SBORNÍK ABSTRAKT: 21. ČESKÁ UROGYNEKOLOGIE 2012
E. OPERATIVNÍ POSTUPY II

Koordinátoři: doc. MUDr. Jaroslav Feyereisl, CSc., doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc.

22. Single incision transvaginální implantace síťky se sakrospinózní fixací při prolapsu předního segmentu, stresové inkontinenci a konkomitantním apikálním prolapsu

Trhlík M, Bartoš P

Gynekologicko-porodnické oddělení Komplexního onkologického centra, Nový Jičín

Cíl

Hlavním účelem studie je zhodnocení našich úvodních zkušeností a efektivity výkonu u tzv. single incision monoprostetického implantátu pro současnou léčbu cystokély, apikálního vaginálního prolapsu a stresové inkontinence. Užití síťkových materiálů pro transvaginální léčbu poruch pánevního dna je v současnosti velmi detailně analyzováno. Řada studií a zprávy FDA zprávy z roku 2008 a 2012 nás upozorňují na možné problémy s bezpečností a efektivitou v souvislosti s použitím implantátů v léčbě prolapsu pánevních orgánů (POP). IUGA diskusní dokument z roku 2011 ukazuje, že správně indikované použití těchto chirurgických technik přináší pro selektované pacientky výhodu.

Metodika

Do naší úvodní prospektivní studie bylo od 1/2012 do 10/2012 zařazeno 10 žen s POP-Q stage 3 současného předního i apikálního prolapsu. Konkomitantní stresová inkontinence (SUI) byla zjištěna u 4 (40 %) pacientek. V současnosti disponujeme 9měsíčním intervalem follow up. Single incision implantát se skládá z centrální polypropylenové makroporézní monofilamentní síťky s kraniálními fixačními kotvami na mnohočetných bodech, které jsou ukotveny do musculus obturatorius internus těsně nad úrovní arcus tendineus fasciae pelvis; horizontální ramena jsou ukotvena pomocí speciálního kotvícího systému a zavaděče do sakrospinózních vazů, které jsou dosaženy disekcí paravezikálních prostorů.

Výsledky

Nezaznamenali jsme žádné signifikantní nebo bezprostřední per- a postoperační komplikace, jako jsou vážné krvácení, perforace orgánů nebo neurovaskulární poškození. Stresová inkontinence byla implantátem vyřešena u všech 4 pacientek. U 9 z 10 pacientek (90 %) byl prolaps kompletně vyřešen a u jedné pacientky došlo ke zlepšení POP-Q stagingu o 1 stupeň (ze stupně 3 na stupeň 2). Nezaregistrovali jsme žádný případ eroze síťky.

Závěr

Naše úvodní zkušenosti demonstrují, že single incision monoprostetický síťkový systém s novou kotvící technologií do sakrospinózních vazů umožňuje De Lancey level one úroveň korekce. Mnohočetné fixační body kraniálních ramen se zdají poskytovat kvalitní primární a zároveň stabilní suburetrální podporu umožňující efektivní léčbu stresové inkontinence, pokud je přítomna.

23. Minisling v léčbě stresové inkontinence: středně až dlouhodobé výsledky

Bartoš P, Trhlík M

Gynekologicko-porodnické oddělení Komplexního onkologického centra, Nový Jičín

Cíl

Účelem prezentace je analýza výsledků léčby stresové inkontinence při použití suburetrálního minislingu s vícebodovou fixací ramen v rámci monocentrické prospektivní studie s maximální délkou follow up v trvání 4 let.

Úvod

Výkony pomocí suburetrálních slingů jsou v použití v léčbě stresové inkontinence (SUI) více než desetiletí a v posledních letech se staly preferovanou technikou. Námi používaný minislingový systém využívá anatomického přístupu, který zahrnuje implantaci pásky tahuprostým způsobem na úroveň střední třetiny uretry a zakotvené do musculus obturatorius internus bilaterálně na úrovni arcus tendineus fasciae pelvis. Implantát se skládá z polypropylenové monofilamentní makroporézní síťkové střední části a dvou laterálních polypropylenových ramen umožňujících vícebodovou fixaci v požadované tkáni. K systému je připojena speciální zaváděcí jehla s možností uzamknutí systému při aplikaci.

Metodika

Do studie bylo od 1/2008 do 10/2012 zařazeno 73 pacientek se stresovou inkontinencí, průměrného věku 61,4 let (SD odchylka 9,9). Sledování v délce 1 roku bylo ukončeno u 73 pacientek, 3letá analýza je k dispozici u 48 pacientek a 16 pacientek ukončilo 4letý follow up. Předoperační vyšetření zahrnovalo: anamnestická dotazníková data, klinické vyšetření, stres-test a urodynamickou studii typu cystometrie, VLPP, stresové profilometrie a uroflow. Pacientky byly subjektivně zhodnoceny pomocí validizovaného dotazníku ICIQ-SF. Výkon byl proveden v celkové narkóze u 67 pacientek (92 %) a u 6 pacientek (8 %) v lokální anestezii. Pacientky byly hodnoceny v intervalech 12, 24, 36 a 46 měsíců. Objektivní pooperační hodnocení zahrnovalo stres-test.

Výsledky

Předoperačně byl pozitivní stres-test přítomen ve 100 % případů a 23,2 % pacientek mělo v anamnéze předchozí operaci pro stresovou inkontinenci. Objektivní a subjektivní hodnocení ukázalo v jednom roce 66 (91,3 %) pacientek plně kontinentních, 3 pacientky (3,8 %) vykazovaly zlepšení. 3letý follow up registroval 65 pacientek (89,1 %) plně kontinentních a 2 pacientky (2,6 %) se zlepšením. Nezaznamenali jsme žádný případ eroze síťky. Taktéž nebyly pozorovány komplikace, jako jsou infekce, krvácení nebo sexuální dysfunkce.

Závěr

Výsledky nám dovolují učinit závěry, že vícebodová fixační ramena pásky poskytují stabilní fixaci minislingu ve vyžadovaném časovém intervalu. Nebyly zjištěny nejvážnější komplikace, které známe v souvislosti s transobturatorním přístupem, jako jsou pooperační přetrvávající bolesti v tříslech, nebo infekční procesy.

24. Randomizovaná prospektivní studie srovnávající rekonstrukci pochvy sec. Amreich-Richter a Prolift total u žen s prolapsem pochvy a avulzním poraněním levátoru: jednoleté sledování

Švabík K, Martan A, Mašata J, El Haddad R, Hubka P 

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a Všeobecná fakultní nemocnice, Praha

Úvod

Víme, že avulzní poranění levátoru zvyšuje pravděpodobnost prolapsu 2krát a riziko rekurence po operačním výkonu klasickou technikou 3–4krát. Proto jsme se rozhodli pomocí randomizované studie zhodnotit efekt dvou technik používaných k řešení prolapsu pochvy, a to klasické operace podle Amreicha a Richtera a užití implantátu v podobě Prolift total v rizikové skupině žen s prolapsem a avulzním poraněním levátoru.

Metodika

Do studie jsme zařadili ženy s prolapsem pochvy po hysterektomii a s avulzním poraněním levátoru a randomizovali je do dvou ramen: Amreich-Richter a Prolift total. Avulzní poranění bylo diagnostikováno pomocí 4D-tomografického ultrazvukového vyšetření. Dále bylo provedeno zhodnocení prolapsu při klinickém vyšetření pomocí POPQ a vyplněny dotazníky. Randomizace proběhla pomocí emailu a byla prováděna den před operací. Pooperační sledování bylo naplánováno za 3 měsíce po výkonu a poté za rok. Bylo provedeno klinické vyšetření. Před zahájením studie jsme provedli power-analýzu a selhání léčby bylo definováno jako jakýkoliv bod při POPQ >-1 a při USG-kritériích jako junkce či stěna měchýře sestupující více než 10 mm pod dolní okraj symfýzy.

Výsledky

70 žen bylo randomizováno do dvou ramen: 36 žen do skupiny Prolift total a 34 žen skupiny Amreich-Richter. Předoperační parametry jsou sumarizovány v tab. 1.

Dle kritérií pro klinické hodnocení selhání pomocí POPQ bylo ve skupině Prolift 1 selhání (2,8 %) a 22 selhání ve skupině Amreich-Richter (64,7 %), (Pearson Chi-Square: 30,39; p < 0,001). Při použití USG-kritérií bylo opět 1 selhání ve skupině Prolift a (2,8 %) a 21 selhání ve skupině Amreich-Richter (61,7 %). Protruze nastala u 3 případů (8,3 %) a špinění a granulace kolem stehu u 5 případů (14,7 %) – Pearsonův χ2-test: 0,701; p = 0,402.

Závěr

Jedná se o první prospektivní randomizovanou studii v rizikové skupině žen s avulzním poraněním levátoru. Výsledky potvrzují u této skupiny žen velké riziko rekurence při použití klasické techniky oproti technice s implantátem.

25. NAZCA: modalita v řešení cystocele a SIU

Belkov A

Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno

Videoprezentace

Systém NAZCA představuje poměrně jednoduchou formu síťky umožňující souběžné řešení cystocele (cystokéla) a stresové složky močové inkontinence. Předností tohoto systému je prepubické vedení trajektorie, které prakticky vylučuje jakékoliv poranění močového měchýře.

Více než 2leté zkušenosti a zavedení 14 sítěk zatím nedovoluje jednoznačné hodnocení. Ze sledovaného souboru se opakovaně dostavilo ke kontrolnímu vyšetření pouze 8 pacientek, z toho je 5 pacientek prakticky bez obtíží, zbývající 3 pacientky udávají projevy smíšené inkontinence druhého stupně.

26. Potíže s močením po chirurgickém řešení cystokély s využitím transobturátorové síťky vs síťky kotvené k sakrospinálním ligamentům

Rušavý Z, Rivaux G, Fatton B, Cayrac M, Boileau L, de Tayrac R

Gynekologicko-porodnická klinika LF UK a FN, Plzeň

L‘Hôpital Universitaire Carémeau, Nimes, Francie

Cíl

Naším cílem bylo ověřit, zda rozsáhlá preparace směrem k sakrospinálním ligamentům při závěsné operaci síťkou pro cystokélu z předního přístupu zvyšuje riziko pooperační retence moči.

Metodika

Do retrospektivní, observační studie bylo zařazeno 124 pacientek po závěsné operaci sestupu předního poševního kompartmentu síťkou bez současné antiinkontinenční operace, které byly operovány v Nimes v období od 2005 do 2012, z toho 26 pacientek bez urodynamického vyšetření před operací a s neúplnými záznamy o mikci po operaci, 2 pacientky s těžkou pooperační komplikací a 2 pacientky s pooperační retencí moči s retencí předoperačně dle urodynamického vyšetření byly vyřazeny. Pacientky s antiinkontinenční operací v anamnéze s normálními výsledky urodynamiky nebyly vyřazeny. Retence moči byla definována jako postmikční reziduum > 150 ml více než 48 hodin po extrakci permanentního katétru. Frekvence retence moči po závěsné operaci síťkou kotvenou bilaterálně na sakrospinální ligamenta z předního přístupu (skupina SSLS) byla porovnána s retencí moči po implantaci síťky kotvenou skrze foramen obturatorium, často kombinovanou se sakrospinální fixací ze zadního přístupu (skupina TOT).

Výsledky

Z celkového počtu 94 pacientek, vybraných pro statistické zhodnocení, bylo 62 ze skupiny SSLS a 32 ze skupiny TOT. Skupiny byly srovnatelné s ohledem na věk (průměr 65,5 vs 66,3), BMI (24,8 vs 25,9) a paritu (2,4 vs 2,9), Pacientky ze skupiny SSLS měly v anamnéze častěji pánevní rekonstrukční operaci (27 % vs 19 %), či antiinkontinenční operaci (26 % vs 19 %). Pooperační retence moči se rozvinula statisticky významně častěji ve skupině SSLS ve srovnání s TOT: 17 (27 %) vs 2 (6,25 %); OR 5,7; 95% CI 1,2–26,3; p = 0,027). Propuštění z nemocnice s nutností cévkování bylo v SSLS skupině častější, však statisticky nevýznamné: 8 % (5) vs 3 % (1).

Závěr

Rozsáhlá preparace potřebná k ukotvení síťky na sakrospinální ligamenta z předního přístupu může vést k obtížnému návratu k normální mikci a častější pooperační retenci moči. Tento fenomén by mohl být vysvětlen významnějším poraněním pánevních splanchnických nervů během preparace. Naše výsledky by měly být ověřeny velkou prospektivní studií.