Slovo úvodem

Vážené kolegyně a kolegové,

jestliže se i Vám při vyhledávání ambulantních karet, výsledků, zápisů či propouštěcích zpráv v nich obsažených vybavuje představa ideálu medicíny bez papírové dokumentace, pak jistě nejste sami. Je ale vůbec reálná metodika vedení dokumentace způsobem, který nezatěžuje zdravotníky přebujelou administrativou?

V Jacobi Medical Center v New Yorku nosí hospitalizovaní pacienti svou zdravotní dokumentaci od roku 2004 v páscích na ruce. Pásky, které obdrží v průběhu přijetí do nemocnice, obsahují zabudovaný radiový čip s identifikačním číslem pacienta a ošetřující personál z něj odečítá data pomocí miniaturních přenosných počítačů. Je tak schopen okamžitě identifikovat pacienta a seznámit se s jeho zdravotní dokumentací. Neoprávněnému přístupu k těmto datům zabraňuje infrastruktura digitálních přístupových klíčů. Systém celkově zjednodušuje a zrychluje proces předávání informací o pacientech a omezuje chybovost způsobenou lidským faktorem.

Bylo by však vůbec možné tento postup prakticky skloubit s platnou legislativou o vedení zdravotnické dokumentace v České republice? Odbor právních věcí FN Brno nám k této otázce poskytl jednoznačné stanovisko.

Dosud platné zákonné požadavky na vedení lékařské dokumentace definuje zákon č. 20/1966 Sb. o zdraví a péči o lid, který byl v roce 2001 doplněn § 67b. Dle jeho dikce musí zdravotní dokumentace, včetně jejích samostatných částí, obsahovat osobní údaje nezbytné k identifikaci pacienta a zjištění anamnézy, dále pak informace o onemocnění pacienta, o průběhu a výsledcích vyšetření a léčby, a dále pak i o dalších významných okolnostech souvisejících se zdravím pacienta a poskytovanou léčebnou péčí. Označení zdravotního zařízení, které danou péči provedlo, je rovněž nezbytné.

Zápis do zdravotní dokumentace musí být veden průkazně, pravdivě a čitelně, má být průběžně doplňován, opatřen datem zápisu, jmenovkou a podpisem osoby, která jej provedla. Opravy v textu dokumentace se provádějí novým zápisem s uvedením dne opravy, identifikací a podpisem osoby opravující zápis. Původní záznam musí zůstat čitelný!

Zápis zdravotnické dokumentace na paměťové medium výpočetní techniky, který neobsahuje zaručený elektronický podpis, je nutno převést do papírové formy a opatřit datem a podpisem osoby, která jej provedla.

Za zdravotnickou dokumentaci jsou považovány všechny informace, které o pacientovi shromažďujeme, ať už jsou data v papírové formě, na záznamovém nosiči ve formě textové, grafické nebo audiovizuální, samozřejmě při splnění výše uvedených požadavků.

Také se nemůžete ubránit dojmu, že vize paperless medicíny je v našich legislativních podmínkách hudbou víceméně vzdálené budoucnosti?

I proto Vám všem přeji mnoho příjemných chvil strávených ve společnosti Praktické gynekologie, ať už v listové formě nebo na www.praktickagynekologie.cz

as. MUDr. Robert Hudeček