Radiografie paranazálních dutin: význam v diagnostice akutní rinosinusitidy a současné možné indikace

Souhrn

Akutní rinosinusitida je časté onemocnění, které je spojeno nejen s významným snížením kvality života, ale i s nezanedbatelným socio-ekonomickým dopadem na společnost. Řadu desetiletí byla diagnostika akutní rinosinusitidy založena na kombinaci anamnézy klinického vyšetření a prosté radiografie. Současné doporučené postupy v této indikaci rutinní provádění radiografického vyšetření nadále nedoporučují, zejména pro jeho insenzivitu. Tento příspěvek si klade za cíl analyzovat literární zdroje týkající se radiografie vedlejších dutin u ARS, které jsou uváděny v dokumentech EPOS a pokusit se definovat význam a případné indikace tohoto vyšetření u rinosinusitid v současnosti.

Klíčová slova:
rinosinusitida, radiografie, diagnóza, rinoendoskopie

ÚVOD

Akutní rinosinusitida (ARS) je velmi časté onemocnění postihující dle různých studií 6-15 % populace (4). Je odhadováno, že dospělí onemocní přibližně 2-5x ročně virovým zánětem postihujícím sinonazální systém, v dětské populaci je odhad frekvence virových rinosinusitid dokonce 7-10 epizod za rok (1, 14). Toto onemocnění je spojeno nejen s významným snížením kvality života, ale i s nezanedbatelným socio-ekonomickým dopadem na společnost, spočívajícím nejen v nákladech (přímých i nepřímých) na léčbu ARS, ale i v počtu zameškaných pracovních dnů a pracovních dnů se sníženou produktivitou.

Lze konstatovat, že ARS je ve většině případů nekomplikované onemocnění s tendencí ke spontánnímu zhojení a řada nemocných se, velmi správně, léčí sama pomocí dostupné symptomatické léčby. Pokud pacient vyhledá lékařskou pomoc, ve většině tzv. „západních zemí“ se jedná o primární péči- praktické lékaře nebo pediatry. V České republice je specializovaná ORL péče nadstandardně dostupná, a proto často supluje primární linii. Řadu desetiletí byla diagnostika ARS založená na kombinaci anamnézy, klinického vyšetření a prosté radiografie (nejčastěji v poloaxiální, tj. mento-occipitální, Watersově projekci). Zejména v posledních dvou dekádách se do diagnostického algoritmu ARS v ORL ambulancích významně zapojuje i vyšetření rinoendoskopické a naopak radiografické vyšetření (RTG) ustupuje do pozadí. Patrně rozhodujícím faktorem, který vedl ke snížení frekvence RTG vyšetření u ARS, je „nedoporučení“ tohoto diagnostického nástroje mezinárodně uznávanými guidelines, zejména dokumenty EPOS (European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps (2, 3, 4).

Tento článek si klade za cíl analyzovat literární zdroje týkající se RTG vedlejších dutin u ARS v uvedených doporučených postupech a pokusit se definovat význam a případné indikace tohoto vyšetření u rinosinusitid v současnosti.

RTG a EPOS 2005, 2007 a 2012

Ve všech třech vydáních uvedeného dokumentu u diagnostiky ARS najdeme doslova shodnou následující větu: „Prostá radiografie vedlejších dutin je insenzitivní a vzhledem k počtu falešně pozitivních a falešně negativních výsledků omezeně využitelná pro diagnózu rinosinusitidy.“ Tato věta je pak přejímána a citována v nezměrném množství publikací, které se problematikou rinosinusitid zabývají. Ve všech třech vydáních se tvrzení obsažené v této větě opírá pouze o následující 3 publikace (7, 9, 11). Práce Jonase a spol. z roku 1976 upozorňuje na základě srovnání radiografických nálezů počítačové planimetrické analýzy a cefalometrických nálezů u 26 pacientů na fakt, že asymetrie v anatomickém uspořádání čelistních dutin může vést k chybné diagnóze chronické rinosinusitidy (9). Studie McAlistera a spol. (rok 1989) porovnává radiografické nálezy a CT snímky v koronární projekci u 70 dětí s rekurentní akutní rinosinusitidou s cílem zjistit, zda radiografie může identifikovat reziduální slizniční nález po antibiotické léčbě. Autoři dospěli k výsledku, že RTG a CT nález nekoreloval u 75 % pacientů, přičemž nejvyšší počet diskrepancí se týkal čichových sklepů. Falešně pozitivní radiografický nález (tj. patologický radiografický nález a současně normální nález na CT) byl zaznamenán u více než třetiny nemocných (11). Třetí studie, pocházející z roku 1994, se zabývá srovnáním radiografických nálezů ve dvou projekcích (occipito-frontální a poloaxiální) s axiálními CT skeny (97 stran u 61 pacientů s chronickou rinosinusitidou). Autoři rozdělili dosažené výsledky pro jednotlivé dutiny a celkový průměr do třech skupin: a) radiografický nález byl v souladu s CT nálezem (matched diagnosis) průměrně v 62,7 %, b) RTG nález byl horší než CT nález (over-diagnosis) průměrně v 28,4 % a c) RTG nález byl mírnější než CT nález (under-diagnosis) průměrně v 9,9 %. Nejvyšší shoda byla zaznamenána u čelistní dutiny (78,4 %), nejnižší pak u zadních etmoidů (45,5 %) (7).

Z hlediska možností využití RTG v diagnostice ARS nelze z výše uvedených studií mnoho konkrétního vyvodit. Žádná ze studií se netýká přímo ARS, studie s nejvyšším počtem pacientů (celkem 70) se zabývá dětskou populací, která má řadu specifik. Na základě dosud publikovaných výsledků lze ale shrnout, že mezi RTG a CT nálezy existuje určitá diskrepance (uváděná dvěma studiemi 40 a 75 %) a tato je nejvýraznější u čichových sklepů. Naopak nejlepší shoda je dosažena v případě čelistních dutin.

Z dalších studií, které jsou k dané problematice relevantní a nejsou v této souvislosti citovány dokumentem EPOS, jsou práce porovnávající RTG nález s nálezem při sinoskopickém vyšetření čelistní dutiny, které udávají shodu v 62,5 a 44 % (8, 13).

Možné příčiny diskrepance RTG a CT nálezů

Důvodů pro neshody mezi oběma typy zobrazení může být celá řada. Často se jedná o superimpozici (sumaci) jednotlivých struktur, šikmý průběh stěn jednotlivých dutin, nepravidelné rozměry dutin (například různý stupeň vývoje zygomatického recesu čelistní dutiny), aplazii nebo hypoplazii dutin či pouhou stranovou asymetrii. Někdy může být příčina technického charakteru - například mírná rotace či angulace centrálního paprsku, nevhodná poloha atd. V nedávných dobách mohla sehrát svou roli i kvalita filmu nebo chyba v technologickém procesu při jeho vyvolání.

Význam a možné současné indikace RTG vyšetření paranazálních dutin

Diagnostika akutní rinosinusitidy v primární péči je v současné době založena (podle recentních doporučených postupů a konsenzů) zejména na všeobecně známé, náhle vzniklé symptomatologii onemocnění. Mělo by být provedeno základní fyzikální vyšetření a alespoň orientační vyšetření předních oddílů nosní dutiny a hltanu. Ve specializovaných ORL ambulancích je dnes navíc standardně provedena rinoendoskopie. Tato vyšetření jsou v drtivé většině nekomplikovaných ARS zcela dostačující pro správné stanovení diagnózy a RTG vyšetření je možno považovat za nadbytečné, které nás v diagnostickém procesu dále nikam neposunuje (bez ohledu považujeme-li jej za insenzitivní či nikoliv) a může být zahájena odpovídající léčba. Pokud je nutné provedení zobrazovacího vyšetření (při fulminantním průběhu, u imunokompromitovaných pacientů či známkách hrozící komplikace) je indikováno bezodkladné provedení rovnou CT. RTG vyšetření není vhodné ani k monitoraci účinnosti zahájené léčby ARS, a i v těchto případech je vhodnější řídit se zejména klinickým stavem a vývojem endoskopického nálezu.

Rovněž u chronické rinosinusitidy (CRS) není RTG přínosné a pro nesrovnatelnou výpovědní hodnotu je metodou volby CT, avšak ani toto však není prvním krokem v diagnostickém algoritmu chronické rinosinusitidy. Diagnostika CRS založená na symptomech a doplněná endoskopickým nálezem je většinou dostačující. CT zobrazení je indikováno jako doplňující v případě trvajících symptomů při negativním endoskopickém nálezu, je-li plánován chirurgický výkon, při selhání konzervativní léčby či v rámci diferenciální diagnostiky zejména u jednostranných nálezů.

I přes zřejmou redukci využití RTG vedlejších dutin u rinosinusitid v současné klinické praxi, některé indikace jsou nadále odůvodnitelné.

Pro svou dobrou dostupnost a minimální radiační zátěž může být RTG vedlejších dutin vhodným screeningovým vyšetřením. Dávka radiace je udávána u prostého RTG snímku v poloaxiální projekci 0,005 mSv, což odpovídá radiační zátěži jedné hodiny letu letadlem ve výšce 10 km (10). S touto indikací je možné setkat se zejména při pátrání po možném infekčním fokusu, což je otázka často diskutována u nemocných před plánovanou orgánovou transplantací či kardiochirurgickými výkony. Možné infekční ložisko může být u pacientů s navozenou imunosupresí zdrojem pro vznik intrakraniální či orbitální komplikace nebo septického stavu, a právě oportunní infekce jsou nejčastější příčinou smrti v prvních 3 letech po transplantaci. Vyšetření sinonazálního systému by v těchto případech mělo spočívat v anamnéze, rinoendoskopickém vyšetření a právě radiografii vedlejších dutin. Zatímco ARS i CRS jsou většinou odhaleny na základě symptomatologie a endoskopie, neinvazivní mykotické postižení, jako je fungus ball, nemusí mít žádné klinické projevy a je zjištěno právě rentgenologicky. Recentní studie shrnující výsledky vyšetření vedlejších dutin (symptomatologie+ rinoendoskopie+RTG) u 920 nemocných před plánovanou transplantací jater odhalilo abnormální nález u 269 (29,2 %) pacientů. Tito nemocní byli dále indikováni k CT, které prokázalo u 102 nemocných radiologické známky sinusitidy, z nichž ve 21 případech se potvrdila diagnóza fungus ball. V uvedené studii bylo navíc prokázáno, že nemocní s fungus ball, kteří se před transplantací podrobili endoskopické sanaci dutin, měli následně nižší mortalitu (14,3 vs. 28,6 %) i pravděpodobnost rozvoje sepse (7,1 vs. 14,3 %) ve srovnání s pacienty, u kterých nebyly dutiny sanovány (6). I když existují studie, které nepotvrzují fakt, že předtransplantační vyšetření sinonazálního systému snižuje mortalitu (12), lze v tomto případě považovat ORL vyšetření, včetně RTG dutin, za plně indikované.

V této souvislosti je nutno ještě zmínit fakt, že pacienti indikovaní k předoperačnímu vyloučení potenciálních fokusů jsou současně ze stejného důvodu podrobeni vyšetření stomatologickému. V rámci pátrání po fokusu někteří stomatologové rutinně provádějí i panoramatický snímek chrupu, na kterém již může být patrný, pro fungus ball typický, nález RTG-kontrastního obsahu. Má-li následně vyšetřující otorinolaryngolog takový snímek k dispozici, další RTG dutin není nutný a je indikováno provedení CT vyšetření (obr. 1).

Další indikací k využití RTG dutin mohou být bolesti v obličeji. Řada nemocných s bolestmi obličeje či hlavy je přesvědčena, že příčinou jejich obtíží je rinosinusitida. Bohužel v řadě případů jsou v tomto přesvědčení utvrzováni i lékaři primární péče a odesláni k ORL vyšetření. Nicméně opak je pravdou a bolest hlavy nebo faciální bolest, kterou bychom mohli připsat na vrub rinosinusitidy, není příliš častá. Revidovaná klasifikace vydaná International Headache Society (IHS) z roku 2004 udává, že bolest hlavy u sinusitidy je spojená pouze s akutní formou zánětu či akutní exacerbací chronické rinosinusitidy (5). Je-li bolest vedoucím příznakem a další symptomy rinosinusitidy (nosní kongesce, sekrece, porucha čichu) nejsou přítomny, je sinogenní původ obtíží velmi nepravděpodobný. Stereotypně uváděný fakt, že sinogenní bolest se zhoršuje při předklonu, může být pravdivý, ale rozhodně není specifický a může být přítomen i u jiných onemocnění. Určitou, ale vzácnou výjimku, může představovat izolovaná sfenoiditida, která se může projevit bolestmi v různých lokalizacích, zatímco ostatní příznaky rinosinusitidy mohou být nevýrazné. V některých méně častých případech může být i u probíhající rinosinusitidy anamnéza nejednoznačná, endoskopický nález spíše negativní a právě tato situace může být důvodem k RTG screeningovému vyšetření, které může u části nemocných odhalit hrubší patologii v oblasti dutin.

Rentgenové vyšetření dutin je rovněž doporučeno provést před punkcí čelistní dutiny. I když punkce maxilárního sinu se v současnosti provádí méně často než dříve, má i nadále své indikace a opodstatnění. Terapeutický význam u nemocných s výraznými příznaky retence purulentnínho sekretu (silné, pulzatorní bolesti v obličeji, febrilie) je nesporný a výplach či aspirace hnisu z dutiny vede k významné úlevě. Diagnosticky případná nemožnost výplachu signalizuje obstrukci ostia a pozitivní výplach či aspirát je nezpochybnitelnou známkou maxilární sinusitidy a zdrojem materiálu k mikrobiologickému vyšetření. Prostý rentgen umožní v této indikaci posouzení možných morfologických abnormalit dutiny (zejména hypoplazie dutiny) a snižuje tak možnost komplikace při punkci.

ZÁVĚR

Tento příspěvek si klade za cíl analyzovat literární zdroje, o které opírají dokumenty EPOS „nedoporučení“ prosté radiografie paranazálních dutin diagnostice ARS. Domníváme se, že z literárních pramenů citovaných v souvislosti s touto problematikou se vzhledem k diagnostice akutní rinosinusitidy nedá mnoho vyvozovat. Je však zřejmé, že lze považovat za prokázanou diskrepanci mezi RTG a CT nálezy. Z doporučení dokumentů EPOS vyplývá, že RTG vedlejších dutin není v diagnostice akutní (ani chronické) rinosinusitidy doporučeno a vzhledem k současnému způsobu diagnostiky ARS s tím nelze nesouhlasit. Přes tento fakt je provedení RTG dutin nadále v některých indikacích odůvodnitelné, zejména pro jeho dobrou dostupnost a nízkou radiační zátěž.

Článek se nikterak nesnaží znevažovat dokument EPOS (či jakékoliv jiné doporučené postupy), pouze nabízí bližší pohled na malý výsek problematiky rinosinusitid zde diskutovaný. Dokumenty tohoto typu pouze nabízejí určitý návod jak přemýšlet o dané problematice z pohledu toho, co lze již považovat za vědecky prokázané a jak tyto poznatky převést do klinické praxe. Míra implementace „guidelines“ do každodenní praxe vždy záleží na interpretaci každým lékařem a doporučení netřeba chápat jako zásah do „umění medicíny“.

Adresa ke korespondenci:

MUDr. Petr Schalek, Ph.D.

Otorinolaryngologická klinika 3. LF UK a FNKV

Šrobárova 50

110 00 Praha 10

e-mail:petr.schalek@fnkv.cz