SBORNÍK ABSTRAKT: 21. ČESKÁ UROGYNEKOLOGIE 2012
F. OPERATIVNÍ POSTUPY III

Koordinátoři: prof. MUDr. Michal Halaška, CSc., MUDr. Oldřich Šottner

27. Střednědobé hodnocení léčebného efektu mini-páskových antiinkontinentních operací AJUST a MiniArc

Martan A, Mašata J, Švabík K, Halaška M, Zachoval R, Horčička L, Krhut J

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Cílem naší studie bylo vyhodnotit léčebný efekt operace AJUST a MiniArc při léčbě stresové inkontinence moči (SUI) minimálně 24 měsíců od operace: průměrná doba od operace u skupiny pacientek, u nichž byla provedena operace AJUST, byla 28 měsíců a u žen po operaci MiniArc 29 měsíců. Naše hypotéza byla, že léčebný efekt obou operací je obdobný.

Do klinické studie bylo zařazeno 66 žen s dříve neléčenou SUI a soubor pacientek byl náhodně rozdělen obálkovou metodou do 2 skupin. Do studie bylo zařazeno 5 nemocnic. U prvé skupiny pacientek byla provedena operace AJUST a u druhé MiniArc a studii dokončilo 63 pacientek.

Efekt operace byl hodnocen subjektivně dotazníkem ICIQ-UI SF, přičemž za zlepšení byl brán pokles skóre o více než 50 %. Léčebný efekt byl vyhodnocen Likertovým skóre. Vyléčené pacientky byly hodnoceny skóre 5 a výrazně zhoršené skóre 1. Pro objektivní hodnocení úniku moči byl užit test kašlem.

V jednotlivých skupinách pacientek nebyl statisticky významný rozdíl v průměrném věku, BMI a paritě.

Z výsledků, které hodnotily výsledek operací, vyplynulo, že test kašlem byl negativní u skupiny pacientek po operaci AJUST/ MiniArc u 93,5 % vs 81,3 % a z dotazníku ICI Q SF, kdy bylo skóre negativní, tzn. ženy byly po operaci bez úniku moči, vyplynulo, že bez obtíží bylo 67,7 % vs 62,5 % žen.

Rozdíly v léčebném efektu operací však nebyly statisticky významné, i když jsme zaznamenali poněkud lepší výsledky po operaci AJUST.

28. Prolift anterior so sakrospinóznou fixáciou versus NUVIA SI anterior pri korekcii kombinovaného defektu v prednom a strednom kompartmente

Galád J, Urdzík P

Gynpor, s.r.o., Sliač, SR

Gynekologicko-pôrodnícka klinika LF UPJŠ, Košice, SR

V práci sme retrospektívne porovnali úspešnosť korekcie kombinovaného defektu predného kompartmentu a stredného kompartmentu POP-Q ≥ 2 pomocou syntetického implantátu Prolift anterior so sakrospinóznou fixáciou zadného ramena (20 žien) oproti implantátu NUVIA SI anterior (10 žien). Za úspešnú sme považovali korekciu defektu POP-Q.

Záver

V 6-mesačnom follow-up sme nezistili štatisticky významné rozdiely v úspešnosti korekcie defektu.

29. Cystoswing, historická data, folow up, renesance metody

Chvátal R

Gynekologicko-porodnické oddělení, Nemocnice Znojmo

V roce 2004 jsme referovali prvních 11 implantací Cystoswing THT anterior mesh. V roce 2006 jsme představili výsledky 86 implantací Cystoswing THT na urologickém kongresu v Dornbirnu (A) s časnou erozí 12,4 %, očištěnou (vhojení po částečné resekci) 7,6 %. Představuji review 36 pacientek po 6 letech, 33 % byla doplněna o VH simplex. Tento údaj se dále nikde neprojevil. Anatomická insuficience 8,3 %, funkční insuficience 16,6 % – jedná se o urgence s opožděným nástupem konzervativně léčené. Relevantní interpretace je atrofizace terénu u peri- a postmenopauzálních pacientek, 16,6 % spotting bez erose. Pouze u 1 pacientky přetrvává chronická bolest-extrakce. Vita sexualis nezhoršena u všech respondentek. Celková spokojenost 75 %. Po svém návratu na původní pracoviště, vyhodnocení dat a vzhledem k vývoji názoru na implantáty jsem se rozhodl pro renesanci produktu a jeho indikaci. Jedná se o polypropylenový mesh hmotnosti 28 g/m², síly 0,3 mm se dvěma anteriorními rameny. Indikací je transverzální defekt, eventuálně kombinovaný s paravaginálním, subtotální prolaps s adekvátní troficitou tkáně. Způsob aplikace je out-side- in transobturatorně. Výhodu spatřuji ve způsobu implantace z transverzální nikoliv longitudinální kolpotomie. Design meshe kopíruje arcus tendineus, přední ramena jsou plně dostačující, Ventrální, apikální transobturatorní aplikace podporuje junkci, a tím zlepšuje stresovou komponentu II-III Gr, při dobrém uzávěrovém tlaku. Pro tento údaj chybí evidence velkých souborů a týká se i historických produktů, které byly staženy z trhu. Operaci doplňujeme dle potřeby VH simplex a vždy zadní kolpoperineoplastikou s důslednou plastikou mm. levatores -dorzální podpory level II. Prezentace je doplněna o krátký videoklip popisující postup.

30. Využití nekotveného implantátu a VSD v léčbě prolapsu pánevních orgánů II.-III. stupně

Krofta L, Dlouhá K, Krčmář M, Feyereisl J

Ústav pro péči o matku a dítě, Praha

Cíl

Cílem této práce je sledování dlouhodobého efektu nekotveného implantátu v léčbě prolapsu pánevních orgánů.

Metodika

Studie je prospektivní, otevřená, nerandomizovaná, zahrnuje pacientky operované na našem pracovišti od října 2009 do ledna 2011. Nekotvený implantát (Prosima TM) byl použit celkem u 85 žen s prolapsem II. až III. stupně. Ze studie byly vyloučeny pacientky s již zavedeným implantátem ke korekci sestupu či inkontinence, pacientky po radioterapii a pacientky s vyšším stupněm prolapsu. V našem souboru bylo 48 (56,5 %) žen po hysterektomii a 54 (63,5 %) žen po předchozím výkonu pro prolaps s využitím nativní tkáně. Pacientky jsou vyšetřeny před výkonem a následně 1,3 a 6 měsíců a 1 rok po výkonu. Vyšetření zahrnuje vaginální vyšetření a stanovení stupně prolapsu pomocí POP-Q, pacientky subjektivně hodnotí významnost svých obtíží pomocí vizuální analogové škály (VAS). Dynamické MRI a 4D-USG vyšetření je provedeno před a po výkonu. U operovaných žen byla ve 22,4 % (n = 19) použita Combined Prosima, ve 31,8 % (n = 27) Prosima Posterior a ve 45,9 % (n = 39) Prosima Anterior

Výsledky

Průměrný věk pacientek byl 63,9 let (47–88), průměrný BMI 28,4 (20,6–43,6). Průměrná doba výkonu byla 54,5 minuty (20–120) a průměrná krevní ztráta 50 ml. U 2 pacientek (2,2 %) došlo k perforaci močového měchýře a u dalších 2 k silnějšímu krvácení, které bylo zvládnuto konzervativně. Eroze meshe byla zaznamenána u 5 pacientek (6,3 %), průměrná doba objevení eroze byla 6,4 měsíců. Po ročním follow up byl normální anatomický nález u 81 žen (83 %), 4 ženy (5 %) měly recidivu prolapsu více než druhého stupně – 3 pacientky po Prosima Combined, 1 pacientka po Prosima Anterior. U pacientek po úspěšné operaci jsme prokázali statisticky významné rozdíly v pozici jednotlivých bodů POP-Q skóre. De novo se stresová inkontinence objevila u 12 pacientek (14,6 %), de novo urgence u 19 pacientek (22 %).

Závěr

V našem souboru pacientek jsme prokázali, že využití nekotveného implantátu a VSD je bezpečnou a efektivní metodou v léčbě prolapsu pánevních orgánů II.-III. stupně.

31. Descenzus orgánů malé pánve: klasické a moderní operační přístupy

Halaška M, Maxová K, Šottner O, Otčenášek M

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK, Praha

Nemocnice Na Bulovce, Praha

Vývojové změny pánve, jejího sklonu a pánevního dna související se vzpřímenou polohou s konkurující nutností zachovat možnost vaginálního porodu přinesly ženě porodní trauma u čtvernožců neznámé. Následný rozvoj descenzu a prolapsu je častý problém (11 %), který významně ovlivňuje kvalitu života ženy.

Naše možnosti v léčbě descenzu jsou dnes díky rozvoji operačních metod rozmanité. Výběr metod vyžaduje povědomí o anatomii i funkci:

• anatomické defekty:
  
  • přední kompartment – uretrokéla, cystokéla
  • střední kompartment – děloha/pahýl, enterokéla
    
  • zadní kompartment – rektokéla
• poruchy funkce:
  
  • inkontinence moči a stolice
  • sexuální dysfunkce
    
  • obstipace
    

Používané výkony dělíme na:

• klasické
  
  • plastiky poševní
  • vaginální hysterektomie
    
  • paravaginální defekt a jeho úprava
    
  • vaginaefixatio sacrospinalis Amreich-Richter
    
• s cizorodými materiály
  
  • sakrokolpopexe – laparotomická, laparoskopická
    
  • prolenové kity – s transkutánní fixací, bez fixace, zkrácené
    
  • biologické protézy (allo/xenografty) – bovinní perikard (Veritas^®), porcinní intestinální sliznice (Surgisis^®) a další
    

Plastiky poševní jsou používány pro rekonstrukci descenzu stěn poševních; přední rekonstrukce je prostředkem prevence demaskování stresové inkontinence po operaci descenzu Kolpoperineoplastika spojená se sblížením mediálních bříšek levátorů řeší rektoenterokélu a rekonstruuje perineum.

Vaginální hysterektomie je tradiční metodou řešení descenzu a prolapsu dělohy se současnou rekonstrukcí stěn a možným závěsem pahýlu. Je dobře standardizovanou a často používanou metodou.

Paravaginální defekt – jeho korekce řeší abrupci závěsu pochvy na arcus tendineus fasciae pelvis a obnovuje polohu uretry a báze měchýře na pochvě zde zavěšené. V Evropě se operace PVDR neprosadila v řešení inkontinence moči, ale používá se rámci celkové rekonstrukce pánevního dna.

Vaginaefixatio sacrospinalis řeší prolaps poševního pahýlu po hysterektomii, který je nejen selháním předchozí operace, ale i projevem chybění závěsných struktur. Anatomická struktura používaná pro závěs poševního pahýlu vaginální cestou je ligamentum sacrospinosum nebo sacrotuberosum většinou jedné strany.

Sakrokolpopexe řeší prolaps poševního pahýlu abdominální cestou a provádíme ji buď z laparotomie, nebo laparoskopicky. Důležité je subperitoneální vedení závěsné sítě, pečlivé předozadní ukotvení sítě na apex pochvy a možné je pro fixaci sítě do periostu os sacrum použít staplery.

Heterologní umělé sítě Ulmsten a Petros navrhli na základě dobrých zkušeností chirurgů s použitím některých nových materiálů v chirurgii hernií nový způsob řešení všech výše uvedených defektů, Časem se jako nejlepší vyčlenila tkaná lehká makroporózní prolenová tkaná síť. Byly z ní vyrobeny různé kity nejdříve 6ramenné (Prolift^®, Apogee^®, Perigee^®) nekotvené (Prosima^®) a zkrácené (Elevate^®, Nuvia^®).

Biologické protézy jsou různého původu a zpracování a jsou zaváděny v obdobných tvarech a stejnou cestou jako předchozí k podpoře závěsu orgánů malé pánve a náhradě ochablých vlastních tkání. Bohužel, mají všechny také stejné specifické komplikace, které nenacházíme u klasických metod: expozice, protruze sítě do pochvy nebo okolních dutých orgánů (měchýř, rektum). Od roku 2008 FDA varuje na základě mnoha stížností a soudních sporů před nekontrolovaným a ukvapeným zaváděním cizorodých materiálů při poklesu rodidel.

Ideální chirurgická metoda tak jistě ještě čeká na svého objevitele a zatím se musíme spokojit s metodami dosavadními.