Výsledky pokusů o snížení incidence rakoviny cervixu

Souhrn

Dlouhodobé sledování (1960–2003) incidence rakoviny cervisu v ČR prověřilo úlohu a vliv PAP-testu, organizaci zdravotní gynekologické služby na výsledky incidence rakoviny cervixu v ČR. Jsou uvedena i doporučení mezinárodní organizace EFCS, IAC v boji s rakovinou cervixu.

Klíčová slova:
PAP-test – screening – incidence karcinomu cervixu

Úvod

Gynekologická cytodiagnostika se stala klinickou diagnostickou metodou po roce 1943, v němž G.L. Papanicolaou společně s H. Trautem uveřejnili monografii, ve které srovnáním historických a cytologických obrazů dokázali, že izolované buňky se mohou věrohodně použít k diagnóze benignity a malignity tkáně cervixu. Základy prevence rakoviny cervixu a výuky cytodiagnostiky ve světovém měřítku položil blízký spolupracovník G.L. Papanicolaoua, profesor porodnictví a gynekologie a profesor patologie G.L. Wied (Chicago 1965 a 1966), čestný doktor Univerzity Karlovy (1992). Až do posledních dnů svého života se profesor Wied věnoval problémům ochrany žen před rakovinou cervixu – onkologické prevenci a výuce cytodiagnostiky ve světovém měřítku [1,2].

Na posledním světovém cytologickém kongresu v Chile (11. - 15. 4. 2004) jsme se s profesorem Wiedem viděli naposledy. Motto tohoto mezinárodního setkání cytologů bylo1 apoteózou gynekologické cytodiagnostiky: „Cytology a simple an efficient public health test helping biology in the genomic age.“

Důležitost gynekologické cytodiagnostiky v boji za vymýcení rakoviny cervixu je zřejmá z hesla Světového cytologického kongresu [3]. V České republice patří historická úloha v rozšiřování a ve výuce cytodiagnostiky nejbližším přátelům profesora G.L. Wieda FIAC, docentu MUDr. Janu Heroldovi, CSc., a asistentu MUDr. Františku Lukschovi, CSc., kteří napsali již v letech 1953-1954 na základě vlastních bohatých zkušeností v cytodiagnostice monografie Úvod do poševní cytologie a knihu Cytodiagnostika rakoviny rodidel. Knihy byly vybaveny barevnými obrazy, akvarely vytvořené štětcem dr. Luksche, tak věrnými, že jsou k nerozeznání od pozdějších barevných diapozitivů. K textu a instruktivním obrazům napsal obsahem dosud platný úvod profesor MUDr. Karel Klaus, reprezentant slavné české porodnické školy. Gynekologická cytodiagnostika je v České republice klinickou diagnostickou metodou již 57 let. Jak jsme využili gynekologické cytodiagnostiky v jednotlivých etapách naší péče o ženu? [5]

Metoda a materiál

Shromažďovali jsme materiál společně se svými učiteli dr. Heroldem a dr. Lukschem a za přispění ÚZIS. Vycházíme z údajů národního registru, z organizace zdravotní péče, z historie výuky cytodiagnostiky. Zhodnotili jsme vliv na incidenci rakoviny cervixu a pokusili se o analýzu historické i současné situace v České republice [6]. Pro srovnání jsme uvedli některé aspekty z dostupných mezinárodních materiálů a publikovaných doporučení, která jsou závazná pro hodnocení cytodiagnostického procesu.

Výsledky

Využití cytodiagnostiky v historických etapách

Období 1960–1965

Zdravotnictví mělo státní charakter. Zákon o jednotné zdravotní a preventivní péči zaručoval její bezplatné provádění. Odpovědnost za péči o ženu přebíral stát prostřednictvím gynekologů. Pro výuku cytodiagnostiky v gynekologii sloužily kapitoly v učebnicích gynekologie a porodnictví (J. Traplem, J. Lukášem, K. Klausem), speciální cytologické monografie (F. Luksch, J. Herold). Výuku praktickou organizoval Institut pro postgraduální výuku společně s Gynekologickou a porodnickou společností. Pokles incidence rakoviny cervixu byl zřejmý z 32,3 % na 27,2 %.

Období 1966–1983

Organizační podmínky pro pokus o screeningové vyšetření, to znamená vyšetřování veškeré ženské populace gynekologem s provedením kolposkopie a vyšetřením cytologickým (PAP-test) byly splněny. Vyšetřování zajišťovali obvodní gynekologové, kteří měli přidělen přesně stanovený obvod (1 gynekolog na 4 obvody praktických lékařů, tj. asi 20 tisíc obyvatel). Kontrolní mechanizmus byl zajištěn prostřednictvím okresních a krajských gynekologů a prostřednictvím hlavního gynekologa, odborníka na ministerstvu zdravotnictví v hodnosti univerzitního profesora. I v tomto období se incidence dále snížila, a to na 21,9 %.

Období 1984-1990

Modifikovaný systém gynekologické onkologické prevence rakoviny cervixu znamenal spojení gynekologické prevence vedené gynekologem s cytologickou laboratoří a spádovým lůžkovým zařízením. Toto propojení bylo myšlenkou prof. MUDr. Jiřího Kaňky, DrSc., a jeho spolupracovníků. Byl to návrh zajišťující kvalifikované ošetření a kontrolu (follow up). Tento systém byl nadčasový a pracně se k němu dobírá současné mezinárodní cytologické společenství (schéma) [4].

Moderní pojetí cytologické onkologické prevence zaujala evropské cytologické společnosti natolik, že jsme dostali možnost seznamovat ostatní cytology na kongresech a seminářích s organizačními principy profesora Kaňky, a pomáhat tak zkvalitňování.

Období 1991–2003

V tomto období byla pro výuku gynekologické cytodiagnostiky založena 2letá škola, která vyučovala podle systému doporučeného Federací evropských cytologických společností (projekt pro výchovu cytologických laborantek) [10,11]. Školní výuka končila zkouškou před komisí jmenovanou Společností pro klinickou cytologii. Od roku 1993 odečítají cytologické obrazy také všichni patologové. Kromě státních laboratoří se podílejí na preventivních opatřeních soukromí gynekologové a soukromé laboratoře. Incidence rakoviny se ovšem nesnížila. Po 14 let zůstává stále vysoká, 21,2 %.

Incidence rakoviny cervixu za období 1984 – 2001, kdy byla k dispozici úplná čísla národní incidence v České republice.

Incidence se v České republice za posledních 18 let nezměnila. S malým výkyvem zůstává vysoko nad průměrem evropským i světovým.

Incidence rakoviny cervixu podle krajů 1990 – 2001 (národní registr – úplná čísla):

Nejvyšší incidenci se stoupající tendencí mají pohraniční západočeské oblasti. Boj za snížení incidence rakoviny cervixu je na programech světových i evropských kongresů. Hledá se nejúčinnější způsob a vhodná cesta i prostředky boje [3,5,8].

Diskuse

Pouhé zavedení cytodiagnostiky do gynekologické praxe a zřízení cytologických poraden na začátku 50. let přineslo snížení incidence rakoviny cervixu z 32,3 % na 27,2 %. Pevná a po léta direktivní organizace prevence, bezplatná péče o pacienta dále vedla ke snižování incidence. Za 17 let výskyt rakoviny cervixu klesl z 28,8 % na 21,9 % . Zvýšila se mortalita žen na cervikální rakovinu z 8,7 % na 9,6 %. Předpokládaly se však výsledky lepší. Novým organizačním zlepšením prevence jsme opět dosáhli mírného poklesu incidence z 21,9 % na 20,7 %. Pouhá organizační opatření však nevedla k očekávaným výsledkům. Od roku 1984 zůstává v ČR incidence rakoviny cervixu na stejné úrovni. Myšlenka profesora J. Kaňky byla nadčasová a vzbudila zaslouženou pozornost v zahraničí.

Spočívala na zkvalitnění diagnostického procesu, o což se už 20 let snaží gynekologové na celé světě .

Nedošlo však k propojení Kaňkovy myšlenky se systémem výuky a s důsledným ověřováním kvality v cytodiagnostickém procesu, a očekávaný výsledek se tudíž nedostavil.

Výrazné snížení incidence rakoviny cervixu způsobilo v 60. letech zavedení PAP-testu.

Systém prevence rakoviny cervixu je doporučován na základě výsledků v zemích, které úspěšně provedly národní screening, který je ekonomicky velmi náročný. Proto je zapotřebí dobře se na něj připravit. [3,9,11].

Při přípravě národního screeningu jsme se učili v Holandsku, Maďarsku a ve Finsku správně odebírat stěry z cervixu pro PAP-testy. Technika přípravy odběru buněčného materiálu je základním předpokladem pro screening a v tom smyslu jsou také formulovány pokyny ze strany Federace Evropských cytologických společností (EFCS) [9,10,11].

Pokud se provádí stěr na jedno sklo, je nutné použít vhodný instrument pro simultánní odběr buněk z ekto- a endocervixu. V současné době jsou ve světě k dispozici 2 instrumenty, Cervex a Papette. Po zvládnutí techniky správného odběru buněk pod dohledem zkušeného pracovníka (gynekologa), po zvládnutí dokonalého přenosu buněk na sklo a jejich rozložení je možné zařadit žáka do provádění screeningového procesu.

Akreditovaná laboratoř pro hodnocení screeningových PAP-testů musí splňovat určité podmínky pro hodnocení cytologických screeningových stěrů podle požadavků mezinárodní cytologické akademie (IAC) a podle požadavků Evropské komise pro kontrolu a ověřování kvality a výuku cytodiagnostiky. Kvalita laboratorního týmu cytotechnologů a cytopatologů, jakož i dodržování laboratorního režimu musí být prokázány osvědčením o specializaci [4,9,10]. Vyhodnocení cytologických PAP-testů je nutno provádět podle renomovaného systému – Bethesda 2001. Spolupráce laboratoře s klinickým lékařem musí být na takové úrovni, aby klinický lékař patologické závěry a doporučení laboratoře převzal a na jejich základě zvolil optimální léčebný postup.. Klinický lékař je rovněž povinen provést testy vedoucí k vyjasnění diagnózy, které cytologická laboratoř podle svých závěrů doporučí , tj. HPV-test, rozšířenou kolposkopii, testy na chlamydie, mykoplazma a ureaplazma, nebo opakovat cytologický stěr za dobu doporučenou laboratoří. Prebioptická metoda cytologie s další prebioptickou metodou, kolposkopií, indikují biopsii. Při nesouladu závěrů je konzultace s cytologem nezbytná [5,7].

Závěr

1. Pro analýzu vysoké incidence rakoviny cervixu v České republice mohou posloužit projekty států, kde je incidence velmi nízká díky úspěšnému vyřešení screeningu a důkladné přípravě na něj. Například:
   Eurocytologie (Spojené království) United platform for education, training development of transferable skills in clinical cytology screening and diagnosis [8], Quality Assurance Proficienty Testing and Workload Limitation in Clinical cytology (USA) [9,10].
2. Výuka a výchova všech článků účastnících se procesu, od gynekologů odebírajících materiál (PAP-stěry) po výchovu a akreditaci laboratoří, které stěry zpracovávají.
3. Konzultace a spolupráce laboratoře s klinikem – gynekologem jsou předpokladem úspěšného screeningu [8].
4. Organizační zajištění, dokonale promyšlené a systém neustálé kontroly kvality jsou základem úspěchu v boji s rakovinou cervixu.

prof. MUDr. Jitka Kobilková, DrSc

MUDr. Alena Beková¹

MUDr. Miroslav Janoušek²

MUDr. Marie Strunová²

¹Centrum gynekologické a onkologické prevence, Praha 2

²Gynekologická a porodnická klinika 1. LF UK a VFN, Praha