Edukační kazuistika

Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocněni?

Téma vybral a kazuistiku připravil: prim. MUDr. Jan Zmrhal

Kazuistika 2

Pacientka ve věku 32 let, v anamnéze 2krát vaginální porod, v dětství častější záněty dolních cest močových. Po porodu zejména druhého dítěte udává zhoršení močových obtíží, častého nucení a nykturie. V dětství nebyla podrobnější diagnostika prováděna.

Pro příznaky shodující se s klinikou hyperaktivního měchýře, bez známek aktuální uroinfekce, je ošetřujícím lékařem navržena běžná anticholinergní terapie. Po 3 měsících není výraznější efekt, takže doporučeno zvýšit dávky preparátu (Mictonorm) na maximum, tedy 4 tablety za 24 hodin. Obtíže nemocné trvají, takže doporučen jiný preparát (Vesicare) v běžné dávce. Po dobu dalších 3 měsíců není výraznější zlepšení, pacientka udává občas i únik moči při smíchu, silném kašli a při tanci. Ošetřující lékař v ambulantním zařízení doporučuje antiinkontinenční výkon – operaci TVT na specializovaném pracovišti. Zde je provedena základní diagnostika urodynamická, zobrazovací a endoskopická se závěrem: evakuační porucha při stenóze uretry 18 Charr, významné postmikční reziduum. Okamžitě vysazena medikace, provedena dilatace stenózy v celkové anestezii v jednom sezení, založen permanentní katétr 26 Charr na 48 hodin. Po 2 měsících od výkonu je pacientka spokojena, symptomy urgence a nykturie nemá, přetrvává lehká stresová inkontinence, kterou počíná zvládat gymnastikou pánevního dna, další léčbu si nepřeje.

Otázky:

1. Jak dlouho je vhodné aplikovat konzervativní léčbu bez specializovaného vyšetření?
2. Je změna preparátu tzv. základní řady za vysoce účinný lék správná?
3. Je možné u pacientky s urgencí a nykturií, která má současně stresovou inkontinenci, uvažovat o operační léčbě?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu Mgr. Kateřina Zachovalová, Ph.D., Medica Healthword a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu katerina.zachovalova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při léčbě urogynekologických onemocněni? zajistí společnosti Pfizer v roce 2009 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 30. srpna 2008.

Řešení edukační kazuistiky z Praktické gynekologie 2008; 12(1): 9

Edukační kazuistika 1

Pacientka ve věku 54 let, po 2 porodech, menopauza trvá 2 roky. Občasné bolesti podbřišku. Byla dispenzarizována pro děložní myomatózu, která zatím nevyžadovala řešení. Opakovaně navštěvuje ošetřujícího gynekologa pro mikční obtíže – velmi polymorfní. Pacientka uvádí obtíže při mikci, ale také nykturie a pocit rezidua, přechodně i symptomy stresové inkontinence. Není podávána žádná přídatná medikace a další anamnéza včetně sociální a farmakologické je negativní.

Potíže byly diagnosticky vyhodnoceny jako OAB (hyperaktivní měchýř) a pacientce je ordinován preparát Mictonorm, v dávce 2-3 tablety denně. Dlouhodobá léčba trvající již více než půl roku, nemá efekt, a proto je pacientka doporučena do lůžkového zařízení k provedení hysterektomie a antiinkontinenční operace (TVT). V této době jsou na děloze zjištěny 3 myomy transmurální lokalizace velikosti do 6 cm.

Otázky:

1. Byl závěr lékaře a doporučení adekvátní?
2. Co mělo být vyšetřeno především?
3. Je myomatóza a inkontinence řešitelná během jediné návštěvy?
4. Pokud by obtíže pacientky měly být řešeny operačně, jaký je odstup mezi řešením tumoru dělohy a eventuálním následným řešením inkontinence?
5. Jaká další vyšetření měla a mohla být provedena před indikací operační léčby?

Řešení:

1. Neúspěch konzervativní léčby skutečně musí vést k řešení jinému. V daném případě však je ve hře několik patologií: inkontinence jako symptom, zcela neurčitého typu, nedá se vyloučit ani porucha evakuační, a navíc je přítomna závažná konkomitantní patologie, tumor dělohy a to nikoliv zanedbatelné velikosti.
2. Především mělo být uvažováno o poruše evakuační, která může být z různých příčin, ale i myomatóza děložní sama k těmto symptomům někdy vede (tzv. lazy bladder). Retence moči je medicínsky závažnější, než inkontinence.
3. Je a není, po zevrubnější diagnostické rozvaze se někdy řeší menší konkomitantní patologie a inkontinence současně. V případě větších patologií, a ta zde přítomna byla, je však vhodnější vyřešit patologii závažnější přednostně, a tou myom značné velikosti bezpochyby byl, a pak teprve řešit patologie další.
4. Je to jistě otázka diskutabilní, ale rozumný odstup je nejméně 6 měsíců od provedené hysterektomie, po definitivním zhojení v malé pánvi. Je také vhodné před další operativou zhodnotit funkci měchýře, který mohl být operací částečně denervován, a také zhodnotit celkovou morfologii malé pánve, která se mohla hysterektomií a závěsem parametrií, příznivě změnit.
5. Urogynekologie na specializovaných pracovištích disponuje v současnosti širokým spektrem metod diagnostiky funkční, endoskopické i zobrazovací, jež by bezpochyby prospěly v daném případě. 2-3 měsíce neúspěšné farmakoterapie jsou bezesporu důvodem ke specializované diagnostice, a to nejen dle guidelines Evropské urologické společnosti, ale i dle doporučení Urogynekologické společnosti ČR.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 1 byl vylosován tento výherce: MUDr. Jan Šula, Brno