Obecný náhled na problematiku deprese po porodu z hlediska gynekologicko‑porodnického

Souhrn

Cíl práce:
Upozornit odbornou zdravotnickou veřejnost na význam a závažnost poruch psychiky po porodu, podnítit ji v psychoprofylaktickém přístupu a chování k ženám v období těhotenství, porodu a poporodního období, a začlenit screeningové vyšetření poporodní deprese jako standardní součást vyšetření do ordinace i na oddělení.

Typ studie:
Teoreticko-výzkumná dotazníková studie.

Soubor a metodika:
200 žen 3. až 12. den po porodu a 50 žen po ukončení šestinedělí obdrželo dotazník, sestavený z otázek týkajících se obecných údajů jako je věk, vzdělání apod, dále aktuálního psychického stavu a informovanosti žen o poporodní depresi. Výzkum probíhal v rozmezí od února 2006 do ledna 2007 ve Svitavské nemocnici, a.s., a Pardubické krajské nemocnici, a.s.

Výsledky:
Díky dobré vzájemné komunikaci jsme docílili 100% návratnosti dotazníků. Soubor dotazovaných byl hodnocen podle navrženého screeningového dotazníku a obecných informací, odhalujících zázemí a aktuální situaci ženy. Z dotazníkového šetření vyplývá, že v průměru 22 % žen (12 % žen ve Svitavské nemocnici, a.s., a 32 % žen v Pardubické krajské nemocnici, a.s.) je předurčeno k dalšímu odbornému vyšetření, nejlépe psychiatrem.

Závěr:
Studie upozorňuje na alarmující výsledky, zabývající se danou problematikou, která bývá často opomíjena nebo považována za normální stav v rámci poporodních endokrinních změn. Důsledkem poporodní deprese může být alterace celkového zdravotního stavu, psychické poruchy až suicidium, které jsou spíše založené na nerozpoznaných příznacích než na nesprávné léčbě.

Klíčová slova:
poporodní deprese – šestinedělí – psychická porucha – screening

Úvod

Poporodní deprese představuje závažnou a potenciálně život ohrožující psychickou nemoc. Vyskytuje se v kterémkoli období po ukončení těhotenství – od potratu (tzv. postaborční syndrom), přes mimoděložní těhotenství, po spontánní nebo operativní porod. Již samotné těhotenství a porod je obrovský zásah do organizmu. Mění se aktivita hormonů, stav vnitřního prostředí atd. V kombinaci se stresem je pak žena náchylnější ke vzniku některého typu deprese.

Duševní poruchy a poruchy chování spojené s šestinedělím psychiatrie dělí na mírné, závažné, jiné a nespecifikované. V gynekologii a porodnictví je spíše zažité rozdělení na poporodní blues, poporodní deprese a poporodní psychózy. Rozdíl je v závažnosti příznaků, které se neliší od příznaků v jiném období života, avšak s důrazem na přítomnost novorozence.

Ženy jsou obecně geneticky náchylnější k depresím než muži. Prevalence depresivní poruchy u dospělých se pohybuje mezi 5–9 % u žen a 2–3 % u mužů, ale některé zdroje udávají 9–20 % [3]. Celoživotní riziko onemocnění pro ženy kolísá mezi 10–25 % s maximem výskytu mezi 25. a 44. rokem věku [4]. Deprese postihuje až 42 % mužů, jejichž ženy mají poporodní depresi. Hovoří se o tzv. mužském šestinedělí, kdy otec přebírá nové role, povinnosti a zodpovědnost stejně jako žena.

Poporodní deprese může navazovat na poporodní blues nebo se může vyskytnout bez předchozích emocionálních výkyvů, ale i za 4–12 týdnů až několik měsíců po porodu. U 10–15 % žen může přetrvávat do dalšího těhotenství. Nejsilnější druhy depresí přicházejí brzy po porodu, ty méně intenzivní začínají od dvou týdnů do jednoho roku poté. Projevují se hlavně nadměrnou únavou až vyčerpaností, zároveň nespavostí, podrážděností, sebevýčitkami, úzkostí, pocity nejistoty a strachu, někdy se dostaví i fobické příznaky. Schopnost postarat se o dítě značně klesá. Postupně se může rozvíjet do deprese různé hloubky.

Deprese mohou vyústit až v poporodní psychózy, nesprávně nazývané jako laktační. Jedná se o závažné psychotické onemocnění, ohrožující život matky i dítěte, nelišící se od obdobných nemocí v jiných obdobích života. Vyskytují se během 14 dnů, s vrcholem 2. a 3. den, ale také měsíc po porodu. V příštím šestinedělí z 20 % recidivují. Nutností je léčba v psychiatrickém zařízení. Základem jsou antidepresiva ve vysokých dávkách, z čehož vyplývá i nutnost zástavy laktace. Podle stavu lze matce umožnit vždy pod dohledem částečný kontakt s dítětem.

Hrozba suicidálního nebo homicidálního chování je příliš vysoká. Nejrozsáhlejší skupinou obětí žen vraždících pro poporodní psychózu jsou děti do 16 let a představují 45 % vražd spáchaných ženami všeobecně [2]. Prognóza je lepší než v jiném životním období.

Za rizikové skupiny žen s větším sklonem ke vzniku poporodní deprese se podle Světové zdravotnické organizace považuje věk ženy pod 20 let, svobodné, se zdravotním handicapem, základním vzděláním, žena mající 5 a více sourozenců, narušený vztah k rodičům, k otci dítěte, ekonomické problémy, problémy s bydlením, selhání v péči o dítě a problémy s kojením.

Prevence poporodní deprese spočívá ve včasném záchytu příznaků.

Léčba

Deprese jsou léčitelné během týdnů až měsíců, pokud se neléčí, přetrvávají celoživotně. Základem je psychoterapie, která může být prevencí i léčbou zároveň. Jisté základy psychoterapeutického působení by měl mít každý zdravotník. I pouhý rozhovor může ženě napomoci k přijmutí situace.

Při výskytu somatických příznaků je spojena s farmakologickou léčbou, která nemusí být nutně omezena pouze na podávání antidepresiv, ale může být i kombinovaná, např. s neuroleptiky, benzodiazepiny, anticholinergiky atd. Po odeznění veškerých příznaků je nutné ve farmakoterapii 2–3 měsíce pokračovat a až pak postupně dávku snižovat a vysazovat.

Co se týká užívání psychofarmak během gravidity a laktace, jsou doporučována tzv. bezpečná antidepresiva (např. amitriptylin, nortriptylin, desimipramin, klomipramin a SSRI) [1]. Hladina antidepresiva v mateřském mléce se pohybuje kolem 1% hladiny v plazmě matky. Expozice novorozence a kojence vyšší než 10 % mateřské dávky je považována za rizikovou. Záleží ale i na dalších faktorech jakými je úroveň metabolizmu, dávka farmaka, frekvence kojení atd. Z etických důvodů nebyly uskutečněny na toto téma výzkumy.

U farmakorezistence, u žen se sebevražednými sklony a u nezlepšujícího se stavu se jako doplňková léčba může použít elektrokonvulzivní terapie, protože funguje velmi rychle a je maximálně účinná. Provádí se v celkové anestezii. Monitoring probíhá jak vizuálně, tak pomocí EKG, často i EMG a EEG.

Cíl práce

Na základě hypotéz jsme chtěli zjistit, zda a jak jsou ženy informovány o poporodní depresi v různých zdravotnických zařízeních. Dále navrhnout standardizovaný screeningový dotazník, který by sloužil k hodnocení poporodního psychického stavu žen v rámci ošetřovatelské dokumentace a tím napomoci snadnějšímu řešení psychických problémů u širší skupiny.

Soubor a metodika

Výzkum formou dotazníku byl prováděn od února 2006 do ledna 2007 na oddělení šestinedělí v Pardubické krajské nemocnici, a.s., a ve Svitavské nemocnici, a.s. Výběrovým kritériem byly ženy nejméně 3. den po spontánním porodu a 5. den po císařském řezu, dále různorodost věku, vzdělání a parity.

Tentýž dotazník byl rozdáván i ženám při první gynekologické prohlídce v Gyncentru Sara v České Třebové po ukončení šestinedělí.

Dotazník samotný byl rozdělen do 3 částí. První obecné, druhé cílené na současný psychický stav ženy a třetí zaměřené na informovanost.

Všem ženám byl předán dotazník s komentářem. Díky přímému kontaktu jsme zaznamenali 100% návratnost dotazníků.

Žádná žena neodmítla dotazník vyplnit.

Výsledky

Podle navrženého screeningového dotazníku (tab. 1) by obecně mohlo platit, že pokud se u ženy vyskytne 4 a více odpovědí, které by teoreticky měly znít opačně, nebo jsou z větší míry zodpovězeny slovem nevím, což svědčí o nerozhodnosti, je to indikací k psychiatrickému vyšetření.

V tomto výzkumu mluvíme o 22 % žen (12 % žen ve Svitavské nemocnici, a.s., a 32 % žen v Pardubické krajské nemocnici, a.s.).

Z počtu 100 žen ve Svitavské nemocnici,a.s. odpovědělo 12 % žen nejméně na 4 otázky jinak, než by teoreticky měly, nebo jsou z větší míry zodpovězeny slovem nevím, a v Pardubické krajské nemocnici, a.s. tomu tak bylo u 32 % žen (graf 1).

Podle psychiatrických zásad je důležitá otázka míry jednotlivých příznaků. Navržený dotazník proto vyžaduje individuální zhodnocení jednotlivých otázek u konkrétní ženy.

To by ale znamenalo neúměrný nárůst vyšetření šestinedělek psychiatrem. Kompromisem by se mohli stát školení zdravotničtí pracovníci v oblasti psychologie a komunikace, kteří by tuto početnou skupinu vyfiltrovali, čímž by se procento indikované k psychiatrickému vyšetření snížilo.

Co se týká informovanosti, tak z počtu 100 žen ve Svitavské nemocnici,a.s. bylo 60 % žen informováno o poporodní depresi a 40 % žen nebylo. V Pardubické krajské nemocnici, a.s., tomu bylo naopak, i když se u žen v Pardubické krajské nemocnici, a.s., celkově vyskytovaly příznaky nebo rizikové faktory častěji.

Zajímavé také je, z jakých zdrojů byly ženy informovány (graf 2). Ne všechny získané vědomosti žen o poporodní depresi, ověřené otevřenou otázkou, byly fakticky správné.

V ambulanci byly vzhledem k menšímu počtu dotazovaných žen výsledky téměř totožné s výsledky na odděleních šestinedělí, proto je zde neuvádíme.

Diskuse

V České republice je dané problematice věnována minimální pozornost v porovnání se západními zeměmi (USA, Německo, Velká Británie). Obecně až 90 % depresí není léčeno. Tento údaj nápadně koresponduje s počtem žen, které během těhotenství, porodu a šestinedělí zažívají negativní emoce, a proto může být jejich stav považován za normální.

Podle WHO se vznikem poporodní deprese nesouvisí skutečné komplikace, ale subjektivní prožívání těhotenství a porodu. Již v těhotenství má žena obavy z toho, jak vše zvládne, hlídá si návštěvy u lékaře, životní styl, stravu, pohyb, což ztěžuje prožít těhotenství v emocionálně vyrovnaném stavu. Nehledě na obrovskou změnu, jakou porod, jeho průběh a poporodní období jsou. Po porodu bývají ženy spíše malátné, unavené, podrážděné a sklíčené než šťastné. Zdrojem motivace a zároveň problémem se stává dítě, vzhledem k jeho časově neomezeným potřebám. Tato fakta je nutné respektovat, zároveň však nasadit veškerou obezřetnost a nepovažovat tento narušený poporodní stav za normální v rámci poporodních endokrinních změn, i když např. oxytocin, spouštějící laktaci, kontrakce k odloučení placenty a retrakci dělohy je nositelem euforizujících látek a zároveň také ochranou před poporodními depresemi. Stejnou preventivní psychogenní funkci mají endorfiny, které mimo jiné přirozeně tlumí bolest. Prolaktin zase způsobuje povrchní spánek, zhoršuje paměť a narušuje koncentraci. Adrenalin je zdrojem maximální bdělosti, která může přerůst do zvýšené představivosti [6] Důsledkem endokrinologické nerovnováhy může být alterace celkového zdravotního stavu, psychické poruchy až suicidium, které spíše bývají založené na nerozpoznaných příznacích než na nesprávné léčbě.V každé této fázi potřebuje žena odborné reflexe, které ji v daném stavu mohou pomoci.

Není proto divu, že poporodní deprese může být iatrogenního původu. Na druhou stranu vliv polohy, místa a způsobu porodu na vznik poporodní deprese nebyl prokázán, významný vliv má ale každopádně délka hospitalizace, chování personálu a pocity bezmoci a paniky po propuštění z nemocnice.

Přesto, že žijeme ve 21. století, mnohdy slovo psychiatrie a jemu podobná, vzbuzují pocit něčeho nenormálního. Člověk, který má psychické obtíže a léčí se, s sebou nese společenské stigma, což ho může i traumatizovat.

Nastal nejvyšší čas stigma překonat. Sáhněme si do svědomí. Co v nás tato slova vyvolávají? Co si o nich myslíme? Jak nahlížíme na člověka s psychiatrickou diagnózou? Jakými slovy a způsobem s pacienty rozmlouváme o tomto svým způsobem částečně tabuizovaném oboru? Jak ho propagujeme?

Dalším extrémem je nadhodnocování normálních poporodních změn za každou cenu a řešení všednodenních problémů výhradně s odborníkem, jak je určitou módou např. v USA. Situace si žádá zlatou střední cestu.

Za zamyšlení rozhodně stojí i to, proč výsledky výzkumu v každé z nemocnic dopadly tak rozdílně. Je to přístupem personálu k ženám? Zájmem, či nezájmem? Nedostatkem času nebo motivace? Spádovostí počtu žen a výskytem patologií, a tím vyšší psychickou zátěží žen, rodin i personálu? Rozporem mezi informacemi od rodiny, nejbližšího okolí, z médií a od zdravotníků? Ať je to tak, či onak, záleží na každém, jaký postoj zaujme, zda je ho ochoten hájit, nebo změnit. Ať se jedná o zdravotníka nebo ženu.

Závěr

Sledování a psychoprofylaktické působení na psychiku žen není pouze úlohou lékařů. Nejvíce času s ženami tráví porodní asistentky a zdravotní sestry. Vše je však o vzájemné spolupráci a jednostrannost je naprosto bezvýznamná. Navíc samotný zájem o psychické aspekty, a nejen o somatické s sebou nese vztah založený na důvěře a mnohdy se pouhým zájmem a rozhovorem problémy eliminují.

Jako řešení navrhujeme používání navrhnutého screeningového dotazníku a sledování rizikových faktorů ideálně v době těhotenství, nejpozději na oddělení šestinedělí s vrcholem 3. den po spontánním porodu nebo 5. den po operačním porodu a dále s návazností po ukončení šestinedělí na bázi ambulantní péče.

Ideální představa provádění screeningu spočívá ve vyhodnocení dotazníku, a tím i zhodnocení psychického stavu ženy ve výše jmenovaných intervalech a případného doporučení dalšího odborného vyšetření, nejlépe formou žádanky, aby si žena vždy mohla zvolit, zda nabízenou péči využije, či nikoli, a tím tedy i postoj ke svému zdraví.

Problém může nastat při zkracování délky hospitalizace po porodu, které by mohlo vést k úniku některých případů, nedostatku času v ambulanci i na oddělení šestinedělí a v neposlední řadě nedostatku odborného personálu.

Co se týká skutečného, momentálně realizovatelného uvedení screeningu do praxe, je v prvotní fázi třeba, aby byly ženám informace dostupné. To znamená informační letáky, včetně jednoduchého testu (dotazníku), který si žena může sama vyhodnotit a následně se v případě zájmu obrátit na odborníka, které by měly být volně k dispozici v gynekologické ambulanci, na oddělení šestinedělí a na seriózních webových stránkách, které jsou častým zdrojem informací.

Jde o to informace nejen poskytovat, ale hlavně nabízet.

Závěry a doporučení mohou být potencionálně rizikové i z forenzního hlediska. Ale obecně napadnutelné je díky dnešnímu trendu vše, co děláme, řekneme, i to, co neuděláme nebo neřekneme. Pacient (klient) má možnost volby. Souhrnně je to otázka podání a dostupnosti informací, osvětlení situace a péče. My jsme ti, kteří mají tento problém v rukou. Dávno již neplatí, kdo nic nedělá, nic nezkazí. Budoucnost vytváříme v současnosti.

Doručeno do redakce: 28. 2. 2008

Přijato po recenzi: 17. 4. 2008

Bc. Martina Jedličková

Svitavská nemocnice, a.s.