Středoušní rekonstrukce u dětí

Souhrn

Úvod:
Článek prezentuje problematiku středoušních rekonstrukcí v dětském věku. Poskytuje pohled na možnosti operačního řešení, jak je provádíme na Klinice dětské otorinolaryngologie Lékařské fakulty Masarykovy univerzity v Brně.

Metodika:
Retrospektivní studie, ve které bylo hodnoceno 89 pacientů ve věku 5 až 19 let, u kterých byla provedena středoušní rekonstrukce v letech 2005 až 2012.

Závěr:
Studie ukazuje, že i v dětském věku je možné rekonstrukcí převodního aparátu dosáhnout dobrých výsledů jak anatomických tak funkčních.

Klíčová slova:
chirurgie, střední ucho, rekonstrukce, sluch, dětský věk

ÚVOD

Středoušní operace jsou operační výkony, jejichž cílem je odstranit patologický proces ve středouší a následně provést obnovení převodního systému středního ucha. Rekonstrukce převodního systému s cílem co nejlepšího sluchového zisku je obzvláště v dětském věku pro další život pacienta zásadní. Existuje několik typů a klasifikací středoušních rekonstrukcí. Na Klinice dětské otorinolaryngologie v Brně (KDORL) používáme operační postupy dle profesora Tose s velmi dobrými výsledky a sluchovými zisky u dětských pacientů. Hlavním cílem středoušní operace neboli tympanoplastiky je odstranění aktivního patologického procesu, který probíhá v oblasti středního ucha, zabránit jeho další recidivě a docílit zlepšení sluchu (11). V případě chronického středoušního zánětu dochází k poškození středoušních kůstek, a tedy i k poškození převodní složky sluchu poměrně často (1, 10). Příčiny, které vedou k poškození středoušních kůstek, se obecně dělí do 2 skupin: cholesteatom a ostatní formy chronického zánětu středního ucha bez výskytu cholesteatomu. Mezi méně časté příčiny poškození převodního systému středouší patří úrazy a vývojové anomálie v oblasti středního ucha. Středoušní operace začíná fází „sanační“. Cílem této fáze je odstranění patologie z oblasti středního ucha a dostatečná „sanace“, která minimalizuje riziko recidivy onemocnění, především v případě cholesteatomu. Po dostatečné sanaci onemocnění přistupujeme k fázi „rekonstrukční“, kdy se snažíme o obnovení převodního systému středního ucha s cílem co nejlepšího sluchového zisku pro pacienta. Rekonstrukční fáze se provádí zpravidla až v tzv. druhé době, kdy provedeme kontrolu, zda nedošlo k recidivě onemocnění (8). V případě méně rozsáhlé patologie a dobrých anatomických i funkčních podmínkách možno provést rekonstrukci i v první době na závěr tympanoplastiky, po sanaci.

TERMINOLOGIE A KLASIFIKACE

V terminologii a klasifikaci středoušních operací i rekonstrukcí vycházíme z pojmů a postupů profesora Tose (11). Pokud operujeme pouze na bubínku s cílem uzavření perforace a středouší je zcela intaktní, mluvíme o myringoplastice. Pokud provádíme pouze rekonstrukci středoušních kůstek, pak mluvíme o osikuloplastice. V případě, že se oba výkony kombinují, jedná se o tympanoplastiku. K rekonstrukci používáme materiály autologní i biokompatibilní.

TYPY STŘEDOUŠNÍCH REKONSTRUKCÍ NA KDORL

A) Autologní materiály

Tympanoplastika I. typu dle Tose.

Jedná se o odstranění drobné patologie většinou z oblasti epitympana (retrakční kapsa, drobný cholesteatom) a následnou rekonstrukci bubínku chondroperichondriovým štěpem z tragu. Středoušní kůstky jsou zcela intaktní.

Tympanoplastika II. typu dle Tose

Představuje interpozici chybějícího člena do řetězu středoušních kůstek mezi hlavičku třmínku a kovadlinku, eventuálně bubínek. Provádí se na závěr sanační fáze v případě defektního řetězce kůstek. Třmínek je zachován. K interpozici používáme chrupavku (u malých defektů dlouhého výběžku kovadlinky), méně často kost nebo zbylou část opracované kovadlinky.

Tympanoplastika III. typu dle Tose

Je vložení „kolumely“ z kovadlinky mezi ploténku třmínku a kladívko, eventuálně bubínek. Používá se v případě zachovalé kovadlinky a poškozených ramínek třmínku, které se odstraní. Kovadlinka se ofrézuje tak, aby spodní části nasedla na ploténku třmínku a horní na rukověť kladívka, eventuálně na bubínek.

Myringostapedopexe a neomyringostapedopexe

Provádíme transpozici bubínku přímo na hlavičku třmínku. Předpokladem je malá vzdálenost mezi hlavičkou třmínku a bubínkem a dobrá pohyblivost třmínku. V případě, že je nutná i rekonstrukce bubínku. mluvíme o neomyringostapedopexi.

Manubriostapedopexe

U tohoto výkonu nejdříve uvolňujeme manubrium kladívka z bubínku až po umbo, pak následuje transpozice manubria kladívka přímo na hlavičku třmínku. Používá se při destrukci kůstek v epitympanu. Předpokladem je zachovalé manubrium kladívka, dostatečná pohyblivost třmínku a výhodou je opět malý prostor mezi bubínkem a třmínkem.

B) Biokompatibilní (umělé) materiály

PORP - Partial Ossicular Replacement Prosthesis

Protéza, která je vložena mezi hlavičku třmínku a bubínek.

TORP - Total Ossicular Replacement Prosthesis

Protéza, která je vložena mezi ploténku třmínku a bubínek.

Středoušní protézy mohou být zhotoveny z různých materiálů (kov, keramika a jiné). My používáme již delší dobu protézy titanové s dobrými výsledky.

METODIKA

Provedli jsme retrospektivní studii, ve které jsme hodnotili soubor všech pacientů se středoušní rekonstrukcí, které byly provedeny v letech 2005 až 2012. Jedná se o soubor 89 pacientů ve věku 5 až 19 let. Z dostupných informací získaných z nemocničního informačního systému a operačních záznamů jsme hodnotili věkové rozložení pacientů, pohlaví, stranové postižení, primární patologii, která vedla k nutnosti středoušní rekonstrukce, typy a počty provedených operací a re - operací a audiogram před a po rekonstrukční operaci.

VÝSLEDKY

Ve studii jsme nezjistili žádný významný rozdíl v počtu provedených rekonstrukcí mezi chlapci a dívkami ani v rámci stranového postižení. Nejčastějším typem středoušní rekonstrukce bylo zavedení protézy typu TORP, a to ve 46 případech. Zavedení protézy typu PORP je až na posledním místě u 8 pacientů. Tyto protézy byly téměř vždy zavedeny až ve druhé době (operace typu second look). Jednalo se převážně o pacienty po operaci cholesteatomu. V pořadí druhým nejčastějším výkonem byla tympanoplastika II. a III. typu dle Tose, tedy interpozice chrupavkou (ev. kostí) a vložení kolumely z kovadlinky. Tento výkon jsme provedli u 25 pacientů. Třetím nejpočetnějším typem operace bylo provedení manubriostapedopexe, myringostapedopexe a neomyringostapedopexe, a to u 10 pacientů. Na rozdíl od rekonstrukce pomocí PORPu a TORPu se v případech použití autologních materiálů jednalo vždy o rekonstrukci již v první době, tedy na závěr sanační fáze středoušní operace (graf 1).

Nejčastější patologií, která vedla k nutnosti rekonstrukce středoušních kůstek, byl v našem souboru jednoznačně výs­kyt cholesteatomu ve středním uchu, a to až u 69 pacientů, to představuje 78 % všech pacientů. Další příčinou byl výskyt těžší formy adhezivní otitidy s fixací nebo destrukcí kůstek (13 %) a minoritní podíl na postižení středoušních kůstek tvoří vývojové anomálie středního ucha (7 %) a úrazy (2 %).

Důležitým parametrem sledovaným ve studii bylo samozřejmě hodnocení sluchového zisku. Graf 3 ukazuje průměrné vzdušné vedení před rekonstrukční operací (červeně) a po operaci (modře). Z audiogramu je patrné že z průměrného sluchu na úrovni 52,5 dB před operací došlo ke zlepšení sluchu na průměrnou hodnotu 31,6 db po operaci. Hodnoty sluchu jsme získali jako průměr naměřených hodnot na daných frekvencích získaných z audiogramů před rekonstrukční operací a cca 1 rok po operaci. Věkové rozložení pacientů ukazuje graf 4, nejmladší pacient byl ve věku 5 let.

Ve 24 případech byla nutná revizní operace. Indikací k revizní operaci bylo ve všech případech zhoršení sluchu. Tabulka 1 ukazuje příčiny, které vedly ke zhoršení sluchu.

DISKUSE

Rekonstrukcí převodního systému středního ucha v dětském věku můžeme úspěšně obnovit sluch narušený patologickým procesem v této oblasti, a to dokonce s velmi dobrým sluchovým ziskem. Dobrý sluch je v dětském věku nezbytný pro správný vývoj řeči a učení jedince. Uzávěr perforace bubínku, eradikace zánětu ve středouší a obnova převodního aparátu s cílem zlepšení sluchu jsou u dětí s chronickým zánětem středouší velmi významné, protože kvalita života i mentální a jazykové dovednosti a vývoj dětí jsou operací pozitivně ovlivněny (3). Různá pracoviště používají podobné chirurgické přístupy, často se liší používané materiály a systémy k rekonstrukci středouší, včetně vlastních navržených protéz (4). Na našem pracovišti preferujeme u dětí retroaurikulární přístup. Můžeme potvrdit, že se jedná o přístup, který umožňuje dobrou orientaci a přehlednost operačního pole, nízké riziko komplikací a dobré hojení. Ztotožňujeme se s názorem jiných autorů, že retroaurikulární přístup nepředstavuje v rukou zkušeného operatéra žádný trvalý kosmetický defekt (7). Z hlediska použitých materiálů, pokud to je možné, upřednostňujeme autologní materiál (chrupavka, kovadlinka, kost). Jedná se o tympanoplastiku I., II. a III. typu, dále o manubriostapedopexi, myringostapedopexi a neomyringostapedopexi. Tyto výkony provádíme vždy v první době, navazují tedy přímo na sanační fázi, a to v případě, kdy jsou k tomu vhodné funkční podmínky (drobný cholesteatom odstraněn in toto, vzdušné středouší i systém mastoidních sklípků, ucho bez aktivního zánětu a sekrece, nízké riziko recidivy cholesteatomu) i podmínky anatomické (zachování třmínku, dobrá pohyblivost třmínku, velikost bubínkové dutiny a podobně). Tyto faktory potřebné k úspěšné rekonstrukci jsou obecně známé (6). Z literatury popisovaných komplikací jako trvalá percepční ztráta sluchu, tinitus a vertigo (13) jsme v našem souboru pacientů pozorovali pouze 2x tinitus přechodného charakteru. K častému použití autologních tkání nás vede přesvědčení, že vlastní tkáně se lépe přihojí, lépe fungují, nepůsobí jako cizí těleso, vydrží dlouhou dobu beze změny. Tyto názory podporují i histopatologické studie, které ukazují, že autologní materiály (kladívko, kovadlinka, chrupavka, kost) si udržují po implantaci svůj tvar, velikost a funkci i víc než 30 let, na rozdíl od syntetických protéz z porézního plastu nebo biokompatibilního skla, kde byla pozorována reakce na cizí těleso i částečný rozpad materiálu po určité době (2). Určitou nevýhodou autologních materiálů je možnost vzniku fixace po různě dlouhé době. V případě dobrých anatomických poměrů je možné provést manubriostapedopexi, myringostapedopexi nebo neomyringostapedopexi. Jedná se dnes o málo používané, ale efektivní postupy s velmi dobrým průběhem hojení, výborným sluchovým ziskem a trvalým úspěchem operace bez nutnosti re - operace (9). Při rozhodování, zdali použít autologní nebo biokompatibilní materiál, je nutno brát na vědomí fakt, že v mnoha případech, kdy si můžeme vybrat jednu nebo druhou variantu jsou funkční výsledky velmi podobné, ale operace s využitím vlastní tkáně je mnohem levnější (5). Stavy, kdy nejsou vhodné funkční a anatomické podmínky k rekonstrukci pomocí autologního materiálu, řešíme náhradu řetězce kůstek biokompatibilními protézami PORP a TORP. Tyto rekonstrukce probíhají ve většině případů až ve druhé době, po dostatečné sanaci zánětu. Nejčastějším typem rekonstrukce s využitím biokompatibilního materiálu bylo zavedení protézy typu TORP. Na našem pracovišti používáme výhradně titanové TORPy, se kterými máme dlouhodobě dobré zkušenosti. I jiná pracoviště považují titanové TORPy za vhodné k úspěšné rekonstrukci převodního systému středního ucha u dětí, s nízkou četností extruze a dlouhodobě dobrými sluchovými zisky (13). Průměrný zisk sluchu po rekonstrukci dosáhl hladiny 20,9 dB a kostně vzdušní rozdíl (ABG – air bone gap) nepřesáhl 10 dB. Průměrná ztráta sluchu před operací činila 52,5 dB. Naše výsledky jsou na dobré úrovni i v porovnání se zahraničními pracovišti (4, 6, 12, 13, 14). Někteří autoři považují tympanoplastiku za operaci vhodnou až od určitého věku dítěte (12). Věk dítěte nepovažujeme za zcela rozhodující kritérium úspěšnosti operace. V našem souboru jsou děti od 5 let věku.

ZÁVĚR

Středoušní rekonstrukce v dětském věku představují složitou problematiku, kterou je potřeba řešit komplexně, vždy s cílem dosáhnout co nejlepšího sluchového zisku pro pacienta, pokud je to možné. Na naší klinice používáme postupy a klasifikace operací dle profesora Tose. V dětském věku doporučujeme retroaurikulární přístup a použití autologních materiálů, pokud je to možné. Vždy je nutné pečlivě zvážit indikaci k rekonstrukci vzhledem k anatomickým a funkčním poměrům ve středním uchu u daného pacienta. Výsledky studie ukazují, že i v dětském věku je možné dosáhnout dobrých výsledků jak operačních tak sluchových. Naše výsledky jsou srovnatelné s mnoha zahraničními pracovišti.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Milan Urík

Klinika dětské ORL LF MU a FN

Černopolní 9

613 00 Brno

e-mail: docttor.urik@gmail.com