SBORNÍK ABSTRAKT: 21. ČESKÁ UROGYNEKOLOGIE 2012
C. POROD A PÁNEVNÍ DNO

Koordinátoři: MUDr. Ivan Huvar, CSc., MUDr. Oldřich Šottner

13. Práce specializované urogynekologické ambulance: sledování vlivu porodu na pánevní dno

Biľová L, Fenclová K, Sturmová I, Kmínková S, Dlouhá K, Krofta L, Krčmář M, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

V našem sdělení referujeme o výsledcích více než roční činnosti specializované urogynekologické ambulance v ÚPMD Praha-Podolí, která se zabývá zkoumáním vlivu porodu na pánevní dno.

Pacientky (primipary) jsou zařazeny do studie při registraci k porodu v našem zdravotnickém zařízení, první vyšetření probíhá na konci 1. trimestru těhotenství. Těhotná po důsledném poučení, podepsání informovaného souhlasu a vyplnění dotazníků (ICIQ SF, PISQ 12) absolvuje 4D-ultrazvukové vyšetření, provedené školenou porodní asistentkou. Pacientky jsou vyšetřovány na gynekologickém lůžku, po mikci, v supinní poloze. Jsou sledovány parametry urogenitálního hiátu v klidu, při maximální volní kontrakci svalů pánevního dna a při maximálním Valsalvově manévru. Ambulance je zařízena tak, aby poskytovala maximální soukromí a vyšetření proběhlo bez diskomfortu pacientky, a bylo tak docíleno optimálního výsledku. Data jsou nasnímána a uložena v podobě volumů, které jsou následně analyzovány lékaři off-line. Při příjmu pacientky k porodu je provedeno ultrazvukové vyšetření ke stanovení polohy a postavení plodu a tyto údaje jsou sledovány i po porodu plodu. Dále evidujeme údaje o matce (věk, BMI před graviditou a při porodu) a celou řadu údajů o samotném porodu – trvání jednotlivých dob porodních, využití epidurální analgezie, provedení epiziotomie či poranění hráze, dokončení porodu vaginální cestou, ev. císařským řezem (SC), vaginální nález při SC a další. Data shromažďují porodní asistentky urogynekologické ambulance a provádějí jejich evidenci. Dále jsou pacientky vyšetřovány s odstupem po porodu – 6 týdnů, 6 měsíců a 1 rok. Při těchto kontrolách je současně prováděno vaginální vyšetření, vyšetření ve spekulech se stanovením POPQ-skóre a opět jsou vyplněny příslušné dotazníky. Celkem bylo na ambulanci vyšetřeno od května 2011 do listopadu 2012 a do studie zařazeno 1 995 žen. Ve všech případech se jednalo o prvorodičky. Věkový průměr byl 30,3 let. Průměrná hmotnost rodiček při porodu činila 77,9 kg. Průměrná váha novorozence dosahovala 3 349 g. Císařským řezem porodilo 24 % žen. Instrumentální vaginální extrakční operaci podstoupilo 1,5 % žen. Předmětem prezentace je analýza jednotlivých parametrů funkce pánevního dna. Dle našich informací je práce takovéto specializované ambulance v našich podmínkách ojedinělá. Design studie si klade za cíl prostřednictvím široké škály sledovaných údajů detailně prozkoumat vliv porodu na pánevní dno. Vedlejším přínosem je evidence epidemiologických dat týkajících se pacientek rodících v našem zdravotnickém zařízení.

14. Anální inkontinence: principy pozdní rekonstrukce po závažném porodním poranění

Otčenášek M, Ducháč V, Tomášek D

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, Praha

Nemocnice Na Bulovce, Praha

Chirurgická klinika 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Centrum estetické a plastické chirurgie, Praha

Rozsáhlé porodní poranění je jednou z častých příčin anální inkontinence. Je-li diagnostikováno poranění svěrače (m. ani externus), je indikována jeho rekonstrukce. Tato operace je většinou prováděna ze separátního podkovovitého řezu, snahou je nalézt konce svalu a pevně je sešít. Hlavní kontroverze jsou v rozdílném sešití při end-to-end nebo overlaping technice.

Je zcela mimo hlavní zájem autorů, že roztržení svěrače je jen částí většinou značně komplexního poranění, které postihuje v různé míře i rektovaginální septum, centrum perinei/membrána perinei, zevní svěrač a vnitřní svěrač. V některých případech je třeba rekonstruovat i část sliznice análního kanálu.

Autoři projektu při své víceleté spolupráci vyvinuli koncept, který mapuje původní poranění, odstraňuje méněcennou jizevnatou tkáň a následně rekonstruuje výše zmíněné struktury.

Po zevrubném morfologickém a funkčním vyšetření probíhá rekonstrukční výkon za přítomnosti všech spoluautorů. Jednotlivé kroky jsou.

1. identifikace jizev poševní sliznice krajiny vestibula a kůže hráze (nákres skin markerem
2. tumescentní infiltrace – infiltrace krajiny velkým množstvím (40–100 ml) ředěného adrenalin
3. excize jize
4. identifikace poraněných struktu
5. sutura hlubokých struktur – rektovaginální septum coated Vicryl 2–0, membrána perinei coated Vicryl 1, m. sphincter ani externus PDS 2–0, musculus sphincter ani internus coated Vicryl 3–0, sliznice análního kanálu Vicryl rapid 3–0. Podkoží dále Vicryl coated, kůže i sliznice vždy intradermální pokračující stehy Monocryl 4–0

15. Sekundární sutura análního svěrače a rekonstrukce hráze – videoprezentace

El Haddad R, Švabík K, Mašata J, Koleška T, Hubka P, Martan A

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Videoprezentace

16. Mediolaterální versus laterální epiziotomie

Karbanová J, Rušavý Z, Kališ V, Pařízek A

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Úvod

Poranění perinea v průběhu vaginálního porodu vzniká až u 85 % žen. Závažná porodní poranění mohou významně a dlouhodobě ovlivnit kvalitu života ženy po porodu (dyspareunie, anální inkontinence).

Cíl

Na Gynekologicko-porodnické klinice FN Plzeň a VFN Praha probíhala v období od dubna 2010 do března 2012 prospektivní randomizovaná studie, jejímž cílem bylo srovnat vliv provedení epiziotomie mediolaterální versus laterální na incidenci těžkého porodního poranění, porovnat rozdíly v krevní ztrátě u obou skupin, novorozenecké výsledky, zhodnotit rozsah dalších poranění hráze a pochvy.

Metodika

Typ epiziotomie pro rodičku, která splňovala kritéria (primipara, věk více než 16 let, komunikace v češtině či angličtině, podepsaný informovaný souhlas) byl randomizován obálkovou metodou na začátku porodu. Do studie bylo zařazeno 790 primipar, u kterých byla porodníkem či porodní asistentkou provedena epiziotomie, a to pouze na základě klinické indikace.

Výsledky

Charakteristika souboru: věk (průměr 28 let), výška a hmotnost rodičky (průměrná váha 80 kg), délka 2. doby porodní (průměr u ML 25,7 min, L 24,7 min), využití epidurální analgezie, abnormální rotace (37 případů), hmotnost novorozence (průměrná u ML 3 310 g, L 3 350 g), extrakční vaginální operace (46 případů), fetální distress (230 porodů), timing epiziotomie (při prořezávající se hlavičce či před), provedení epiziotomie lékařem či porodní asistentkou.

Sledován byl ve vztahu k zvolené epiziotomii (mediolaterální vs laterální), počet a typ ruptur perinea 3. stupně, další poranění hráze a pochvy, odhadovaná krevní ztráta (ML 376 ml, L 385 ml), skóre dle Apgarové a pH krve novorozence, doba potřebná k provedení sutury epiziotomie (ML 12,8 min, L 13,6 min), průměrná délka epiziotomie (ML 36,9 mm, L 37,6 mm) a nejkratší vzdálenost od anu (ML 33,5 mm, L 39,6 mm), množství spotřebovaného materiálu potřebného k sutuře (Vicryl R ks: ML 1,04, L 1,08). Získané údaje jsou v prezentaci podrobně zpracovány statistikem.

Závěr

Ke zhodnocení rozdílů obou epiziotomií ve spojení s komplikacemi hojení, perineální bolestí, anální inkontinencí, ale i dalšími faktory, byl prováděn následný follow-up zařazených rodiček za pomoci dotazníků, sběr těchto informací je v současnosti dokončován, dále hodnocen a bude obsahem dalších sdělení v budoucnosti.