl 5 let. Klinický efekt, resp. počet typických syndromových atak, byl sledován u těchto pacientů po provedení tonzilektomie.

Výsledky: Z 32 operovaných pacientů nastala u 90 % (29 dětských pacientů) úplná remise základního onemocnění, u 4 pacientů (10 %) se klinické obtíže navrátily – z toho u 2 pacientů ve stejné míře jako před provedením výkonua u 2 ve formě mírných faryngitíd. Histologické vyšetření vzorků tonzil všech pacientů odpovídalo diagnóze chronické tonzilitidy.

Závěr: Na základě vysokého výsledného klinického efektu oboustranné tonzilektomie předpokládáme, že indikace PFAPA syndromu u dětí k tonzilektomii je opodstatněná. Předpokládáme, že získaná data pomohou stanovit nová indikační kritéria k tonzilektomii a zabrání nadměrnému užívání antibiotické léčby u pacientů s PFAPA syndromem.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

VS23

TORTICOLLIS CONGENITA

E. Konečná, M. Jurovčík, L. Černá, Z. Kabelka

Klinika ušní, nosní a krční 2. LF UK a FN v Motole, Praha, Česká republika

Úvod: Torticollis congenita je relativně časté onemocnění novorozeneckého a kojeneckého věku. Projevuje se tuhým zduřením v kývači a jeho zkrácením. Postihuje asi 0,4 % novorozenců. Příčina není jednoznačně objasněna. Ve starších publikacích se vysvětluje obtížným porodem s krvácením do kývače, klešťovým porodem nebo tlakem dvojčete. Je popisován i genetický podklad. Nověji se vysvětluje polohou plodu v děloze s tlakem ramínka na krk a ischemickým poškozením svalu. V léčbě se nejčastěji uplatňují konzervativní postupy. Chirurgická léčba je indikována jen v případě komplikací. Cílem sdělení je zhodnocení souboru pacientů za třináctileté období a stanovení nejvýhodnějšího diagnostického a léčebného postupu.

Metodika: Retrospektivní studie zachycující pacienty s diagnózou torticollis congenita v období od 1. 1. 2000 do 30. 1. 2014 vyšetřené na našem pracovišti. Hodnocena byla doba záchytu, průběh, terapie, doba zhojení a využití diagnostických metod.

Výsledky: Ve sledovaném období jsme zachytili 74 pacientů s dg. torticollis congenita. Průměrný věk při prvním záchytu byl 3,6 týdne. Průměrná doba zhojení 5,5 měsíce. Léčba byla ve všech případech konzervativní – masáže a polohování. Vedla ve 100 % k úpravě ad integrum. Z hodnocení jsme vyloučili 12 pacientů, kteří se nedostavili ke kontrole.

Závěry: Torticollis congenita je dobře léčitelná při včasném záchytu a bezprostředně zahájené léčbě. Ta spočívá v pravidelných masážích svalu a polohování hlavičky. Diagnosticky je kromě charakteristického fyzikálního nálezu a doby vzniku zásadní sonografie. Určuje přesně intramuskulární lézi a umožňuje další sledování průběhu. V diferenciální diagnostice je nutné vyloučit rezistence jiného původu – zejména nádorové. Chirurgická intervence je vzhledem k charakteru zduření a riziku nevratných jizevnatých změn ve svalu do ½ roku trvání konzervativní léčby kontraindikovaná.

Podpořeno projektem (Ministerstva zdravotnictví ČR) koncepčního rozvoje výzkumné organizace 00064203 (FN MOTOL).

VS24

CELOŽIVOTNÍ „VZDĚLÁVÁNÍ“ OTOLARYNGOLOGA V BĚŽNÉ PRAXI

R. Vichnar, K. Mathová

ORL oddělení, Karlovarská Krajská nemocnice, Karlovy Vary, Česká republika

Autoři se s nadsázkou snaží naplnit motto kongresu – „Máme se stále co učit“ a poukazují, co všechno se otorinolaryngolog během svého profesního života musí, kromě své odbornosti, učit, které návyky opouští a které přijímá. Zároveň ukazují jak se měnily během pětatřiceti let běžné vyšetřovací a léčebné metody a jak nesnadno se někdy novinky zavádějí v praxi a stejně nesnadno se zaběhané postupy opouštějí. Je poukázáno též na vliv věku lékaře a délky jeho praxe a z toho plynoucí rozdíly náhledu na realitu. Mladý lékař snadněji přijímá a učí se novinky, starší lékař již hůře a též se obtížně zbavuje vžitých návyků, což u mladého nehrozí. Svoji roli hraje i vliv moderních technologií, zejména PC, a dále se měnící portfolio léků.