Radioterapie v léčbě zhoubných nádorů vulvy

Souhrn

Základní léčebnou metodou zhoubných nádorů vulvy zůstává chirurgie. Adjuvantní radioterapie snižuje počet recidiv. Neoadjuvantní radioterapie (chemoradioterapie) zmenšuje tumor před chirurgickým výkonem. Radikální radioterapie se uplatňuje u pokročilých nádorů nebo v případě kontraindikace operace. V našem sdělení uvádíme doporučené léčebné postupy pro jednotlivá stadia onemocnění.

Klíčová slova:
nádory vulvy, zevní radioterapie, brachyterapie, chemoradioterapie

Epidimiologická charakteristika

Incidence 4 : 100 000 žen, tj. cca 170-200 nových případů za 1 rok.

Maximum výskytu u žen starších 70 let.

Karcinom vulvy v mladším věku často vzniká na podkladě HPV infekce, v terénu VIN, bývá multifokální a roste pomaleji. U starších žen vzniká většinou na podkladě mutací v terénu dystrofických změn a roste agresivněji.

Nejčastější histopatologické varianty invazivních tumorů vulvy:

• dlaždicobuněčný karcinom a jeho varianty (95 %)
• bazocelulární karcinom
• adenokarcinomy
• maligní mezodermální nádory
• maligní melanom.

TNM klasifikace odpovídá FIGO klasifikaci:

TX - primární nádor nelze hodnotit

TO - bez známek primárního tumoru

Tis - karcinom in situ

T1 - nádor je ohraničen na vulvu, nebo na vulvu a perineum, 2 cm nebo méně v největším rozměru

T1a - invaze tumoru maximálně 1,0 mm

T1b - invaze více než 1,0 mm

T2 - nádor ohraničen na vulvu nebo na vulvu a perineum, větší než 2 cm v největším rozměru

T3 - nádor se šíří na dolní část uretry, pochvu, anus

T4 - nádor se šíří na sliznici močového měchýře, horní část uretry, sliznici rekta, nebo je fixován ke stydké kosti.

Regionální lymfatické uzliny: Uzliny femorální a tříselné:

NX - regionální lymfatické uzliny nelze hodnotit

N0 - v regionálních lymfatických uzlinách nejsou metastázy

N1 - jednostranné metastázy regionálních lymfatických uzlin

N2 - oboustranné metastázy.

Klasifikaci TNM odpovídá pooperační klasifikaci pTNM (symbol pN0 můžeme užít, pokud je vyšetřeno 6 a více lymfatických uzlin)

Prognostické faktory: velikost tumoru, hloubka invaze, postižení lymfatických uzlin, histopatologický typ tumoru a grade, angioinvaze, lymfangioinvaze, lokalizace tumoru.

Hlavními rizikovými faktory pro vznik rekurence onemocnění jsou: velikost tumoru nad 4 cm, postižení více než 1 lymfatické uzliny či šíření přes její pouzdro (snižuje 5leté přežití o 50 %), invaze tumoru více než 5 mm, nedostatečné okraje resekátu (minimálně 8 mm)

Indikace radioterapie (chemoradioterapie)

I. Primární radioterapie

• jako metoda volby u všech stadií, je-li kontraindikováno operační řešení (věk, interní stav pacienta, interkurentní onemocnění)
• u stadia IV
• u T3 v případě, že by chirurgický výkon vedl k mutilaci pacientky
• pacientka nesouhlasí s operačním výkonem.

II. Neoadjuvantní radioterapie

• u stadia III za účelem zmenšení nádoru a následně méně rozsáhlého operačního výkonu
• radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny.

III. Adjuvantní radioterapie

• u postižení lymfatických uzlin - více než 1 lymfatická uzlina s metastatickým postižením, či prorůstání přes pouzdro
• resekční okraj méně než 8 mm, nebo pozitivní okraj
• lymfangioinvaze či angioinvaze
• velikost tumoru nad 4 cm či invaze více než 5 mm při neradikálním chirurgickém výkonu (široká excize)
• radioterapie pouze na oblast vulvy u nádorů malého rozsahu po široké lokální excizi bez pozitivních lymfatických uzlin
• radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny s event. boostem na postiženou oblast u nádorů lokálně pokročilých či při pozitivitě lymfatických uzlin.

IV. Konkomitantní chemoradioterapie

• neoadjuvantně u mladých pacientek s nádorem III. stadia
• adjuvantně u mladých pacientek s lokálně pokročilým onemocněním s pozitivními lymfatickými uzlinami po vulvektomii a bilaterální ingvinální disekci
• kurativně u pacientek s inoperabilním tumorem, s fixovanými či exulcerovanými lymfatickými uzlinami
• adioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny s boostem na postiženou oblast (vulva + postižené ingvinální lymfatické uzliny)
• z cytostatik lze použít platinový derivát, 5FU, MMC (př. 5FU 1000 mg/m² i.v. kontinuální infuzí D1-4, cisDDP 50 mg/m² i.v. D1, aplikace 1. + 5. týden radioterapie)
• samostatnou chemoterapii lze užít v ojedinělých případech u III. stadia před plánovanou operací, či jako paliativní léčbu u pokročilého onemocnění.

V. Paliativní radioterapie

• indikována u nemocných v celkově špatném stavu, při diseminaci onemocnění nebo při lokálně pokročilém tumoru s cílem zlepšení kvality života pacienta.

Techniky radioterapie na Radioterapeutické a onkologické klinice 3. LF UK a FNKV Praha

PTVl

PTV (Planning Treatmen Volume), plánovaný léčebný objem pro radioterapii

radioterapie na oblast vulvy, pánevní a ingvinální lymfatické uzliny

• kraniální hranice: dolní okraj L5
• kaudální hranice 2-3 cm kaudálně od vulvy
• laterální okraj zahrnuje celou lymfatickou oblast třísel

frakcionace a dávka: 25 x 1,8 Gy LD 45 Gy

technika – 2 protilehlá AP/PA pole nestejně váhově zatížená, modelace pole pomocí MLC u lineárního urychlovače, energie brzdného záření 6-15 MeV, použití bloků event. klínů u Co60, 3D plánování

Pacientka leží na zádech, pod hlavou polštář, nohy v korýtku či stabilizační podložce

PTV2

• zmenšení pole cíleně na vulvu
• zmenšení pole cíleně na ingvinální LU

frakcionace a dávka: 5-10 x 2,0 Gy do LD 55-65 Gy

technika: přímé pole s event. použitím tkáňově ekvivalentního bolusu, u RT ingvin lze použít i 2 přikloněná pole, s event. použitím klínů, energie brzdného záření 6-15 MeV, Co 60, elektronový svazek

Pacientka leží na zádech, podložená oblast hýždí a kolen, kolena od sebe, paty u sebe, polštář pod hlavou, při RT ingvin poloha pacienta jako u PTV1

Brachyterapie

Indikace:

• v kombinaci se zevní radioterapií (boost na postiženou oblast)
• samostatná (reiradiace při recidivě onemocnění u pacientek předléčených radioterapií při primární léčbě)

Technika brachyterapie:

• intersticiální brachyRT - punktura pomocí krátkých kovových jehel či plastikových hadiček
• automatický afterloading, AL Gammamed Ir 192 HDR
• dávka na referenční izodosu a frakcionace je individuální (k doplnění dávky po předešlé zevní RT 45Gy nejčastěji užíváme 4 x 3 Gy na referenční izodosu, frakcionace 2 x D, 2 dny po sobě, či 2 x 6 Gy v intervalu 1 týdne)

Nejčastější komplikace radioterapie

Časné:

• kožní reakce (většinou erytém, suchá deskvamace, ojediněle exfoliace, ulcerace, nekróza)
• GIT (průjem, nechutenství)
• urologické (dysurie, polakisurie)

Pozdní:

• kožní (telangiektazie, atrofie kůže, fibróza podkoží)
• lymfedém
• GIT (postradiační kolitis či proctitis)
• urologické (striktura uretry, inkontinence moči)
• kostní fraktury
• fistuly

Závěr

Radioterapie ev. chemoradioterapie u karcinomu vulvy může být kurativní léčbou. Zmenšením rozsahu nádorového onemocnění u neoadjuvantní terapie je následný chirurgický výkon méně mutilující. Adjuvantní léčba snižuje riziko recidivy onemocnění. RT lze s dobrým efektem využít i k léčbě recidivy onemocnění.

U ostatních histologických typů nádorů vulvy je kurativní terapií radikální chirurgický výkon, radioterapii a chemoterapii lze využít v adjuvantní či paliativní terapii. U maligního melanomu může být využita i imunoterapie.

MUDr. Martina Kubecová,

MUDr. Kateřina Nekolná

Radioterapeutická a onkologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha