Overenie vplyvu hyperbarickej oxygenoterapie v liečbe náhlej sezorineurálnej straty sluchu

Souhrn

Hyperbarická oxygenoterapia (HBOT) má výrazný terapeutický potenciál pre široké spektrum ochorení vrátane jej aplikácie ako záchrannej liečby u náhlej senzorineurálnej straty sluchu. Našim cieľom bolo overiť mieru vplyvu HBOT na výsledný efekt liečby, ktorá využíva predovšetkým kortikoidnú a hemoreologickú farmakoterapiu. Spracovali sme dáta 59 jedincov. U 38 probantov bola v rámci primárnej liečby okrem farmakoterapeutickej liečby aplikovaná aj HBOT, 21 jedincov tvorilo kontrolný súbor jedincov liečených iba farmakoterapeuticky. Všetkým jedincom bolo vykonané audiometrické vyšetrenie priemerného sluchového prahu pred a po uskutočnení série 10 expozícií HBOT. Z výsledkov vyplýva, že doplnenie terapie u náhlej senzorineurálnej straty sluchu o HBOT výrazne zvýšilo mieru zlepšenia priemerného sluchového prahu vo všetkých siedmich sledovaných frekvenciách (p < 0,001). V kontrolnom súbore miera zlepšenia nebola štatisticky signifikantne vyššia na frekvenciách 250 Hz (p = 0,19), 500 Hz (p = 0,08), 4000 Hz (p = 0,25), 6000 Hz (p = 0,34) a 8000 Hz (p = 0,13). Štatisticky významný rozdiel zlepšenia sluchového prahu v kontrolnom súbore sme zistili iba na frekvenciách 1000 Hz (p = 0,01) a 2000 Hz (p = 0,02). Probanti exponovaní HBOT vykazovali v porovnaní s kontrolnou skupinou štatisticky významnejšie zlepšenie sluchového prahu v pásmach stredných a vyšších frekvencií 1000 – 2000 Hz a 4000 – 8000 Hz; (p < 0,04). Miera zlepšenia sluchového prahu o 10 dB a viac je u HBOT probantov takmer dvojnásobná v porovnaní s kontrolnou skupinou (63,6 % vs. 35,7 %). Výsledky našej štúdie naznačujú výrazný pozitívny vplyv HBOT na celkový účinok liečby. Vzhľadom k faktu, že efekt liečby náhlej straty sluchu závisí do veľkej miery od doby zahájenia liečby od vzniku poruchy, rozšírenie liečby o HBOT môže pozitívne ovplyvniť jej výsledný efekt.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
náhla senzorineurálna strata sluchu, hyperbarická oxygenoterapia, audiometrické vyšetrenie, priemerný sluchový prah

ÚVOD

Náhla senzorineurálna strata sluchu (z angl. idiophatic sudden sensorineural hearing loss) je najčastejšia akútna príhoda sluchového aparátu. Obvykle býva definovaná ako strata sluchu o viac ako 30 dB na troch a viac frekvenciách vznikajúca do 3 dní. Väčšinou ide o jednostranné postihnutie, ktoré môže byť sprevádzané tinnitom, pocitom plnosti v uchu a vertigom. Vzniká náhle v priebehu minút až hodín. Na vzniku tohto akútneho otoneurologického ochorenia sa podieľa multifaktoriálna etiopatológia. Ako najčastejšie sa uvádzajúca príčina je akceptovaná vírusová, resp. cievna etiológia, prípadne kombinácia oboch. Faktom je však aj skutočnosť, že príčina ochorenia sa veľakrát nedá určiť ani v ďalšom priebehu liečby, a preto zostáva neznáma (až v 80 % všetkých prípadov). Diagnostika ochorenia je postavená na anamnéze, otomikroskopickom vyšetrení, audiologickom vyšetrení a na potvrdení percepčnej poruchy sluchu s následným doplnením NMR vyšetrenia mozgu. Možnosti terapie závisia do určitej miery od daného etiologického faktora (3, 5, 6, 12, 15, 19, 29).

Vzhľadom k multifaktoriálnej etiopatológii ochorenia sa v liečbe používa široká paleta farmák zahrňujúca kortikosteroidy, vazodilatanciá, antikoagulanciá, histamín, batroxobin, antivirotiká a podobne. Liečba je zameraná na zlepšenie narušených cirkulačných pomerov vnútorného ucha. Spontánna úprava sluchu je možná v pomerne vysokom percentuálnom pomere, literárne zdroje udávajú až 60 % (3, 5, 6, 12, 15). Primárne sú v liečbe náhlej straty sluchu odporúčané kortikosteroidy - Prednison v dávke min. 60 mg/deň (alebo v ekvivalentnej dávke iný kortikoid per os) po dobu 10-14 dní, avšak v dostupných vedeckých literárnych zdrojoch sú publikované aj informácie o podávaní celkových kortikosteroidov v oveľa vyšších koncentráciách s preukázateľne lepším efektom na sluchové zisky (23). Zvýšenie efektu liečby je možné dosiahnuť aj doplnením terapie o hyperbarickú oxygenoterapiu, event. o intratympanické podanie kortikosteroidov (19, 20, 26, 28).

Ostatné spomínané skupiny liekov sú plne v zvážení indikujúceho lekára a veľakrát dané aj zvyklosťami pracoviska. Vzhľadom k väčšinou neznámej etiopatogenéze ochorenia je nutné prihliadnuť v určitej miere aj k empirickosti liečby v súlade s akceptovaním aj najnovších vedeckých poznatkov, napr. v súčasnosti s neodporúčaním vazoaktívnych preparátov (30).

Prognóza ochorenia do veľkej miery závisí od času začatia liečby i času od vzniku prvých príznakov, ako aj od stupňa a typu poruchy sluchu. Prognosticky horšie sú stavy s postihnutím aj vestibulárnej časti vnútorného ucha. Najlepšie terapeutické výsledky bývajú zaznamenané u pacientov, u ktorých začala liečba do 48 hodín (3, 5, 6, 29).

HYPERBARICKÁ OXYGENOTERAPIA

HBOT je terapeutická metóda, pri ktorej pacient inhaluje 100% kyslík pri tlaku vyššom ako 1 atmosféra (1 ATM; 101,325 kPa), pričom sa nachádza v špeciálne upravenej hyperbarickej komore (obr. 1). Počas HBOT sa kyslík rozpúšťa vo všetkých telesných tekutinách (napr. krvná plazma, lymfa, mozgovomiechový mok) a navyše preniká do ischemických oblastí hlbšie ako pri normobarickom tlaku (11). Zvýšená koncentrácia O₂ v organizme spolu s vyšším tlakom pôsobia komplexne, čo v kombinácií s vyšším tlakom dáva HBOT unikátne terapeutické možnosti. HBOT stimuluje aeróbny metabolizmus, znižuje tvorbu laktátu, eliminuje lokálnu acidózu, umožňuje väčšiu difúziu kyslíka do tkanív, má baktericíndy účinok na anaeróbne baktérie, podporuje angiogenézu, regeneruje nervové bunky, redukuje edém a mnoho ďalších (2, 11, 13, 16).

Pri niektorých ochoreniach je HBOT základom život zachraňujúcej liečby, u mnohých je významným doplnkom ďalších liečebných metód. Na HBOT sa však sústreďuje pozornosť najmä v prípadoch, kde pri liečbe niektorých ochorení zlyhávajú konvenčné terapeutické postupy. Liečebný efekt však nie je okamžitý, ale u pacientov sa začína prejavovať až po určitej dobe. Počet expozícií sa pohybuje medzi 10 - 30 a trvanie jednej expozície je približne 90 minút. Efekt HBOT na organizmus jedincov sa líši vo všeobecnej závislosti od mnohých faktorov, medzi ktoré patrí napr. použitý tlak, dĺžka expozície a zdravotný stav jedinca, ale aj biologická variabilita daného organizmu (11, 13-15, 27).

Medzi indikácie HBOT v oblasti otorinolaryngológie patria najmä náhla idiopatická strata sluchu, ale aj tinnitus, vertigo, strata sluchu vyvolaná hlukom (akutrauma) i ototoxická strata sluchu (11). HBOT zvyšuje parciálny tlak kyslíka vo vnútornom uchu, zlepšuje mikrocirkuláciu a reologické vlastnosti krvi, znižuje hematokrit, a tým aj viskozitu krvi a zvyšuje pružnosť erytrocytov. Pretože HBOT ovplyvňuje perilymfatickú oxygenáciu, je jej využitie v liečbe náhlej straty sluchu opodstatnené ako doplnok štandardných liečebných metód (11, 24, 27, 28).

Indikačné kritériá platné v Slovenskej republike sú jednotlivými zdravotnými poisťovňami vypracovávané v súlade s kritériami Európskej spoločnosti Hyperbarickej medicíny (European Committee for Hyperbaric medicine, 2004), nie sú však jednotné.

METODIKA

Výber jedincov do štúdie bol uskutočnený na ORL klinike Fakultnej nemocnice Trenčín v období mesiacov júl 2015 až august 2016. Spolu bolo exponovaných 75 probantov s náhlou stratou sluchu, z ktorých u 43 bola HBOT indikovaná ako súčasť primárnej liečby (akútne hospitalizovaní pacienti s Dg. H91.2, prijatí k liečbe do 7 dní od vzniku poruchy sluchu) a u 32 ako sekundárna liečba (Dg. H91.2, pacienti liečení klasickou liečebnou schémou bez výrazného zlepšenia, porucha sluchu nie staršia ako 3 mesiace). Pre účely preliminárnej štúdie boli použité dáta 38 probantov, u ktorých bola HBOT aplikovaná ako súčasť primárnej liečby a k danému termínu boli dostupné všetky relevantné dáta. Vekový rozsah súboru bol 13–71 rokov, pri pomernom zastúpení pohlaví 15 žien a 23 mužov. Kontrolnú skupinu tvoril súbor 21 jedincov liečených zhodnou farmakoterapiou bez aplikácie HBOT (vekový rozsah 9–76 rokov, 10 žien, 11 mužov). Počet jedincov v tomto súbore bol nižší, nakoľko pacientom ORL kliniky Fakultnej nemocnice Trenčín je primárne poskytnutá možnosť HBOT. Výberový súbor preto tvorilo 59 jedincov. Pre účely štúdie boli dáta jedincov deidentifikované.

Probanti absolvovali okrem farmakoterapie (Solumedrol, Prednison, Betahistin, Agapurin, Cavinton) sériu 10 expozícií v hyperbarickej komore Haux Starmed 2200 Centra pre hyperbarickú oxygenoterapiu Fakulty zdravotníctva TnUAD pri tlaku 2 ATA (+100 kPa) a dĺžke expozície 90 minút.

Všetkým probantom bolo vykonané audiometrické vyšetrenie priemerného sluchového prahu pred a po uskutočnení série 10 expozícií HBOT na frekvenciách 250, 500, 1000, 2000, 4000, 6000 a 8000 Hz.

Štatistická analýza dát bola vykonaná s pomocou softvéru InStat 3.1 (GraphPad Software, Inc., USA). Numerické dáta boli testované na prítomnosť normality distribúcie dát, príp. homoskedasticity. Základné štatistické parametre jednotlivých premenných sú určené počtom jedincov, aritmetickým priemerom, smerodajnou odchýlkou, mediánom, minimálnou a maximálnou hodnotou. Overovanie zhody ukazovateľov stredu a distribúcie testovaných premenných sme vykonali s pomocou neparametrického párového Wilcoxonovho testu a dvojvýberového neparametrického Mann-Whitneyovho testu. V prípade splnenia požiadaviek parametrických testov sme využili párový t-test. V prípade ak p-hodnota testovacieho kritéria použitého testu bola p < 0,05, považovali sme rozdiely medzi testovanými súbormi za nenáhodné.

VÝSLEDKY

Základné štatistické parametre oboch súborov sú uvedené v tabuľke 1. Z výsledkov vyplýva, že hoci v oboch súboroch možno pozorovať zníženie straty priemerného sluchového prahu na všetkých frekvenciách, u HBOT skupiny bolo pozorované zlepšenie na štatisticky významnej úrovni p < 0,001 u všetkých frekvenciách, kým u kontrolnej skupiny bol získaný štatisticky významný rozdiel iba u frekvencií 1000 a 2000 Hz, a to iba na hladine významnosti p < 0,05.

Následne sme dáta audiometrických vyšetrení rozdelili do troch skupín v závislosti od vyšetrovanej frekvencie nasledovne: a) nízke frekvencie (250, 500 Hz), b) hovorená reč (1000, 2000 Hz), c) vysoké frekvencie (2000, 6000 a 8000 Hz) (11). Výsledky uvedené v tabuľke 2 ukazujú u HBOT probantov štatisticky významné zlepšenie sluchového prahu vo všetkých troch frekvenčných skupinách (p < 0,001), kým u skupiny jedincov, ktorí neboli exponovaní HBOT, bol priemerný sluchový zisk štatisticky významný na hladine významnosti p = 0,015 iba u frekvenčného pásma 1000 - 2000 Hz (hovorená reč). U nízkych ani u vysokých frekvencií nebolo zistené u tejto skupiny probantov štatisticky významné zlepšenie priemerného sluchového prahu (tab. 3).

Porovnanie oboch skupín probantov je graficky znázornené v grafe 1, z ktorého je zrejmá miera zisku, vyjadrená na jednotlivých frekvenčných skupinách. Z údajov uvedených v tabuľke 4 ďalej vyplýva, že neexistujú štatisticky významné rozdiely medzi kontrolnou skupinou (bez HBOT) a probantmi HBOT pred terapiou (p > 0,05). Po ukončení terapie boli medzi obomi skupinami štatisticky významné rozdiely vo frekvenčných pásmach 1000 - 2000 Hz (p = 0,04; Mann-Whitneyov test), 4000 - 8000 Hz (p = 0,03; Mann-Whitneyov test), pričom probanti s HBOT vykazujú štatisticky signifikantne nižšie hodnoty.

Následne sme sa zamerali na porovnanie miery zisku u oboch súborov v závislosti od hodnoty sluchového prahu, na posúdenie odozvy na aplikovanú liečbu. Dáta sme u oboch skupín kategorizovali: a) zlepšenie 0 - 10 dB, b) zlepšenie o 10 a viac dB. Grafické znázornenie porovnania oboch skupín je uvedené v grafe 2. Miera zlepšenia sluchového prahu o 10 dB a viac je u HBOT probantov viac ako dvojnásobná (63,2 %) v porovnaní s kontrolnou skupinou (28,6 %), u ktorej bola aplikovaná farmakoterapeutická liečba bez expozície jedincov v prostredí HBOT.

Graf 3 znázorňuje podiel probantov, u ktorých bol sluchový prah po aplikácii terapie navrátený do „normálnych“ hodnôt, t.j. pacientom sa navrátil sluch v plnej miere. U kontrolnej skupiny bolo pozorované zlepšenie do normy iba u frekvenčných skupín: nízke frekvencie a hovorená reč (21,4 %; 7,1 %), kým u HBOT súboru bolo pozorované zlepšenie vo všetkých frekvenčných skupinách (34,4 %; 31,2 %; 6,3 %) ako aj v celofrekvenčnom rozsahu (12,5 %).

Na základe štatistickej analýzy výsledkov predloženej preliminárnej štúdie možno konštatovať, že u oboch sledovaných skupín probantov (s aj bez aplikácie HBOT) bola úspešnosť liečby na štatisticky významnej úrovni p < 0,001, avšak aplikácia HBOT štatisticky významne potenciovala účinok farmakoterapie (p < 0,001) o hodnotu 11,5 dB (tab. 5).

DISKUSIA

Náhla porucha sluchu je urgentný stav v otológii, ktorý je obzvlášť závažný pre pacienta a pre otorinolaryngológa predstavuje ochorenie často s veľmi ťažko dokázateľnou príčinou. Ochorenie rovnako postihuje mužskú a ženskú populáciou a nie sú jednoznačne zaznamenané ani vekové rozdiely vplývajúce na vznik ochorenia (5).

V posledných 30 rokoch sa dosiahol len minimálny pokrok ohľadom porozumenia etiológie a následnej liečby ochorenia. Väčšina autorov sa zhoduje, že všetci pacienti by mali v diagnostike podstúpiť okrem podrobnej anamnézy vzniku ochorenia audiologické vyšetrenie a NMR so zameraním na spánkové kosti a mozog u asymetrickej straty sluchu. Etiológia poruchy sluchu sa aj napriek tomu u väčšiny pacientov nezistí. Liečba je ešte viac kontroverzná vzhľadom k literárne opisovanej spontánnej remisii v 25–68 %. Vzhľadom na to, že zatiaľ nie je k dispozícii žiaden spoľahlivý prediktor výsledku či sa sluch upraví spontánne, alebo treba urgentnú liečbu, je treba liečbu začať čo v najskoršom čase, pretože efekt liečby môže byť závislý nielen od frekvencie spontánnych úprav, ale aj od lepšej odpovede na liečbu v skorom štádiu poškodenia, kedy ešte nie sú vyčerpané regeneračné schopnosti poškodených sluchových štruktúr (5, 7, 20).

Podľa dostupných literárnych údajov bolo v súčasnej dobe definovaných viac ako 60 liečebných protokolov. Široko uznávaným spôsobom liečby je liečba vysoko dávkovanej kortikoterapie (odporúča sa Prednison v dávke min. 60 mg/deň, alebo v ekvivalentnej dávke iný kortikoid per os). Steroidy majú totiž na vnútorné ucho niekoľko účinkov. Potláčajú imunitný systém, zvyšujú mikrocirkuláciu, majú mineralokortikoidné účinky a taktiež znižujú endolymfatický tlak. V kochleárnych a vestibulárnych bunkách existujú dva typy kortikorepectorov (typ 1 a 2). Ak sú aktivované receptory pre glukokortikoidy, je spustená špecifická génová expresia, t.j. je inhibovaná syntéza zápalových mediátorov a cytokínov, čo má následne protizápalové účinky. Je nutné však konštatovať, že presný mechanizmus účinku kortikosteroidov na vnútorné ucho zostáva stále neznámy (7, 8, 21, 22,).

HBOT sa používa na liečbu porúch vnútorného ucha približne od 70. rokov minulého storočia (17), kedy bol vyslovený postulát, podľa ktorého hlavnou príčinou náhlych strát sluchu sú poruchy v mikrocirkulácii (9). Predpokladaným mechanizmom účinku HBOT je zvýšenie parciálneho tlaku kyslíka v krvi, ktorý následne prostredníctvom difúzie zvýši parciálny tlak kyslíka aj v tekutinách vnútorného ucha (7, 20). Práce viacerých autorov ukázali, že HBOT je liečebná metóda, ktorú je možné odporučiť u všetkých chorých s náhle vzniknutou poruchu sluchu, pokiaľ sa u pacienta nevyskytli kontraindikácie k liečbe. Využitie HBOT v primárnej liečbe hlavne v kombinácii s kortikoterapiou a hemoreologickou liečbou v prácach mnohých autorov prinieslo podstatne lepšie výsledky ako iba kortikoidná a hemoreologická liečba (1, 18, 20, 26), čo potvrdzujú aj nami získané výsledky so zlepšením u 63,2 % probantov, ktorých hodnota je v zhode napr. s publikovanými výsledkami autorov Holý R. a spol. (65,9 %) (10). Boli však publikované aj práce, v ktorých má HBOT významné postavenie v skupine pacientov s náhlou stratou sluchu, u ktorých sa primárnou liečbou celkovými kortikoidmi nedosiahlo zlepšenie sluchu, t.j. v sekundárnej terapii, ktorá je v týchto prípadoch aplikovaná ako „záchranná terapia“ v časovom intervale do 3 mesiacov od vzniku poruchy sluchu (4, 25).  Holý a spol. uvádzajú výsledky 7 pacientov, ktorí mali predchádzajúcu liečbu neúspešnú a s pomocou HBOT do 2 mesiacov od ukončenia predchádzajúcej liečby dokázali 2 pacientom upraviť sluch do normy a ostatným 5 pacientom sluch významne zlepšiť (10).

ZÁVER

HBOT je plne indikovaná v liečbe náhlej  senzorineurálnej straty sluchu (H91.2). Jej význam v liečbe je nezanedbateľný a je to jedna z mála možností záchrannej liečby náhlej nedoslýchavosti pri vyčerpanej predchádzajúcej liečbe. Efektivita terapie závisí do veľkej miery od skorého začiatku liečby, pričom najlepšie výsledky sú dosiahnuteľné po jej začatí do 24–48 hodín. Primárne v liečbe náhlej poruchy sluchu je indikované podávanie celkových kortikosteroidov po dobu 10 - 14 dní. Výsledky našej preliminárnej štúdie naznačujú, že využitie HBOT môže vo významnej miere pozitívne ovplyvniť jej výsledok a potenciovať celkový efekt terapie. Vzhľadom k obmedzenému počtu sledovaných jedincov sme vlastnosti oboch súborov porovnávali en bloc bez možnosti rozdelenia podľa ostatných faktorov (vek, pohlavie, atď.). Úlohou ďalšieho výskumu bude na rozšírenom súbore jedincov overiť s pomocou viacrozmerných štatistických metód vplyv jednotlivých faktorov na liečbu, ako sú napr. závislosť od stupňa poruchy sluchu, efekt terapie u pacientov liečených kotikosteroidmi, vs. pacienti s liečbou kortikosteroidy + vasoaktíva, ako aj otestovať účinnosť HBOT v závislosti od aplikovaného pracovného tlaku (2 ATA / +100 kPa; 2,5 ATA / +150 kPa) i vzhľadom k rôznemu časovému intervalu od vzniku poruchy sluchu.

Poďakovanie

Tento príspevok vyšiel s podporou projektu „Dobudovanie technickej infraštruktúry pre rozvoj vedy a výskumu na Trenčianskej univerzite Alexandra Dubčeka prostredníctvom hyperbarickej oxygenoterapie“ ITMS kód 26210120019 Operačného programu Výskum a vývoj.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Rastislav Zigo

ORL klinika Fakultná nemocnica Trenčín

Legionárska 594/28

911 01 Trenčín

Slovenská republika

e-mail: rastislav.zigo@fntn.sk