Edukační kazuistika

Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce?

Téma vybral a kazuistiku připravil MUDr. P. Křepelka

Kazuistika 4

Do ordinace praktického gynekologa přichází Mari e, věk 32 let, 1 dítě ve věku 2 roky, vdaná. Po interní stránce se neléčí, měří 164 cm a váží 95 kg, její BMI je tedy 35. Má pravidelný menstru ační cyklus 24/ 8, první dva dny hodnotí intenzitu krvácení jako silno u. Mari e žádá radu ohledně volby kontracepční metody. Osobně preferuje hormonální kontracepci. Přítelkyně Irena ji informovala o možnosti perorální progestagenní kontracepce, která je zatížena nižším rizikem žilní trombózy a moho u ji užívat i ženy s vrozenými trombofilními stavy. Mari e v tomto smyslu nebyla vyšetřena, ona ani nejbližší příbuzní nikdy trombózu neprodělali. Trombózy a zejména emboli e se však obává. Vzhledem k silnému menstru ačnímu krvácení by však volila raději kombinovano u orální kontracepci, o které se dočetla, že lépe zajistí pravidelný cyklus. Lékař Marii vysvětlil, že te oreticky může užívat čistě progestagenní i kombinovano u kontracepci. Obě metody zajistí srovnatelný a vysoký stupeň ochrany před nežádo ucím těhotenstvím, tělesná hmotnost ženy tuto spolehlivost ne ovlivňuje. Jako vhodnější pro Marii však doporučil nitroděložní systém s levonorgestrelem.

Otázky

Informovala Irena a gynekolog Marii správně?

1. Zvyšuje progestagenní orální kontracepce riziko hluboké žilní trombózy?
2. Lze doporučit progestagenní orální kontracepci ženě s prokázano u hereditární trombofíli í?
3. Informoval gynekolog Marii správně o spolehlivosti hormonální kontracepce u obézních žen?
4. S jakými specifickými riziky nutno počítat, předepíšeme‑li kombinovano u orální kontracepci extrémně obézní ženě?
5. Jaký nekontracepční benefit u Mari e očekává gynekolog od nitroděložního systému s levonorgestrelem?

Své odpovědi zasílejte do redakce časopisu Praktická gynekologie, a to buď písemně na adresu: Mgr. Veronika Gábová, Medica Healthwolrd a.s., Bidláky 20, 639 00, Brno nebo e-mailem na adresu veronika.gabova@mhw.cz. Otázky můžete zodpovědět také elektronickou cestou na portálu www.praktickagynekologie.cz, kam budou kazuistiky a otázky k nim, stejně jako posléze informace o správném řešení zavěšovány.

Řešení otázek a vylosovaného úspěšného řešitele uveřejníme vždy v následujícím listě Praktické gynekologie. Výhercům kazuistik na téma Umíme správně poradit při výběru hormonální kontracepce? zajistí společnost Bayer HealthCare Bayer Schering Pharma v roce 2009 bezplatnou účast na celostátní konferenci ČGPS a SSG.

Termín k zaslání odpovědí končí 20. prosince 2008.

Řešení kazuistiky 3 z Praktické gynekologi e 2008; 12(3): 136

Kazuistika 3

Marii je 24 let, je nullipara a trpí onemocněním systémový lupus erythematosus. Laboratorní vyšetření prokázalo pozitivitu LA (lupus antiko agulans) a mírno u trombocytopenii. Antifosfolipidové protilátky (APLA) jso u však negativní. Stav je hodnocen praktickým lékařem jako stabilizovaný. V osobní ani rodinné anamnéze nejso u žádné případy kardi ovaskulární morbidity, která by mohla s antifosfolipidovým syndromem so uviset. Mari e žádá o doporučení vhodné kontracepční metody, osobně preferuje perorální kontracepci. Gynekolog důrazně nedoporučil podávat kombinovano u orální kontracepci s následujícím vysvětlením: kombinovaná orální kontracepce zvýší nepřijatelně riziko tromboembolických komplikací v důsledku možné vaskulitidy a protrombotického efektu onemocnění. Při dlo uhodobém podávání stero idů může dojít k exacerbaci projevů onemocnění v důsledku imunosuprese. Nedoporučil ani žádno u formu nitroděložní kontracepce, neboť tato je pro paci entku s potenci álními projevy imunosuprese vysoce riziková. S doporučením užívat bari érovo u kontracepci Mari e neso uhlasí.

Janě je 35 let, v anamnéze má 5 samovolných potratů v prvním trimestru a jeden spontánní porod v graviditě 36. týdne s projevy těžké preeklampsi e. Vzhledem k prodělané hluboké žilní trombóze před rokem je dlo uhodobě léčena antiko agulační terapi í, která je provázena nepříjemnými menoragi emi. Laboratorní vyšetření prokázalo kromě pozitivity LA (lupus antiko agulans) i vysoký titr antifosfolipidových protilátek (APLA). Jana žádá vhodno u formu kontracepce, která by zároveň zmírnila intenzitu cyklického krvácení. Gynekolog vylo učil jako ukoliv formu hormonální i nitroděložní kontracepce a doporučil tubární sterilizaci. Tato forma kontracepce je však pro Janu nepřijatelná.

Otázky:

Které z informací lékaře byly pravdivé, a které nikoliv?

1. Kombinovaná orální kontracepce je kontraindikována u lehkých forem systémového lupus erythematosus s negativito u antifosfolipidových protilátek.
2. Nitroděložní kontracepce je kontraindikována u paci entek s projevy imunosuprese.
3. Kombinovaná orální kontracepce je kontraindikována u těžkých forem systémového lupus erythematosus s pozitivito u antifosfolipidových protilátek a klinickými projevy hluboké žilní trombózy.
4. Nitroděložní kontracepce je kontraindikována u těžkých forem systémového lupus erythematosus s pozitivito u antifosfolipidových protilátek a klinickými projevy hluboké žilní trombózy.
5. Jako u metodu kontracepce byste doporučili Marii a jako u Janě?

Řešení

1. Kombinovaná orální kontracepce je kontraindikována u lehkých forem systémového lupus erythematosus s negativito u antifosfolipidových protilátek. Nesprávné tvrzení. Kombinovaná orální kontracepce je bezpečná pro ženy s lehko u formo u systémového lupus erythematosus a s negativito u antifosfolipidových protilátek. Kombinovaná orální kontracepce nezvyšuje riziko exacerbace onemocnění.
2. Nitroděložní kontracepce je kontraindikována u paci entek s projevy imunosuprese. Nesprávné tvrzení. Nitroděložní kontracepce s mědí i nitroděložní systém s levonorgestrelem nepředstavují zvýšení rizika u žen s projevy imunosuprese.
3. Kombinovaná orální kontracepce je kontraindikována u těžkých forem systémového lupus erythematosus s pozitivito u antifosfolipidových protilátek. Správné tvrzení. Kombinovaná orální kontracepce je kontraindikována u uvedeného stavu vzhledem k vysokému riziku exacerbace trombotických projevů onemocnění.
4. Nitroděložní kontracepce je kontraindikována u těžkých forem systémového lupus erythematosus s pozitivito u antifosfolipidových protilátek a klinickými projevy hluboké žilní trombózy. Nesprávné tvrzení. Nitroděložní kontracepce je bezpečno u metodo u pro ženy s lehko u i těžko u formo u systémového lupus erytematosus. Nitroděložní systém s levonorgestrelem navíc příznivě ovlivní krevní ztráty v průběhu menstru ace u žen s chronicko u antiko agulační léčbo u.
5. Janě lze doporučit nízkodávkovano u orální kontracepci, čistě progestagenní i nitroděložní kontracepci. Pro Marii je vhodný nitroděložní systém s levonorgestrelem omezující projevy menoragi í.

Z úspěšných řešitelů kazuistiky 3 byl vylosován tento výherce: MUDr. Branislav Babjak