Mají porod císařským řezem a porodní hmotnost vztah k výskytu alergií?

Are the caesarian section and birthweight associated with alergies?

Antenatal and perinatal factors (gestational age, birth weight, section caesarea) were described as potential determinants of children allergy. This publication analyses data obtained for a cohort of 6,335 children in the ELSPAC Study. At the third year of their age, 19.9% of them had one, 2.9% had two or more allergic diseases, and 77.2% had no allergic symptoms. In all three groups, the similar frequency of delivery by section caesarea has occured (8.5% in average) and also the lenght of gestational age was the same (mean: 39.7 weeks, s. d. 1.0–1.3; 95% CI 39.7–39.8). The highest frequency of atopic eczema, urtica and other non‑specified allergies has been found among the children with high birth weight (> 4,000 g) compared to groups of children with low and normal birth weight, but levels of differences were not significant. Diagnosis of allergic rhinitis and asthma was similarly frequent in all three groups. At the 18 months of children’s life, the prevalence of all allergies was the highest among those with normal birth weight (2,501–4,000 g, p < 0.05), the lowest among children with the low birth weight (< 2,500 g). In the ELSPAC children, the possible associations between high birth weight and allergies in childhood were foreshadowed.

Key words:
allergy – gestational age – birth weight – caesarean section

Autori: D. Hrubá ¹; L. Kukla ²; M. Tyrlík ³; H. Matějová ¹
Pôsobisko autorov: Ústav preventivního lékařství, LF MU Brno ¹; Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, oddělení preventivní a sociální pediatrie, LF MU Brno ²; Psychologický ústav, FF MU Brno ³
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2009; 13(3): 134-136

Súhrn

Mezi vlivy působícími na nárůst výskytu dětských alergií jsou popisovány i prenatální a perinatální faktory: délka gestačního období, porodní hmotnost a porod císařským řezem. Předložená práce prezentuje analýzu údajů získaných v prospektivním sledování kohorty 6 335 dětí zařazených do Evropské longitudinální studie ELSPAC. Z nich podle lékařského vyšetření ve 3 letech věku bylo 19,9 % monoalergiků, 2,9 % polyalergiků a 77,2 % dětí bez známek alergie. Frekvence porodů císařským řezem byla ve všech skupinách dětí obdobná (v průměru 8,5 %). Také průměrná doba období gestace byla ve všech skupinách stejná – 39,7 týdne (s. d. 1,0 až 1,3; 95% CI 39,7–39,8). Nejvyšší frekvence výskytu atopického ekzému, urtiky a blíže nespecifikovaných alergií byla ve skupině dětí s hmotností vyšší než 4 000 g, rozdíly proti dětem s nízkou a normální porodní hmotností však nebyly statisticky významné. Výskyt alergické rýmy a astmatu byl ve všech skupinách obdobný. V 18. měsíci věku byl nejvyšší výskyt alergií ve skupině dětí s hmotností 2 501–4 000 g (p < 0,05), nejnižší u dětí s nízkou hmotností (< 2 500 g). V souboru ELSPAC byly naznačeny možné vztahy vyšší hmotnosti při narození k výskytu dětských alergií.

Klíčová slova:
alergie – gestační věk – porodní hmotnost – císařský řez

Úvod

Výskyt alergií v dětském věku má vzestupný trend především ve vyspělých zemích [5]. V četných epidemiologických studiích jsou proto hledány rizikové faktory, které determinují neadekvátní reakce imunitního systému hypersenzitivních osob na podněty. Mezi jinými byly nalezeny i vztahy mezi výskytem alergických rhinitid, ekzémů, potravinových alergií, astmatu a délkou gestačního období, porody císařským řezem a vyšší porodní hmotností [13].

Předložená práce prezentuje analýzu údajů získaných v prospektivním sledování kohorty dětí zařazených do studie ELSPAC (European Longitudinal Study of Pregnancy and Childhood); děti se narodily v období let 1991–1992.

Metodika

Podle údajů lékařů z protokolů o prohlídce dětí ze studie ELSPAC ve 3. roce života byly děti rozděleny podle absence či přítomnosti alergických onemocnění (atopický ekzém, urtika, alergická rýma, astma, jiné alergie) do tří skupin: nealergici (bez známek alergických onemocnění), monoalergici (s jedním typem alergického onemocnění) a polyalergici (se dvěma a více typy alergií). U těchto dětí byly zpětně vyhledány informace z porodních zdravotních záznamů o charakteru porodu a délce gestačního období.

Dále byly děti podle objektivních nálezů při porodu rozděleny do skupin s nízkou (do 2 500 g včetně), normální (2 501–4 000 g) a vysokou (4 001 a více g) porodní hmotností a v nich pak byla zaznamenána prevalence alergií diagnostikovaných lékařem při vyšetření v 18 měsících a 3 letech života.

Ke statistické analýze rozdílů byl použit program SPSS (Pearsonův chi-kvadrát test, Fischerův test, lineární asociace a ANOVA).

Výsledky

Potřebná data byla získána od 6 335 dětí. Z nich ve 3 letech věku bylo 19,9 % monoalergiků, 2,9 % polyalergiků a 77,2 % dětí bez známek alergie. Ve skupině dětí s vícečetnými alergickými projevy bylo vyšší zastoupení chlapců (57,1 %) než mezi monoalergiky (49,4 %) a dětmi nealergickými (52,4 %), rozdíly jsou však jen na hranici statistické významnosti (p < 0,06).

Spontánní způsob porodu byl udáván u 91,2 % všech dětí, u polyalergiků o něco častěji (92,7 %) než u nealergiků a monoalergiků (shodně 91,1 %), rozdíly však nejsou statisticky významné. Také frekvence porodů císařským řezem byla ve všech skupinách dětí obdobná (v průměru 8,5 %). U 0,3 % všech porodů byly použity extrakční porodnické operace (kleště, vakuum extraktor). Indikace k porodu císařským řezem byla označena jako akutní v 67 %, na přání pacientky u téměř 3 %, u necelé třetiny (30,3 %) operativních porodů nebyl požadovaný záznam vyplněn. Ani u frekvence tohoto znaku nebyly mezi skupinami dětí významné rozdíly. Průměrná doba těhotenství byla ve všech skupinách stejná – 39,7 týdne (s. d. 1,0 až 1,3; 95% CI 39,7–39,8).

Po rozdělení dětí do tří skupin podle porodní hmotnosti (nízká, normální, vysoká) byla při vyšetření ve 3 letech věku nejvyšší frekvence výskytu atopického ekzému, urtiky a blíže nespecifikovaných alergií ve skupině dětí s hmotností vyšší než 4 000 g, rozdíly však nebyly statisticky významné. Výskyt alergické rýmy a astmatu byl ve všech skupinách obdobný. Ve zprávách lékařů z vyšetření v 18. měsíci věku byl nejčastější výskyt alergií ve skupině dětí s hmotností 2 501–4 000 g, nejnižší u dětí s nízkou hmotností při narození (tab. 1).

**Tab. 1. Vztah porodní hmotnosti k výskytu alergií v 18. měsíci a 3. roce života dětí (%).**

Diskuze

Podle posledních vědeckých názorů má při mechanizmu vzniku alergických reakcí ústřední význam proces maturace imunitního systému na přelomu prenatálního a časného postnatálního období života. Už ve 3. až 4. týdnu těhotenství je možno detekovat základy hematopoetického a imunitního systému v mezodermu žloutkového vaku [9]. Po přechodné lokalizaci těchto buněčných systémů v játrech se v 11. až 12. týdnu gestace zahajuje hlavní vývoj imunitních pochodů v thymu a kostní dřeni. V thymu se vyvíjejí T lymfocyty důležité pro buněčnou imunitu, v kostní dřeni B lymfocyty zodpovědné za humorální imunitu. Souběžně s těmito maturačními pochody se vyvíjejí makrofágy a dendritové buňky, jejichž ústřední rolí je rozpoznání antigenu a jeho prezentace oběma typům lymfocytů.

T-buňky se dělí do dvou skupin: CD4 (pomocníci, podporují interakce T a B lymfocytů) a CD8 (cytotoxické buňky, které vedle potlačování vzájemných reakcí obou typů lymfocytů rovněž destruují histokompatibilní cizorodé buňky). CD4 buňky mohou být dále děleny na podskupiny Th₁ (zodpovědné za buněčnou imunitu) a Th₂ (zahrnuté do humorální imunity). V průběhu těhotenství a krátce po porodu mají v imunitním systému dominantní roli Th₂ buňky. U zdravých novorozenců se začíná po porodu měnit poměr Th₁/Th₂ ve prospěch nárůstu buněk Th₁, který se stabilizuje na konci prvního roku života. Naopak u alergiků zůstává prenatální poměr s převahou Th₂ buněk zachován. Právě opožděná maturace Th₁ systému po narození je v současné době pokládána za rozhodující příčinu zvýšeného rizika alergické odpovědi na časnou postnatální senzibilizaci alergenů [2].

Poznatky o významu vzájemného poměru Th₁/Th₂ a jeho vývojových změnách jsou pokládány za biologicky plauzibilní vysvětlení tzv. „hygienické hypotézy“, která pokládá kontakt s infekčními agens v časném období života za protektivní faktor pro vznik alergií, protože mikroorganizmy povzbuzují imunitní systém k reakcím, které zpětně podporují jeho dozrávání [17]. Hygienická hypotéza věrohodně vysvětluje epidemiologická pozorování nárůstu prevalence alergií zejména ve vyspělých zemích, kde je větší úroveň osobní i komunální hygieny a lepší standard zdravotnických služeb. Ukazuje se ovšem, že problematika je složitější, než se původně předpokládalo: opožděné zrání imunitního systému zvyšuje nejen vnímavost k alergenům, ale i k virovým respiračním infekcím dolních cest dýchacích [2]. Infekční nemoci jsou ve vyspělých zemích léčeny od počátečních příznaků antibiotiky, takže adekvátní reakce imunitního systému na infekční agens se nemohou rozvinout přirozeným způsobem. Perorální aplikace antibiotik, která v terapii převažuje, významně narušuje střevní mikroflóru, která má zřejmě důležitou roli v „edukaci“ vyvíjejícího se imunitního systému [10]. Děti ve vyspělých zemích jsou v prvním roce života také opakovaně očkovány proti různým infekčním nemocem, což rovněž může jistým způsobem ovlivňovat procesy maturace imunitních faktorů, i když dosavadní poznatky nepotvrzují, že by preventivní očkování bylo rizikovým faktorem alergických onemocnění [12].

Nacházené vztahy mezi porodem císařským řezem a vyšším výskytem alergických projevů bývají vysvětlovány tak, že při této formě porodu je snížena expozice plodu střevní mikroflóře matky. V německé prospektivní studii vyšetřovali opakovaně děti ve věku 6, 12, 18 a 24 měsíců a kromě klinického vyšetření měřili rovněž hladiny IgE jako markery senzibilizace. Zatímco výskyt lékařem diagnostikovaných symptomů atopické dermatitidy a rhinoconjunctivitidy byl u dětí porozených císařským řezem jen marginálně zvýšený, projevil se signifikantní vztah k výskytu potravinových alergií, epizodám sípavého dechu a vyšším hladinám IgE [14]. Také norská studie [6] zjistila významné asociace mezi výskytem potravinových alergií na vejce, ořechy a ryby u dětí, které se narodily císařským řezem alergickým matkám: frekvence těchto alergických reakcí byla podle výpovědí rodičů v průměru 7× vyšší než u dětí narozených spontánním porodem a přecitlivělost na vejce potvrzená později (ve věku 21 let) byla objektivně 4× častější. U dětí, jejichž matky nebyly alergické, byl vztah k porodu císařským řezem slabší, statisticky nevýznamný. Je možné, že nalezené vztahy mohou být objasněny podrobnějším studiem profilů cytokinů produkovaných placentami alergických a nealergických žen. V jedné studii [4] byly nalezeny zvýšené hodnoty interleukinů 13 a 5 a také vyšší hladiny interferonu gama v pupečníkové krvi dětí alergických matek, které autoři vysvětlují ovlivněním produkční aktivity mononukleárních buněk senzibilizovanou matkou.

U dospělých žen narozených císařským řezem nenašli sice dánští autoři zvýšený výskyt alergických rhinitid, ale zato objevili signifikantní asociace k výskytu alergického astmatu při standardizaci gestačního věku, porodní hmotnosti, ponderálního indexu, parity, věku matky a profesi sledovaných žen [1].

Řada studií naznačuje, že předčasný porod a nižší porodní hmotnost je možno označit za protektivní faktory různých projevů alergií. U dětí narozených předčasně a/nebo s nižší porodní hmotností bývají významně méně časté výskyty atopické dermatitidy, senné rýmy, astmatu [3], potravinových alergií [8], pozitivních kožních testů [16] a zvýšených hladin sérových IgE [3], zatímco vyšší porodní hmotnost naopak riziko atopické dermatitidy signifikantně zvyšuje [11]. K opačným výsledkům dospěla studie cíleně zaměřená na děti alergických rodičů, které v perinatálním období nebyly postiženy respiračním distresem. Při prohlídce v 6 letech bylo kratší gestační období spojeno s vyšším výskytem astmatu (OR 4,7; 95% CI 2,1–10,5) a vliv kratšího gestačního věku se projevil silněji u chlapců (OR 8,18) než u dívek (OR 1,90) [15]. Je třeba zmínit, že byly prezentovány i studie, které vztah intrauterinní růstové retardace a nižšího výskytu alergických onemocnění neprokázaly [7], nebo byl tento vliv pouze přechodný, projevující se v prvním roce života [8].

Závěr

V souboru tříletých dětí zahrnutých do studie ELSPAC nebyly zjištěny vztahy mezi výskytem alergií, délkou gestačního období a porodem císařským řezem. Pozitivní asociace mezi hmotností při narození a výskytem kožních alergických projevů byly naznačené, ale rozdíly jsou statisticky nevýznamné. V dalších etapách prospektivního sledování, v nichž budou častěji použity objektivní důkazy typů alergie, budou tyto vztahy ještě znovu analyzovány.

Poděkování: Studie byla podporována grantem IGA MZ ČR č. NS/9668-4/2008.

prof. MUDr. Drahoslava Hrubá, CSc.
doc. MUDr. Lubomír Kukla, CSc.²
doc. PhDr. Mojmír Tyrlík, CSc.³
MVDr. Halina Matějová¹¹Ústav preventivního lékařství, LF MU Brno²Ústav sociálního lékařství a veřejného zdravotnictví, oddělení preventivní a sociální pediatrie, LF MU Brno³Psychologický ústav, FF MU Brno

Zdroje

1. Bager P, Melbye M, Rostgaard K et al. Mode of delivery and risk of allergic rhinitis and asthma. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 51–56.

2. Bellanti JA, Malka-Rais J, Castro HJ et al. Developmental immunology: clinical application to allergy-immunology. Ann Allergy Asthma Immunol 2003; 90 (Suppl 3): 2–6.

3. Bolte G, Schmidt M, Maziak W et al. The relation of markers of fetal growth with asthma, allergies and serum immunoglobulin E levels in children at age 5–7 years. Clin Experim Allergy 2004; 34: 381–388.

4. Brown M, Gustafson M, Saldana S et al. Correlation of human decidual and cord blood mononuclear cell cytokine production. Human Immunol 2004; 65: 1336–1343.

5. Downs SH, Marks GB, Sporik R et al. Continued increase in the prevalence of asthma and atopy. Arch Dis Child 2001; 84: 20–23.

6. Eggesbo M, Botten G, Stigum H et al. Is delivery by caesarean section a risk factor for food allergy? J Allergy Clin Immunol 2003; 112: 420–426.

7. Hesselmar B, Dahlgren J, Wennergen G et al. Born small for gestational age: relation to future allergy and asthma. Acta Pediatr 2002; 91: 992–994.

8. Hikino S, Nakayama H, Yamamoto J et al. Food allergy and atopic dermatitis in low birthweight infants during early childhood. Acta Pediatr 2001; 90: 850–855.

9. Holt PG, Sly PD. Interaction between respiratory tract infections and atopy in the aethiology of asthma. Eur Respir J 2002; 19: 538–545.

10. Hopkin JM. Early life receipt of antibiotics and atopic disorder. Clinical Experimental Allergy 1999; 29: 733–734.

11. Kerkhof M, Koopman LP, van Strien RT et al. Risk factors for atopic dermatitis in infants at high risk of allergy: the PIAMA study. Clin Experim Allergy 2003; 33: 1336–1341.

12. Koppen S, de Groot R, Neijens HJ et al. No epidemiological evidence for infant vaccinations to cause allergic disease. Vaccine 2004; 22: 3375–3385.

13. Lewis SA, Britton JR. Consistent effects of high socioeconomic status and low birth order, and the modifying effect of maternal smoking on the risk of allergic disease during childhood. Respir Med 1998; 92: 1237–1244.

14. Niegele K, Heinrich J, Borte M et al. Mode of delivery and development of atopic disease during the first 2 years of life. Pediatr Allergy Immunol 2004; 15: 48–54.

15. Rabby BA, Celedon JC, Litonjua AA et al. Low-normal gestational age as a predictor of asthma at 6 years of age. Pediatrics 2004; 114: E327–E332.

16. Siltanen M, Kajosaari M, Pohjavuori M et al. Prematurity at birth reduces long‑term risk of atopy. J Allergy Clin Immunol 2001; 107: 229–234.

17. Strachan DS. Family size, infection and atopy: the first decade of the „hygiene hypothesis“. Thorax 2000; 55 (Suppl 1): S2–S10.