SBORNÍK ABSTRAKT: 21. ČESKÁ UROGYNEKOLOGIE 2012
B. ZOBRAZOVACÍ METODY

Koordinátoři: prof. MUDr. Alois Martan, DrSc., doc. MUDr. Ladislav Krofta, CSc.

7. Srovnání ultrasonografických parametrů levátoru u žen po elektivním a akutním císařském řezu

Dlouhá K, Krofta L, Krčmář M, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cíl

Cílem této prospektivní, nerandomizované studie je sledování vlivu porodu na pánevní dno. V našem sdělení porovnáváme parametry levátoru u žen po elektivním a akutním císařském řezu (SC).

Metodika

Pacientky vyšetřujeme na počátku těhotenství a 6 týdnů, 6 měsíců a rok po porodu. Nejprve absolvují klinické vyšetření, je stanoveno POPQ skóre a poté je provedeno ultrazvukové vyšetření v klidu, při kontrakci svalů pánevního dna a při Valsalvově manévru, je sejmut volum, který je následně analyzován off-line. Sledovanými parametry jsou celková plocha urogenitálního hiátu (UGH, cm²), jeho maximální anteroposteriorní (A) a laterolaterální rozměr (B), levátor-uretrální gap (LUG) bilaterálně a parametr H – tedy spojnice UV-junkce a horizontály procházející dolním okrajem spony.

Výsledky

Celkem bylo dosud vyšetřeno 130 pacientek, 6 týdnů po SC, 31 (23,8 %) z nich po elektivním a 99 (76,2 %) po akutním SC. Rozdělíme-li dále skupinu pacientek po akutním řezu podle doby porodní, 84 (64,6 %) mělo SC v I. době porodní a 15 (11,5 %) ve II. době porodní. U žádné z pacientek po SC jsme nezaznamenali avulzní poranění levátoru. Ve statistické analýze dat jsme nenašli rozdíl ve sledovaných parametrech mezi ženami po akutním a elektivním SC a rozdíl nebyl statisticky významný ani u pacientek po SC v I. a II. době porodní. U pacientek po elektivním SC bylo v klidu průměrné UGH 11,92 (minimum 7,67, maximum 17,68), H 3,2 (minimum 2,4, maximum 4,6), za kontrakce bylo UGH 10,56 (minimum 6,92, maximum 15,22), H 3,56 (minimum 2,72, maximum 4,68) a při Valsalvově manévru UGH bylo 13,89 (minimum 9,1, maximum 18,74), H 2,52 (minimum 0,79, maximum 3,51). U pacientek po akutním SC bylo průměrné UGH v klidu 12,3 (minimum 7,79, maximum 19,79), H 3,26 (minimum 2,1, maximum 5), za kontrakce bylo UGH 10,5 (minimum 6,98, maximum 16,98), H 3,58 (minimum 2,28, maximum 5,71) a při Valsalvově manévru bylo UGH 15,53 (minimum 8,22, maximum 27,07) a H 2,46 (minimum 0, maximum 4,18).

Závěr

Nenašli jsme statisticky významný rozdíl v parametrech levátoru u žen po akutním a elektivním císařském řezu, zároveň jsme u žádné z žen neprokázali závažné poranění levátoru, tj. avulzi. Císařský řez se jeví jako protektivní faktor avulzního poranění, i pokud je proveden v II. době porodní.

8. Je fixace single-incision pásky (TVT-S) stejně dobrá jako u transobturatorní pásky (TVT-O) – ultrazvuková studie

Mašata J, Švabík K, Zvára K, Hubka P, El Haddad R, Drahorádová P, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Cíl

Cílem naší studie bylo prokázat, zda rozdíly v uložení a sestupu pásky nejsou příčinou nižší úspěšnosti TVT-S operace. Hlavní hypotézou bylo, zda je příčinou nižší úspěšnosti primárně špatné uložení pásky, nebo špatná fixace, která vede ke zvyšování sestupu pásky po operaci.

Metodika

Do randomizované prospektivní studie bylo v období od ledna 2007 do prosince 2009 celkem zařazeno 197 žen s urodynamicky prokázanou stresovou inkontinencí moči. Pacientky byly randomizovány do tří skupin, TVT-O (68), TVT- S H (64) a TVT- S U přístup (65), skupiny nebyly zaslepeny. Na základě statistické analýzy před zahájením studie bylo stanoveno, že pro finální analýzu je potřeba mít v každé skupině zařazeno 65 pacientek (rozdělených v poměru 1 : 1 : 1).

Předoperačně bylo u všech pacientek provedeno kompletní urogynekologické vyšetření, včetně ultrazvukového vyšetření. Před operací bylo vyšetřeno uložení hrdla močového měchýře a po operaci ještě uložení horního a dolního okraje pásky. Pooperační kontroly byly plánovány 3 měsíce po operaci, rok, 2 roky a 3 po operaci.

U části žen bylo provedeno ještě ultrazvukové vyšetření 1. den po operaci a 2 týdny po operaci.

Výsledky

Pacientky zařazené do studie se nelišily ve věku, body mass indexu (BMI), v paritě, v dříve provedených gynekologických operacích. Průměrná délka sledování v souboru byla 2(SD 0,8) roky.

Ultrazvuková data první den po operaci jsme získali u 44 pacientek ve skupině TVT–O, 46 v TVT-S H a 44 v TVT-S U skupině. Dva týdny po operaci to bylo u 40, 39 a 42 žen; 3 měsíce po operaci jsme měli výsledky od 63, 59 a 56 žen; rok po operaci od 50, 44 a 54 žen, dva roky po operaci od 52, 40 a 35 žen; a 3 roky po operaci od 14, 14 a 12. Těsně po operaci jsme mezi jednotlivými skupinami žen nezjistili žádné rozdíly v klidovém uložení pásky a ani v sestupu pásky během Valsalvova manévru. Sestup horního i dolního okraje pásky byl identický. U žen po TVT-O operaci se průměrný sestup horního okraje pásky v pooperačním období (3 měsíce po operaci) zvýšil ze 6 mm na 9 mm, po té se již nezvyšoval. Naopak u žen po TVT-S operaci se sestupu nadále zvyšoval až na 15 mm.

Závěr

Zvyšování sestupu pásky u žen po TVT-S operacích koresponduje se zvyšujícím se počtem selhání u pacientek s pozitivním stres-testem. Naproti tomu ve skupině žen po TVT-O operaci jsme 3 měsíce po operaci již neprokázali žádné zvýšení mobility pásky. Těsně po operaci jsme neprokázali žádné rozdíly v uložení a sestupu pásky mezi TVT-S a TVT-O operací, rekurence stresové inkontinence po TVT-S byla nejdříve pozorována až 6 týdnů po operaci. Uložení pásky a její sestup může být v časném pooperačním období též ovlivněn otokem a přítomností stehu v poševní incizi.

Fixace pásky jak v TVT-S U i H pozici není optimální, s tím je spojeno zvyšování sestupu pásky v delším časovém odstupu od operace, které koresponduje se zvyšujícím se výskytem recidiv a s pozitivitou stres testu.

9. Sonouroflowmetrie – vyšetřovací metoda „na dálku“

Gärtner M, Zvara P, Krhut J, Juráková M, Petzel M

Porodnicko-gynekologická klinika Fakultní nemocnice, Ostrava

Úvod

Uroflowmetrie je neinvazivní vyšetřovací metoda, pomocí které se hodnotí vyprazdňovací funkce močového měchýře a intenzita průtoku moči vývodnými močovými cestami v závislosti na čase. Patří mezi urodynamické vyšetřovací metody. Smyslem uroflowmetrie je odhalit příčiny poruch průtoku moči dolními močovými cestami. Sonouroflowmetrie je nová metoda určená k vyšetření vyprazdňovací funkce dolních močových cest za použití mobilního telefonu a internetu. Bezdrátové telekomunikační technologie jsou dostatečně silné k tomu, aby byly použity v moderním zdravotnictví.

Metodika

Jedná se o jednoduchou a spolehlivou metodu měření, která je použitelná z jakéhokoliv místa na světě, jež je pokryto signálem mobilního operátora. Pacientka může při močení využít klidu a pohody svého domácího prostředí. Při použití této metody je zachycen mobilním telefonem zvukový signál, který produkuje dopadající proud moči na hladinu vody v toaletě. Tento audiosignál je přenesen k počítači a konvertován ve výstupní grafický signál. Dosud byly publikovány dvě studie, které porovnávaly výsledky u dobrovolníků mužského pohlaví. Ti močili jak na konvenční uroflowmetrii, tak za použití sonouroflowmetrie. V ženské populaci nejsou zatím celosvětově publikována žádná data. Cílem naší studie je ověřit praktickou využitelnost sonouroflowmetrie i v ženské populaci.

Závěr

Dosavadní výsledky z porovnání mikčních křivek z konvenční uroflowmetrie a sonouroflowmetrie nevykazují významné odchylky. To sonouroflowmetrii do budoucna predikuje jako jednu z možných vyšetřovacích metod dysfunkce dolních močových cest. Metoda se jeví jako slibná pro klinickou praxi s možným měřením „na dálku“, kdy budeme moci vyšetřit některé mikční parametry u pacientky bez přímého kontaktu. Takový způsob vyšetřování by měl ušetřit oběma zúčastněným stranám čas i finanční prostředky.

10. MRI pánevního dna u pacientek se symptomatickým sestupem před plánovanou rekonstrukční operací

Lipka R, Krčmář M, Krofta L, Dlouhá K, Feyereisl J

Nemocnice Karviná-Ráj

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cílem této studie je zhodnocení biometrických parametrů kostěné pánve a jejich korelace s mírou avulzního traumatu levátoru u pacientek se závažným symptomatickým sestupem před plánovanou rekonstrukční operací.

Všechny zařazené pacientky podstoupily urogynekologické vyšetření spolu s POP-Q stagingem, MRI-vyšetření v sagitální, axiální a koronární projekci. Získané snímky pak byly nezávisle hodnoceny dvěma vyšetřujícími ohledně výskytu traumatu levátoru a jeho skóringu podle deLanceyho, dále byly měřeny tyto biometrické parametry: sakrokokcygeální-interpubická vzdálenost, bispinální a bituberální vzdálenost, interpubický úhel, úhel levátorové plotny a tloušťka obturátorového svalu.

Studie přinesla několik zajímavých výsledků; jednak vysokou míru incidence avulzního traumatu levátoru ve skupině takto postižených žen a dále pak vztah některých měřených parametrů v závislosti na stupni a závažnosti sestupu pánevních orgánů, což by mohlo napomoci v procesu identifikace rizikových faktorů pro vznik závažného pánevního traumatizmu před vlastním vaginálním porodem.

11. MRI-analýza závěsné a podpůrné komponenty u symptomatických žen ve fertilním věku po vaginálně vedeném porodu

Krčmář M, Havíř M, Krofta L, Dlouhá K, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cílem práce je snaha zjistit, zdali existuje vazba mezi narušením normální morfologie ženského pánevního dna, která je viditelná na zobrazení magnetickou rezonancí, a sestupem pánevních orgánů, dále pak analýza MRI-nálezů v souboru mladých žen po vaginálním porodu, které trpí symptomatickým sestupem.

Do studované skupiny bylo zahrnuto 64 žen po vaginálním porodu, u kterých byl potvrzen výskyt klinicky závažné formy sestupu pánevních orgánů podle POP-Q stagingu, následně u nich bylo provedeno vyšetření nukleární magnetickou rezonancí v axiální, koronární a sagitální projekci. Získané snímky byly vyhodnoceny nezávisle dvěma vyšetřujícími.

Nejvyšší incidence klinicky závažné formy prolapsu byla identifikována ve skupině žen, u nichž bylo prokázáno avulzní poranění musculus levator ani a zároveň konkomitantní narušení normální architektoniky pánevního dna, které je dobře patrné na snímcích z MRI. V této skupině je reálný předpoklad výskytu závažného poškození fasciální komponenty podpůrného aparátu pánevního dna, což zvyšuje závažnost celkové pánevní morbidity. Závažnost nálezů navíc pozitivně koreluje s klinickým stagingem sestupu během gynekologického vyšetření.

12. Variace vzdálenosti střední uretry od foramen obturatum

Hubka P, Doumouchtsis S, Berger M, DeLancey J

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Cíl

Určit vzdálenosti mezi foramen obturatum ke střední části uretry a zjistit vztah mezi danou vzdáleností a tělesnou výškou.

Metodika

Jedná se o zpětnou analýzu 50 dat ze zobrazení magnetickou rezonancí (MRI) náhodně vybraných pacientek ze souboru žen trpících stresovou inkontinencí a 50 zdravých žen. Skupiny byly shodné ve faktorech věku, parity, rasy a hysterektomie.

Pro zahrnutí do skupiny trpící stresovou inkontinencí bylo třeba alespoň 2 epizod stresové inkontinence v průběhu 3denního vyplňování mikčního deníku a únik moči byl ověřen při naplněném močovém měchýři před zahrnutím do studie.

MRI se prováděla v axiální, koronální a sagitální rovině v řezech o tloušťce 5 mm. K analýze bylo užito programu ImageJ a k 3D-modelaci programu Slicer3D. K analýze výsledků bylo užito projektu Wessa.net – Shapiroův-Wilkův test, t-test a Wilcoxonův test a Spearmanův koeficient pořadové korelace. Za signifikantní byly považovány hodnoty p < 0,05.

Výsledky

Průměrné BMI (± SD) pacientek trpící stresovou inkontinencí bylo 29,3 ± 5,6, u kontrol 27,9 ± 6,4. Průměrná výška pacientek byla 163 ± 5,9 cm a kontrol 162 ± 9,5 cm. Průměrná celková vzdálenost mezi protilehlými foramen obturatum a střední uretrou u pacientek se stresovou inkontinencí byla 64,0 mm (SD 5,5; medián 63,4 mm; dolní kvartil 59,8 mm; horní kvartil 67,9 mm). Stejná vzdálenost byla u kontrol 62,0 mm (SD 6,3; medián 61,5 mm; dolní kvartil 57,3 mm; horní kvartil 66,3 mm). Průměrná vzdálenost střední uretry do foramen obturatum u žen trpících stresovou inkontinencí byla 31,8 mm (vlevo) a 32,1 mm (vpravo). Nebyly nalezeny statisticky významné rozdíly mezi pravou a levou stranou ani mezi skupinou zdravých žen a žen trpících stresovou inkontinencí. Současně byla u žen se stresovou inkontinencí pozorována pouze slabá korelace (menší než 0,4) mezi vzdáleností mezi protilehlými foramen obturatum a střední uretrou.

Závěr

Existuje vysoká míra variability mezi vzdálenostmi mezi foramen obturatum a střední uretrou. Tělesná výška není vhodný parametr k určení výše uvedené vzdálenosti.