Komplikace asistované reprodukce vyžadující chirurgické řešení

Súhrn

Cíl studie:
Připomenout komplikace související s metodami asistované reprodukce.

Metodika:
Analýza údajů z literatury.

Závěr:
Léčba sterility se stala součástí standardní zdravotní péče. Metody mimotělního oplodnění se staly dostupné každému neplodnému páru, avšak tato těhotenství musíme považovat za riziková. S komplikacemi související s léčbou je nutno počítat a pečlivě zvážit indikaci námi zvolené metody. Při zhoršeném stavu pacientky je vždy důležité neopomíjet diferenciální diagnostiku a myslet na všechny komplikace související s metodami asistované reprodukce.

Klíčová slova:
asistovaná reprodukce – ektopická gravidita – GEU – IVF – komplikace po IV – laparoskopická revize – OHSS – stimulace ovarií – torze ovaria

Úvod

Neplodnost postihuje v ekonomicky vyspělých zemích již více než 15 % partnerských dvojic. Proto vzrůstá i péče související s léčbou sterility a výrazně se rozvíjí i obor reprodukční medicína. Výsledkem léčby sterilního páru bývá často následná koncepce pacientky. Bohužel, se zvyšujícím se procentem úspěšnosti při užití technik AR je zvyšována i pravděpodobnost výskytu komplikací, které vyžadují intervenční řešení. Nutno podotknout, že se jedná o komplikace patřící mezi náhlé příhody břišní. Proto je nezbytně nutná včasná diagnostika a následné provedení revize dutiny břišní.

Graviditas extrauterina – ektopická gravidita

Mezi nejčastější komplikace [10] související s metodami asistované reprodukce patří ektopická, resp. extra­uterinní gravidita (graviditas extrauterina – GEU; 4,5–7 %), ovariální hyperstimulační syndrom (OHSS; 0,6–14 %) a vícečetná gravidita (20–27 %). GEU je vůbec nejčastější náhlou příhodou břišní v gynekologii.

Blastocysta nabývá 6. den po oplození nidační schopnosti a za optimálních podmínek se implantuje v děloze. V opačném případě niduje i v ektopických lokalitách: ve vejcovodech (95–97 %), v cervix uteri, v rozích děložních, v pooperačních jizvách či jinde v dutině břišní.

Etiopatogeneze u pacientek po IVF

Pacientky, které podstoupily léčbu IVF, představují rizikovou skupinu s vyšší frekvencí GEU. V běžné populaci je riziko výskytu (0,5 %). Příčinou této skutečnosti bývají jednak morfologicky změněné vejcovody, jednak pak samotný transfer embryí. Spíše než transfer embryí přímo do vejcovodů si vznik tubární gravidity vysvětlujeme následným vypuzením embryí z dutiny děložní do vejcovodů subendometriálními kontrakcemi myometria. Po léčbě IVF je nutné pomýšlet i na velmi vzácný výskyt heterotopického těhotenství (těhotenství současně v dutině děložní i v ektopické lokalizaci). Další vývoj ektopicky nidovaného vejce závisí na místě nidace a na vitalitě embrya. Embryo může krátce po nidaci odumřít a být vstřebáno. Jestliže však choriové klky narušily cévy vejcovodu, může nastat pozvolné nebo i prudké krvácení do dutiny břišní, vyžadující urgentní chirurgickou revizi dutiny břišní.

Diagnostika

Pacientku s podezřením na mimoděložní těhotenství je nutno vždy hospitalizovat. Diagnostika někdy nemusí být jednoznačná. Pokud se jedná o chtěnou graviditu, je vhodné vždy vyčkat do potvrzení neprosperující gravidity. Při podezření na GEU dominuje v klinickém obraze porucha cyklu, kolikovitá bolest, nepravidelné krvácení a nález adnexálního tumoru při pozitivitě hCG. Hladina hCG při prosperující graviditě odráží viabilitu plodového vejce. Proto je důležité sledovat dynamiku jeho růstu. Pokud je hladina hCG nad 1 000 UI a není v dutině děložní patrný gestační váček, je diagnóza pravděpodobná. Při ultrasonografickém vyšetření bývá zjištěno vysoké endometrium někdy s pseudogestačním váčkem, dilatovaný vejcovod nebo adnexální tumor. Někdy bývá zastiženo i plodové vejce s akcí srdeční. Při ruptuře a hemoperitoneu je patrná volná tekutina. U narušené GEU spojené s krvácením do dutiny břišní, především po ruptuře vejcovodu, vzniká náhlá prudká bolest způsobená peritoneálním drážděním s reflektorickým kolapsovým stavem. V závislosti na síle krvácení se rozvíjí hemoperitoneum, laboratorně jsou patrné známky anémie, hypotenze, tachykardie, dyspnoe – vyvíjí se typický obraz hemoragického šoku. Při vyšetření je pacientka peritoneální, má výrazné bolesti podbřišku, děloha je prosáklá, vyklenuje se Douglasův prostor.

Terapie

Terapií při hemoperitoneu je jednoznačně urgentní laparoskopická revize dutiny břišní. Technika a rozsah operačního výkonu jsou často podmíněny vybavením a zkušeností operatéra. Zpočátku byl patrný vyšší počet konzervativních postupů. Vlivem zvýšené úspěšnosti asistované reprodukce se spíše volí radikálnější operační přístup vzhledem k recidivě extrauterinní gravidity v postiženém vejcovodu [6].

Konzervativní operace

Salpingotomie

Je indikována při lokalizaci GEU v istmické nebo ampulární části vejcovodu. Provádí se longitudinálním řezem pomocí unipolární koagulační jehly nebo nůžek a bipolární koagulace, popřípadě laserem. Po odstranění je nutná zástava krvácení po výplachu lůžka.

Extrakce, aspirace nebo exprese plodového vejce

Tubární abort se dokončí distálním ústím vejcovodu. Protože nelze vyloučit perzistenci trofoblastu a přetrvávající krvácení, je nutné pooperační monitorování hCG.

Konzervativní medikamentózní léčba

Podávání metotrexátu, prostaglandinů nebo hypertonické glukózy do plodového vejce je vhodným postupem před plánovaným chirurgickým výkonem při lokalizaci plodového vejce v rozích děložních nebo v cervixu.

Radikální operace

Salpingektomie nebo resekce rohu děložního

Jedná se o jednoduchý avšak radikální výkon, vzácně při kornuální graviditě.

Resekce vejcovodu nebo ponechání proximálního pahýlu tuby

Od této techniky se už téměř opustilo pro možné riziko opakované GEU po eventuálním embryotransferu.

Při chirurgickém ošetření cervikální či kornuální gravidity hrozí riziko silného krvácení s rozvojem diseminované intravaskulární koagulace a nutností následné hysterektomie.

Torze ovarií

V odborné literatuře se torze ovaria popisuje jako náhlá příhoda břišní gynekologického původu, vyskytující se ne příliš často (přibližně v 3 % případů) [1], vyznačující se náhlým vznikem obvykle uprostřed plného zdraví. Rychlý průběh a dynamika změn klinického obrazu vyžadují neodkladný operační výkon. Ovariální torze může probíhat prudce nebo pozvolna. Při torzi může dojít k silné hemoragii, častěji však vede k ischemii s následnou gangrénou vaječníků.

Etiopatogeneze

Stočením zásobujících cév nastane městnání krve v ovariu. Postupně nastává ischemie a nekróza orgánu se zánětlivou reakcí na peritoneu.

Torze cysty se vyskytuje velmi zřídka. Častěji se vyskytuje po stimulaci v IVF-cyklech nebo při výskytu ovariálních cyst [5]. Tedy největším rizikovým faktorem pro vznik torze je stimulace ovarií. Nejčastěji vzniká torze v 1. trimestru gravidity.

Symptomy a diagnostika

Při několikanásobné torzi se objeví prudké bolesti v podbřišku, často i s rozvojem šokového stavu. Nemocná má nauzeu, zvrací, neodcházejí střevní plyny ani stolice. Bolesti mají trvalý charakter, z podbřišku mohou přecházet do celého břicha. Břicho může být vzedmuté, difuzně bolestivé s maximem v podbřišku. V akutních stavech může být i výrazná „defense musculaire“.

Prezentuje se velmi pestrými a nespecifickými klinickými příznaky. Proto patří mezi jednu z nejčastějších příhod, při jejíž diagnostice se chybuje. Vždy je nutno na tuto diagnózu pomýšlet při zvětšeném ovariu a náhle vzniklé bolesti v podbřišku. Pro stanovení diagnózy má rozhodující význam ultrasonografické vyšetření. Typické frekventní nálezy jsou: jednostranně zvětšený edematózní vaječník, hladká stěna vaječníku se zahušťující se ovariální tkání v rotovaném ovariu, periferně roztroušené cysty, otok tuby, deviace dělohy ke zdravému ovariu, volná tekutina. Barevný dopplerovský obraz či zobrazení toku nám však vždy nemusí dát spolehlivý závěr, zda se jedná o torzi. Především bude-li zachována částečná perfuze alespoň v centrální části ovaria [3]. Často mohou být průtoky v arteriálním i venózním řečišti zachovány beze změny. Klinické příznaky, symptomy a laboratorní nálezy nebývají specifické. Nejčastějšími indikátory torze ovaria jsou bolesti břicha, zvracení, zvětšení ovaria, leukocytóza a absence venózního průtoku. Může být i elevace teploty těla. Medián stanovení diagnózy (od přijetí k provedení revize dutiny pánevní) je 6 hodin (1 hodina až 3,7 dní) [11].

Terapie

Příznaky peritoneálního dráždění jsou indikací k operační revizi. Rozsah výkonu se řídí vitalitou adnex po obnovení prokrvení a snahou uchovat generační a hormonální funkce vaječníku [9].

V příznivých případech provádíme derotaci, eventuálně parciální resekci, v ostatních případech adnexektomii. Často bývá derotace velmi obtížná a i při minimální manipulaci se zvětšenými ovarii dochází ke krvácení.

Ruptura ovariální cysty

Ruptura ovariální cysty po odběru oocytů nebývá rutinně popisována. Jedná se o komplikaci, která se po IVF objevuje. Diagnostikovat ji však v době, kdy tekutina bohatá na proteiny alespoň částečně opouští intravaskulární prostor a hromadí se ve třetím prostoru, není jednoduché. Následkem hyperstimulace jsou cysticky změněná ovaria. Při ruptuře ovariální cysty dochází k vylití jejího obsahu do dutiny břišní, což může vyvolat příznaky aseptické peritonitidy. U pacientky je však vždy alespoň menší obsah volné tekutiny přítomen a pelipatie po punkci je téměř vždy doprovodným příznakem. V případě, že dojde ke krvácení z prasklé cévy ve stěně cysty s příznaky hemoperitonea, budeme obtížně přisuzovat etiologii krvácení spontánní ruptuře cysty.

Diagnostika ruptury ovariální cysty u nestimulované pacientky se zakládá na ultrasonografickém vyšetření, při kterém se prokazuje kolabovaná cysta a často přítomnost volné tekutiny. V případě pokračujícího krvácení poskytne ultrasonografie informaci o rychle se zvětšujícím objemu volné tekutiny. Klinicky se u pacientky objevují stejné symptomy jako u hemoperitonea následkem ruptury ložiska ektopické gravidity s následným krvácením do dutiny břišní.

Terapií je laparoskopická revize s následnou elektrokoagulací krvácejícího ložiska.

Komplikace související s odběrem oocytů

Mezi komplikace související s odběrem oocytů patří – krvácení (intraperitoneální, retroperitoneální a krvácení z pochvy), vznik infekce a abscesu [4].

Při transvaginální aspiraci oocytů může také dojít k intraperitoneálnímu nebo retroperitoneálnímu krvácení při poranění cév v okolí ovaria. Intraperitoneální krvácení se většinou projeví ihned, retroperitoneální s prodlevou. Typickými klinickými příznaky jsou bolesti v podbřišku z peritoneálního dráždění, slabost, závratě, dyspnoe, perzistující tachykardie, pokles hematokritu, průkaz hemoperitonea ultrasonograficky. Při průkazu retroperitoneálního krvácení není ultrasonografická diagnostika obvykle snadná a může uniknout i pozornosti zkušeného specialisty. Pacientka je po odběru oocytů krátkodobě hospitalizována a k rozvoji příznaků hemoperitonea dochází ještě za hospitalizace. Rychlá chirurgická intervence při intraperitoneálním krvácení bývá obvykle bez prodlevy a rozvoje hemoragického šoku.

Častěji se však setkáváme s mírným krvácením z pochvy, které řešíme kompresí sterilním tamponem, méně často je nutná sutura. Velmi dobrý efekt nastává při systémovém užití vazokonstrikčního přípravku Remestyp 1,0 inj sol (terlipressinum 0,5 mg/5 ml).

Tuboovariální absces nebo pelveoperitonitida nastávají jako komplikace velmi zřídka 0,04–0,30 % [2]. Příčinou vzniku abscesu nebo pánevního zánětlivého onemocnění (pelvic inflammatory disease/disorder – PID) bývá: sekundární komplikace mírného krvácení do dutiny břišní při odběru oocytů, ascendence cervikovaginální flóry punkční jehlou do ovariální tkáně nebo do dutiny peritoneální při aspiraci endometroidní cysty, tuboovariálního abscesu, saktosalpingu nebo poranění střeva. Rozvoj zánětlivých příznaků pak nastává za 1–56 dní po odběru.

V klinickém obraze dominuje bolest v podbřišku, febrilie, může být zimnice, nauzea, výrazná únava. Při vyšetření palpujeme bolestivou rezistenci a palpačně bolestivý Douglasův prostor. Mohou být přítomny i příznaky pelveoperitonitidy nebo peritoneálního dráždění. V laboratorním obraze pak bývá leukocytóza, trombocytóza a vysoká hodnota zánětlivého markeru CRP. Nezapomeňme však, že klinický obraz může být atypický, protože pacientka je po stimulaci vaječníků. Terapie bývá primárně konzervativní – intravenózní aplikace širokospektrých antibiotik za hospitalizace pacientky a následně drenáž abscesového ložiska většinou za laparoskopické revize. Adekvátní drenáž abscesového ložiska pánve je možná i po provedení kuldotomie. Na některých pracovištích se preventivně podávají jednorázově antibiotika před punkcí ovarií, hrozí-li riziko při koexistenci chronicky zánětlivých rezistencí. Diskutovalo se o profylaktickém podávání antibiotik jako prevence před rozvojem PID, ale tím zvyšujeme riziko nežádoucích reakcí po podání antibiotik nebo kolonizaci rezistentními organizmy. Tedy jedinou prevencí je vyvarovat se aspiraci hydrosalpingů nebo jiných pánevních rezistencí [4]. Vzestup infekce z pochvy a následný PID může vzniknout také po IVF-ET.

Velmi vzácně může dojít k poranění okolních orgánů – střevních kliček, močového měchýře, močovodu.

Komplikace vzniklá po odlehčující drenáži při OHSS

Podobná poranění mohou nastat i při transvaginální a abdominální odlehčující drenáži peritoneální dutiny při rozvoji ascitu u OHSS. Ovariální hyperstimulační syndrom je vážnou a potenciálně život ohrožující komplikací stimulace ovulace. Patofyziologie syndromu není dosud úplně objasněna. Vlivem exogenního či endogenního hCG dochází v ovariích k vyplavení vazoaktivních substancí, které vedou ke zvýšené permeabilitě kapilár a úniku tekutin do tzv. třetího prostoru. Za spouštěče se považují cytokiny (IL-2, IL-6), TNFα, endotelin a VEGF. První příznaky OHSS [5,7] se dostavují nejdříve po 48 hodinách po podání hCG, ale vážnějšími se stávají mezi 7. a 10. dnem, případně v rané graviditě. K regresi dochází do 10–14 dnů v souvislosti s poklesem sérového hCG. S následným vzestupem endogenního hCG dochází k prolongaci nebo zhoršování příznaků (tzv. pozdní forma OHSS). Při rozvoji ascitu a nadměrné distenzi dutiny břišní při rozvoji těžkého stupně OHSS provedeme odlehčující drenáž (1–2 litry) za ultrasonografické kontroly. Pacientce se po punkci výrazně uleví, ale je tu riziko poškození hypervaskularizovaných ovariálních cyst a dochází k výrazné ztrátě bílkovin. Ascites se většinou doplní do 2 dnů.

Jiné intervenční – chirurgické výkony související s koncepcí po léčbě metodou AR

Abortus

V populaci léčené pro sterilitu zaniká 25 % všech gravidit, v neléčené populaci je riziko spontánních potratů nižší, je udáváno v rozmezí 10–15 %. Při spontánním kompletním abortu není potřeba chirurgická intervence. Pokud se jedná o inkompletní abort nebo zamlklý potrat, je vhodné provést velmi šetrnou revizi dutiny děložní.

Závěr

Léčba sterility se stala součástí standardní zdravotní péče. Metody mimotělního oplodnění se staly dostupné každému neplodnému páru, avšak tato těhotenství musíme považovat za riziková [8]. S komplikacemi souvisejícími s léčbou je nutno počítat a pečlivě zvážit indikaci námi zvolené metody. Při zhoršeném stavu pacientky je vždy důležité neopomíjet diferenciální diagnostiku a myslet na všechny komplikace související s metodami asistované reprodukce.

Doručeno do redakce dne 13. června 2012

Přijato po recenzi dne 27. února 2013

MUDr. Radka Jarošová

jarosovara@seznam.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz