Právní aspekty poskytování a ukončení zdravotní péče bez souhlasu pacienta

Úvod: diagnóza versus právo

Každý člověk je svobodný a není povinen činit nic, co mu zákon neukládá. I v otázkách péče o vlastní zdraví záleží jen na jeho svobodném rozhodnutí, zda a v jaké míře se podrobí určitým medicínským výkonům a jen zákon ho může zavázat, že určitá vyšetření podstoupit musí. Ale i při aplikaci zákonných ustanovení umožňujících ve vyjmenovaných případech určité medicínské výkony provést i bez výslovného souhlasu pacienta, je nutné ze strany lékaře postupovat s maximální zdrženlivostí. Lékařskou diagnózu nelze stavět nad právo [1].

Podmínky poskytování zdravotní péče (ev. hospitalizace) bez souhlasu pacienta

Pacientovi lze bez jeho souhlasu poskytnout pouze neodkladnou péči, a to v těchto případech:

• zdravotní stav neumožňuje pacientovi tento souhlas vyslovit (tím ovšem není dotčeno dříve vyslovené přání pacienta)
• léčba vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta
• léčba podle zákona o ochraně veřejného zdraví (např. infekční choroby)

Nezletilému pacientovi nebo pacientovi zbavenému způsobilosti k právním úkonům lze bez souhlasu zákonného zástupce poskytnout neodkladnou péči nejen, jde-li o zdravotní služby nezbytné k záchraně života nebo zamezení vážného poškození zdraví či v případě léčby vážné duševní poruchy (jejíž neléčení by mohlo vážně poškodit zdraví pacienta), ale také pokud je u něj podezření na týrání, zneužívání nebo zanedbávání.

Ochrana života a zdraví jednotlivce a ostatních osob

V případě některých infekčních onemocnění [2] je k ochraně před jejich vznikem a šířením a k omezení jejich výskytu uložena fyzickým osobám povinnost podrobit se povinnému léčení vyplývající ze zákona o ochraně veřejného zdraví. Ochrana společnosti před nebezpečím šíření těchto chorob je tak nadřazena právu pacienta na jeho svobodné rozhodování. Tyto osoby jsou po náležitém poučení ze strany lékaře o nutnosti podrobit se příslušné léčbě povinny zdržet se všech činností, které by mohly vést k dalšímu šíření infekčního onemocnění. Pokud se fyzická osoba léčení nepodrobí a svévolně opustí zdravotnické zařízení, je lékař povinen neprodleně tuto skutečnost oznámit místně příslušnému orgánu ochrany veřejného zdraví a Policii ČR a řádně oznámení zdokumentovat ve zdravotnické dokumentaci. Obdobným způsobem je postupováno i v případě osob vylučujících choroboplodné zárodky – tzv. nosičů.

Duševní choroba nebo intoxikace

Pokud pacient jeví známky duševní poruchy nebo touto poruchou trpí a současně ohrožuje sebe nebo své okolí, a danou hrozbu pro pacienta nebo jeho okolí nelze odvrátit jinak, může dojít k hospitalizaci takového pacienta i bez jeho souhlasu. Takovému pacientovi lze následně poskytnout pouze neodkladnou péči, a to v případě léčby vážné duševní poruchy, pokud by v důsledku jejího neléčení došlo se vší pravděpodobností k vážnému poškození zdraví pacienta. Pro naplnění zákonné dikce je postačující, pokud pacient jeví známky takového chování či jednání, které mohou svědčit o duševní chorobě, aniž by musela být tato choroba či tento stav v době poskytované péče či přijetí k hospitalizaci jednoznačně stanoven. Skutečnost, že posléze duševní choroba nebude potvrzena a pacient bude propuštěn, nemůže být k tíži lékaře, který léčbu doporučil, protože zákon nevyžaduje jistotu v diagnóze, vyžaduje pouze, aby pacient jevil známky choroby. Podstatná je skutečnost, že osoba s takovýmito příznaky svým chováním vystavuje bezprostřednímu a závažnému ohrožení života či zdraví sebe nebo i další osoby. Odlišně jsou stanoveny podmínky pro možnost nedobrovolné hospitalizace osob pod vlivem návykové látky, kdy zákonná dikce vyžaduje užití návykové látky, nikoli pouhé podezření na její aplikaci. Pro obě situace je společné, že nestačí, že je pacient potenciálně nebezpečný, tedy nebezpečí, které není bezprostřední, závažné a konkrétní, nezakládá možnost jeho nedobrovolné hospitalizace.

Stav nouze vyžadující neodkladné řešení

V naléhavých situacích, kdy zdravotní stav pacienta neumožňuje souhlas vyslovit vůbec (např. stav bezvědomí) nebo neumožňuje vyslovit právně relevantní souhlas (např. pacient s duševní poruchou) a jde o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zdraví, může být zdravotní péče poskytována i bez souhlasu pacienta. V okamžiku, kdy je pacient v bezprostředním ohrožení, má lékař povinnost zasáhnout, a to i při absenci informovaného souhlasu. Jakmile však toto akutní ohrožení pomine, je nutné pacienta nejen informovat, ale vyžádat si i jeho souhlas.

Vzhledem k tomu, že se jedná o výjimku z jinak obecného pravidla poskytování péče výhradně se souhlasem pacienta (zákonného zástupce), je její aplikace vázána na splnění zákonem stanovených podmínek. Musí se jednat o stav nouze, který lékaři znemožňuje získat řádný poučený souhlas pacienta, poskytnuta může být pouze nezbytná lékařská péče, jež nesnese odkladu. Vyloučeny jsou zákroky, jejichž odklad je přijatelný. K provedení odkladných zákroků je třeba vyčkat udělení souhlasu pacientem, pokud je to reálné, nebo využít zástupného souhlasu, případně může soud na návrh poskytovatele ustanovit takové osobě opatrovníka.

Má-li lékař k dispozici právně relevantní dřívější projev vůle pacienta (tedy dříve vyslovené přání), je povinen vyjma zákonem stanovených výjimek se touto vůlí ohledně provedení či neprovedení pacientem předvídaných zákroků řídit. Stavem nouze tak není dotčeno dříve vyslovené přání pacienta.

Ochrana života a zdraví nezletilých osob

Výjimkou z pravidla poskytování zdravotní péče nezletilým osobám se souhlasem zákonného zástupce jsou situace, kdy ve stavu nouze nelze souhlas rodičů opatřit a jedná se o neodkladné výkony nutné k záchraně života či zamezení vážného poškození zdraví. Potom je lékař povinen rozhodnout o provedení takového výkonu i bez tohoto souhlasu. Stejně je tomu i v případě potřeby provedení neodkladného vyšetřovacího nebo léčebného výkonu nezbytného k záchraně života nebo zdraví dítěte, odpírají-li rodiče souhlas udělit. I v této situaci je lékař povinen udělat vše pro záchranu života či zdraví dítěte a provést potřebné výkony i proti zjevné vůli rodičů. V této situaci je nerozhodné, zda souhlas dát odmítají oba nebo jeden z rodičů, neboť k jejich odmítavému projevu vůle se nepřihlíží. Rozhodující je bezprostřední ohrožení zdraví či života nezletilé osoby. Jestliže je ale provedení potřebného výkonu přiměřené rozumové a volní vyspělosti nezletilého pacienta (odpovídající jeho věku), lze zamýšlenou zdravotní péči poskytnout i na základě souhlasu nezletilého pacienta (tj. není nutné vyžadovat souhlas zákonných zástupců) [3].

Ochrana života a zdraví osob zbavených způsobilosti k právním úkonům

Obdobným způsobem se postupuje i tehdy, pokud ve stavu nouze, kdy neodkladné provedení vyšetřovacího či léčebného výkonu je nezbytné k záchraně života nebo zdraví osoby zbavené způsobilosti k právním úkonům a nelze z objektivních příčin zajistit souhlas opatrovníka nebo opatrovník udělit souhlas odmítá. I v těchto případech je lékař povinen rozhodnout o provedení výkonu bez souhlasu nebo proti vůli opatrovníka.

Informační povinnost poskytovatele

Poskytovatel je povinen o hospitalizaci v případě duševní poruchy, návykové látky a stavů nouze informovat osobu určenou pacientem, není-li takové osoby některou z osob blízkých, popřípadě osobu ze společné domácnosti, nebo zákonného zástupce pacienta, pokud jsou mu známy. Není-li mu žádná osoba známa nebo ji nelze zastihnout, má povinnost informovat Policii České republiky.

Omezovací prostředky. Detence.

Poskytování zdravotní péče bez souhlasu pacienta může být v některých situacích spojeno i s použitím omezovacích prostředků. Jejich taxativní (úplný) výčet včetně podmínek jejich použití je obsažen v zákoně o zdravotních službách.

K omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb lze použít:

• úchop pacienta zdravotnickými pracovníky nebo jinými osobami k tomu určenými poskytovatelem
• omezení pacienta v pohybu ochrannými pásy nebo kurty
• umístění pacienta v síťovém lůžku
• umístění pacienta v místnosti určené k bezpečnému pohybu
• ochranný kabátek nebo vestu zamezující pohybu horních končetin pacienta
• psychofarmaka, popřípadě jiné léčivé přípravky podávané parenterálně, které jsou vhodné k omezení volného pohybu pacienta při poskytování zdravotních služeb, pokud se nejedná o léčbu na žádost pacienta nebo soustavnou léčbu psychiatrické poruchy, nebo
• kombinaci výše uvedených prostředků

Omezovací prostředky lze použít pouze za účelem odvracení bezprostředního ohrožení života, zdraví nebo bezpečnosti pacientů nebo jiných osob a pouze po dobu, po kterou trvají důvody jejich použití. Použití omezovacího prostředku musí být vždy indikováno lékařem; pouze ve výjimečných případech vyžadujících neodkladné řešení může použití omezovacích prostředků indikovat i jiný zdravotnický pracovník nelékařského povolání, který je přítomen. Lékař musí být o takovém použití neprodleně informován a musí potvrdit odůvodněnost omezení pacienta. Poskytovatel je povinen zajistit, aby pacient, u kterého je omezovací prostředek použit, byl s ohledem na jeho zdravotní stav srozumitelně informován o důvodech jeho použití. Rovněž musí být pacient po dobu jeho použití pod dohledem zdravotnických pracovníků a musí být přijata taková opatření, která zabrání poškození zdraví pacienta. Použití každého omezovacího prostředku musí být zaznamenáno do zdravotnické dokumentace vedené o pacientovi.

Oznamovací povinnost poskytovatele zdravotních služeb

Vyšetřovací či léčebné výkony, které lze provést i bez souhlasu pacienta, mohou být provedeny ambulantní nebo ústavní formou. Ve většině případů ale dochází u těchto popisovaných stavů k nucené hospitalizaci pacienta. Nedobrovolná hospitalizace pacienta stejně jako hospitalizace bez jeho souhlasu je spojena s oznamovací povinností poskytovatele místně příslušnému soudu. Na základě tohoto oznámení je následně vyvoláno tzv. detenční řízení.

Poskytovatel je povinen oznámit místně příslušnému soudu:

• hospitalizaci pacienta bez jeho písemného souhlasu ve lhůtě do 24 hodin, kdy k převzetí došlo
• obdobně se postupuje, jestliže pacient souhlas odvolal a nadále existují důvody pro hospitalizaci bez souhlasu
• dodatečné omezení pacienta (vyjma úchopu pacienta), který je přijat do ústavní péče na základě jeho souhlasu, ale je omezen ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem až v průběhu léčení, a to do 24 hodin poté, co k takovému omezení došlo

Oznamovací povinnost poskytovatele je tedy vázána na každé převzetí pacienta do ústavní péče bez jeho souhlasu i každé dodatečné omezení pacienta ve volném pohybu nebo styku s vnějším světem bez jeho souhlasu, jestliže se nepodaří dodatečně ve lhůtě do 24 hodin prokazatelným způsobem souhlas získat.

Volba poskytovatele. Odmítnutí přijetí pacienta do péče. Ukončení péče o pacienta.

I po přijetí nových zdravotnických zákonů zůstalo zachováno právo na svobodnou volbu poskytovatele zdravotních služeb. Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí takového pacienta do péče nebo péči o pacienta i ukončit pouze v případech předvídaných zákonem. Důvody odmítnutí přijetí pacienta do péče nebo její ukončení posuzuje poskytovatel, který je povinen vydat pacientovi písemnou zprávu s uvedením důvodu odmítnutí nebo ukončení.

Podmínky odmítnutí přijetí pacienta do péče

Poskytovatel, kterého si pacient zvolil, může odmítnout přijetí pacienta do péče, pokud:

• by přijetím pacienta bylo překročeno únosné pracovní zatížení nebo jeho přijetí brání provozní důvody, personální zabezpečení nebo technické a věcné vybavení zdravotnického zařízení (překročením únosného pracovního zatížení se rozumí stav, kdy by zajištěním zdravotních služeb o pacienta došlo ke snížení úrovně kvality a bezpečnosti zdravotních služeb poskytovaných pacientům již přijatým)
• by vzdálenost místa pobytu pacienta neumožňovala v případě poskytování zdravotních služeb v oboru všeobecné praktické lékařství a praktické lékařství pro děti a dorost výkon návštěvní služby
• není pojištěncem zdravotní pojišťovny, se kterou má poskytovatel uzavřenou smlouvu podle zákona o veřejném zdravotním pojištění

Podmínky ukončení péče o pacienta

Poskytovatel může ukončit péči o pacienta v případě, že

• prokazatelně předá pacienta s jeho souhlasem do péče jiného poskytovatele
• pominou důvody pro poskytování zdravotních služeb (neplatí, jde-li o registrujícího poskytovatele)
• pacient vysloví nesouhlas s poskytováním veškerých zdravotních služeb
• pacient závažným způsobem omezuje práva ostatních pacientů, úmyslně a soustavně nedodržuje navržený individuální léčebný postup (pokud s poskytováním zdravotních služeb vyslovil souhlas) nebo se neřídí vnitřním řádem a jeho chování není způsobeno zdravotním stavem
• přestal poskytovat součinnost nezbytnou pro další poskytování zdravotních služeb (neplatí v případě, že neposkytování součinnosti souvisí se zdravotním stavem pacienta)

Ve všech případech nesmí ukončením péče dojít k bezprostřednímu ohrožení života nebo vážnému poškození zdraví pacienta. Uvedené podmínky významně limitují poskytovatele při rozhodování, zda v daném případě péči o pacienta ukončit.

Společné limitující podmínky poskytovatele

Poskytovatel nesmí odmítnout přijetí pacienta do péče nebo ukončit péči o pacienta (neposkytujícího součinnost nebo porušujícího pokyny stanovené lékařem) nejen v případech vyžadujících neodkladnou péči, ale také, jde-li o porod nebo se jedná o zdravotní služby, které jsou nezbytné z hlediska ochrany veřejného zdraví (nebo ochrany zdraví při práci), a dále jde-li o krizové situace nebo výkon ochranného léčení nařízeného soudem.

Právní odpovědnost

Poskytování zdravotních služeb resp. zdravotní péče bez souhlasu pacienta mimo zákonem stanovené výjimky může vést ke vzniku právní odpovědnosti lékaře či poskytovatele zdravotních služeb. Vůči samotnému lékaři může tak být dovozována odpovědnost trestní (naplnění skutkové podstaty trestného činu omezování či zbavení osobní svobody), disciplinární (odpovědnost vůči České lékařské komoře) příp. pracovněprávní, vůči poskytovateli zdravotních služeb potom odpovědnost občanskoprávní (odpovědnost za neoprávněný zásah do práva na ochranu osobnosti pacienta) či správní (odpovědnost za správní delikt, za který může být uložena pokuta krajským úřadem až do výše 500 tis. Kč).

Související právní předpisy:

• Úmluva na ochranu lidských práv a důstojnosti lidské bytosti v souvislosti s aplikací biologie a medicíny: Úmluva o lidských právech a biomedicíně č. 96/2001 Sb. m.s.
• Zákon č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách a podmínkách jejich poskytování (o zdravotních službách), ve znění zákona č. 167/2012 Sb., zákona č. 437/2012 Sb. a zákona č. 66/2013 Sb.
• Zákon č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.
• Vyhláška č. 98/2012 Sb., o zdravotnické dokumentaci.
• Vyhláška č. 274/204 Sb., kterou se stanoví seznam nemocí, které by mohly ohrozit veřejné zdraví, a seznam nemocí a postižení, které by mohly závažným způsobem ohrozit veřejný pořádek.

Doručeno do redakce dne 9. května 2013

MUDr. Mgr. Jolana Těšinová

jolana.tesinova@health.cz

Ústav veřejného zdravotnictví a medicínského práva 1. LF UK, Praha

http://usm.lf1.cuni.cz/~ppetri/index.html