SBORNÍK ABSTRAKT: 21. ČESKÁ UROGYNEKOLOGIE 2012
A. KONZERVATIVNÍ LÉČBA, DIAGNOSTIKA, VARIA

Koordinátoři: MUDr. Lukáš Horčička, MUDr. Jan Zmrhal, CSc.

1. Sledování kvality života v urogynekologii

Maxová K, Halaška M, Šottner O, Vláčil J, Otčenášek M

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, Praha

Nemocnice Na Bulovce, Praha

Kvalitu života lze hodnotit na základě objektivních a subjektivních přístupů. Nejpodstatnějším je subjektivní hodnocení pacienta, tak jak sám vnímá vlastní zdravotní stav včetně schopnosti svého uplatnění v pracovním, rodinném i sociálním prostředí. K hodnocení kvality života pacientů jsou používány dotazníky kvantifikující dopad nemoci na běžný život nemocného formalizovaným a standardizovaným postupem. Jsou 2 základní typy dotazníků: dotazníky generické (obecné) a specifické.

Generické dotazníky hodnotí všeobecně celkový stav nemocného bez ohledu na konkrétní onemocnění, jsou široce použitelné u jakýchkoli skupin populace, bez ohledu na pohlaví, věk apod.

Specifické dotazníky jsou vytvořeny již pro jednotlivé typy onemocnění, jsou jednoznačně senzitivnější.

Obecně se dotazníky v urogynekologii dělí na ty, které hodnotí: 1. obtěžující symptomy, 2. kvalitu života a 3. sexuální funkci.

Ad 1.

ICIQ SF (International Consultation on Incontinence Modular Questionnaire Short Form) představuje stručné získání informací posuzující vliv symptomů inkontinence na kvalitu života a výsledek terapie.

UDI (Urogenital Distress Inventory) je dotazník vytvořený v USA hodnotící, do jaké míry jsou vyjádřeny symptomy dolního močového traktu a jak obtěžují. Obsahuje 19 otázek, každá se váže k jinému symptomu dolních močových cest.

UDI 6 (Urogenital Distress Inventory Short Form) krátká verze byla vytvořena pomocí regresní analýzy.

PFDI (Pelvic Floor Distress Inventory) hodnotí, do jaké míry jsou symptomy pánevního dna obtěžující. Obsahuje 46 otázek, 3 podskupiny: močová (identické k UDI), sestupu pánevních orgánů, dolní GIT trakt.

PFDI-20 (Pelvic Floor Distress Inventory Short Form) zkrácená forma má pouze 20 otázek, 3 podskupiny.

King’s Health Questionnaire – Wexner CCF-FI (Wexner Cleveland Clinic Florida,Fecal Incontinence) hodnotí závažnost inkontinence stolice.

Ad 2.

IIQ (Incontinence Impact Questionnaire) obsahuje 30 otázek (24 do jaké míry inkontinence ovlivňuje činnosti, 6 o pocitech, které vyvolává) a má 4 podskupiny: fyzická aktivita, společenské vztahy, cestování, emoční zdraví.

IIQ-7 (Incontinence Impact Questionnaire Short Form)

PFIQ (Pelvic Floor Impact Questionnaire) hodnotí vliv symptomů pánevního dna na kvalitu životu, obsahuje 93 otázek rozdělených do 3 podskupin: močová, sestup pánevních orgánů, anorektální.

PFIQ-7 (Pelvic Floor Impact Questionnaire Short Form)

Ad 3.

PISQ (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire) hodnotí sexuální fungování u pacientů s močovou inkontinencí a/nebo sestupem pánevních orgánů. Zahrnuje 31 otázek, 3 podskupiny: chování/emoce, fyzické zdraví a otázky týkající se partnera.

PISQ-12 (Pelvic Organ Prolapse/Urinary Incontinence Sexual Function Questionnaire Short Form)

FSFI ( Female Sexual Function Index)

Hodnotí sexuální funkce a kvalitu života.

2. Incoforum 2000–2012

Hanuš T, Kučera Z

Česká společnost podpory zdraví, Praha

Urologická klinika 1. LF UK, VFN, Praha

Incoforum vzniklo v roce 2012 jako mezioborové sdružení představitelů oborů, zabývajících se problematikou inkontinence moči. V panelu odborníků jsou zastoupeni reprezentanti urologie, gynekologie, geriatrie, neurologie, všeobecného lékařství a fyzioterapie. Založení Incofora koresponduje s obdobnými iniciativami, kterými se odborníci, zabývající se problémem inkontinence, obracejí na odbornou i širší veřejnost ve snaze detabuizovat problém nechtěného úniku moči a podpořit kontinenci. Hlavní roli v tomto úsilí má Mezinárodní společnost pro kontinenci (ICS) a zejména její Výbor pro podporu kontinence (CPP – Continence Promotion Committee), ICI (International Consultation on Incontinence), Světová federace inkontinentních pacientů (WFIP) a další.

Konference Incofora

V průběhu třinácti let Incoforum uspořádalo celkem 12 konferencí zabývajících se různými aspekty inkontinence a kontexty pomoci inkontinentním pacientům. Pozornost tak byla věnována problematice pánevního dna, těhotenství a porodu, kvalitě života, inkontinenci v průběhu životního cyklu, i komunikaci s inkontinentním pacientem. Celkem se konferencí zúčastnilo 1 200 zdravotníků, v auditoriu převažovaly sestry a fyzioterapeutky.

Expertní činnost

Členové Incofora se též vyjadřují k aktuálním problémům péče o inkontinentní pacienty, většinou formou prohlášení, či konzultační činností v rámci poradních orgánů ministerstva či plátců.

Pelvis kluby

V roce 2007 byl v rámci projektu Incofora založen první Pelvis klub, kde mohou ženy pod vedením fyzioterapeutky posilovat svaly pánevního dna. V současné době funguje pět Pelvis klubů v Praze, Brně, Plzni a Liberci. V průběhu pěti let absolvovalo cyklus minimálně dvanácti lekcí více než 300 žen.

Výzkumné aktivity

Výzkum různých aspektů inkontinence patří mezi důležité součásti činnosti Incofora. Ve spolupráci s renomovanými demoskopickými agenturami jsme realizovali několik omnibusových šetření zaměřených na obeznámenost laické veřejnosti s pojmem inkontinence a na prevalenci inkontinence v české populaci. Reprezentativní šetření z roku 2003 a jeho replikace z roku 2009 odhalila dramatický nárůst prevalence úniku moči v populaci: denní únik moči u 3 %, resp. u 6 % populace, alespoň 1krát měsíčně únik moči u 16 %, resp. 28 % populace starší 15 let. Byl zjištěn výrazný pokles počtu osob trpících inkontinencí, které s problémem navštěvují lékaře: pokles z 52 % na 35 %.

V roce 2008 Incoforum ve spolupráci s Českou asociací sester realizovalo výzkum Inkontinence v ošetřovatelském kontextu, který ukázal, že v zařízeních ošetřovatelské péče je až 52–86 % inkontinentních pacientů nediagnostikováno.

Zdravotní výchova

Během prvních let činnosti Incofora byla pozornost zaměřena na edukaci laické veřejnosti, především prostřednictvím médií, ale i formou distribuce letáků, výukových videokazet a DVD. Omnibusová šetření opakovaně potvrdila nárůst znalostí veřejnosti.

3. Modifikované Vaizey-skóre pro zohlednění frekvence epizod fekální urgence

Rušavý Z, Kališ V, Karbanová J, Nečesalová P, Havíř M

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň

Skórovací systém dle Vaizey byl vyvinut na základě Wexnerovy škály, mimo jiné zhodnocením schopnosti oddálit defekaci (urgence). Přítomnost urgence je zde hodnocena 4 body, což může být v některých případech ve vztahu ke vlivu na kvalitu života příliš. Naším cílem bylo zjistit, zda by hodnocení závažnosti anální inkontinence (AI) mohlo být vylepšeno zohledněním frekvence urgence. Byla využita databáze z prospektivní observační dotazníkové studie hodnotící dlouhodobé komplikace u primipar s episiotomií.

V našem souboru 658 primipar udalo 3 měsíce po porodu 239 (36 %) alespoň 1 symptom AI (Vaizey ≥ 1) a 55 (8,4 %) pacientek udalo rovněž urgenci. Fekální urgenci jako největší problém identifikovalo 20 % žen, které měly fekální urgenci výjimečně, 73 % pacientek, které udaly urgenci někdy, 100 % pacientek s urgencí týdně a 50 % pacientek s denní urgencí. Průměrné skóre u pacientek a AI se významně nelišilo od průměrného modifikovaného skóre (2,6 vs 2,3), při hodnocení pacientek s urgencí byl tento rozdíl významnější (6 vs 4,7). Výsledky nedosáhly statistické významnosti (38 vs 27 z 236 pacientek se středně závažnou AI p=0,18 a 193 vs 205 z 236 análně inkontinentních pacientek s nezávažnou AI, p=0,16). Při porovnání pacientek s urgencí tyto rozdíly dosahují statistické významnosti (32 vs 21 z 52 pacientek s urgencí mělo středně závažnou AI, p < 0,05 a 15 vs 27 z 52 pacientek s urgencí mělo nezávažnou AI, p = 0,03).

Naše data naznačují, že existuje velká skupina pacientek s ojedinělou urgencí, které toto nevnímají jako svůj hlavní problém. Naše analýza na velkém souboru pacientek s AI ukázala, že tato modifikace neovlivní výsledky při hodnocení anální inkontinence v široké populaci. Naopak u pacientek s fekální urgencí pomůže odlišit ty, pro něž tento symptom nepředstavuje žádný problém od těch, které výrazně omezuje v denních aktivitách. Nové skóre je nutno ověřit porovnáním výsledků skóre hodnotícího kvalitu života s původním Vaizey a modifikací u pacientek s fekální urgencí.

4. Nitráty v léčbě OAB

Lochman P, Zmrhal J, Vrablík M

Gynservis s.r.o., Praha

Všem urogynekologům a lékařům, kteří se zabývají problematikou OAB, je dobře známa situace, při níž symptomy dysfunkce DCM u pacienta odolávají veškerým snahám o jejich terapeutické ovlivnění. Můžeme rezignovat, nebo experimentovat. Vedle řady preparátů, které jsou k terapii OAB jednoznačně indikovány, jsou látky s prokázaným vlivem na hladkou svalovinu, které nejsou v indikaci OAB užívány, a přesto je, alespoň v teoretické rovině, lze k léčbě symptomů OAB použít. V našem sdělení předkládáme case report, který volně navazuje na úspěšný pokus ovlivnit dysfunkci DCM sildenafilem 25 mg pro die.

Skupina látek, jejichž mechanizmem účinku je zvýšení koncentrace oxidu dusnatého (NO) s výrazným relaxačním vlivem na hladkou svalovinu, jsou anorganické nitráty. Po konzultaci s internistou jsme použili izosorbid dinitrát v dávce 100 mg pro die.

Teoretickým předpokladem je ovlivnění myogenní etiologie dysfunkce DCM (Brading 1997) a ovlivnění metabolizmu (neuron-like) buněk urotelu s jejich předpokládanou rolí při dosažení (prahového) tlaku v měchýři zvýšenou koncentrací NO.

Referujeme 8 pacientek s diagnózou OAB nereagujících na farmakoterapii ani na fyzikální léčbu, které byly po detailním poučení ochotny se projektu zúčastnit.

5. Využití desmopresinu v léčbě OAB s nykturií

Adamík Z, Mlčoch M

Gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice T. Bati, Zlín

Univerzita Tomáše Bati, Zlín

Cíl

Zjištění účinku desmopresinu v léčbě nykturie v rámci komplexní terapie OAB.

Metodika

Po 6 měsících léčby OAB anticholinergiky byl nasazen u pacientek s nykturií desmopresin v dávkách 60 µg a 120 µg/den. Hodnotili jsme účinek léčby ve smyslu snížení počtů mikce v rámci nykturie, vedlejší účinky a komplikace. Dále jsme sledovali hladiny sodíku a draslíku před nasazením terapie a za 6 měsíců při léčbě desmopresinem.

Výsledky po 6 měsících

Závěr

Desmopresin v komplexní léčbě OAB výrazně zlepšuje subjektivní spokojenost pacientek s léčbou, snižuje počet mikcí v rámci nykturie, při nízkém dávkování se nemění hladiny iontů ani u starších pacientek.

6. Symptomy OAB mohou mít závažné příčiny

Zmrhal J, Drlík P, Voženílek J, Gojiš O

Gynekologicko-porodnická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

urologické odd. Ústřední vojenské nemocnice, Praha

patologické oddělení Nemocnice Mělník

Pro symptomový syndrom (hyperaktivní měchýř OAB) byly v rámci diagnostiky odbornou veřejností přijaty doporučené postupy, jejichž dodržování zvyšuje bezpečnost pacientek. Neúspěšná symptomatická léčba má vést po krátkém zkušebním intervalu k podrobné specializované diagnostice, schopné odhalit i tak závažné příčiny, jako jsou nádory močového měchýře. V algoritmu diagnostických postupů je v urogynekologii právem zařazena endoskopie za účelem rychlého odhalení zmíněných závažných patologií.

Autoři předkládají výsledky endoskopických vyšetření za období 2002–2011, během něhož vyšetřili celkem 1 164 pacientek se symptomy OAB. Z toho u 114 z nich (10 %) byla indikována cílená biopsie měchýře. U 82 pacientek (7 % endoskopovaných, 72 % bioptických vzorků) byl diagnostikován zánět, včetně případů intersticiální cystitidy. U 26 žen (2,2 %, 23 %) byl zachycen uroteliální karcinom převážně superficiální (dle TNM stadia TA,CIS a T1), pouze ve 4 případech se jednalo o závažná postižení infiltrujícím tumorem. Ve 2 případech (0,2 %, 1,8%) byly diagnostikovány čistě dysplastické změny. Popsané nálezy jsou dokumentovány fotograficky a histologickými nálezy z těchto vyšetření. K upřesnění diagnostiky, zejména časných stadií, může napomoci využívání histochemických markerů.

Karcinom močového měchýře je u žen 4krát méně častý než u mužů a je na 13. místě výskytu nádorů u žen. Za vyvolávající příčiny jsou považovány kouření cigaret, aromatické aminy a některé infekce. Sporné jsou vlivy genetické.

Cílem sdělení je upozornit na možný výskyt karcinomu měchýře při diagnostice OAB a varovat před podceněním symptomů, z nichž některé mohou dokonce chybět. Téměř vždy je přítomna hematurie, mikční obtíže jsou typické pro pokročilejší stadia onemocnění. Endoskopie v rukou urogynekologa zavazuje mimo jiné k zvládnutí diagnostiky malignit a k zajištění další péče na urologickém pracovišti.