Periuretrální implantáty v léčbě inkontinence moči na podkladě insuficience svěrače uretry

Periurethral agents in the treatment of urinary incontinence on the basis of the urethral sphincter insufficiency

Urethral sphincter insufficiency (ISD) is the incontinence of urine specific problem, because it means a reduction intraurethral pressure at the lack of the activity of the sphincter muscle. From the physical point of view there are three components: 1. the rules of statics of fluids (the ratio of the intraabdominal pressure and atmospheric pressure), 2. the rules flowing liquids (on the basis of Bernoulli's equation), 3. biophysical properties of the sphincter. Sphincter insufficiency causes mechanical leak under pressure drop. This type of incontinence is very difficult to treat. Basically we are using two methods. The implantation of retropubic tape with the possibility of a stroke when you stress test maneuvers or periurethral agents. Both of these methods increase the intraurethral pressure. The syndrome known as "frozen urethra", where the urethra does not move, it is preferable to use periurethral agents. We studied the effectiveness of Bulkamid methods for the treatment of ISD.

Key words:
periurethral agents – sphincter insuffi ciency – urinary incontinence

Autoři: Zdeněk Adamík ^1,2
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnické oddělení KNTB, a. s., Zlín, primář MUDr. Zdeněk Adamík, Ph. D. ¹; Institut zdravotnických studií, Univerzita Tomáše Bati, Zlín ²
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2013; 17(2): 146-148
Kategorie: Urogynekologie: přehledový článek

Souhrn

Insuficience sfinkteru uretry (ISD) je u inkontinence moči specifickým problémem, protože znamená snížení intrauretrálního tlaku při nedostatečné činnosti svalové části sfinkteru. Z fyzikálního pohledu zde hrají velkou úlohu 3 složky: 1. zákony statiky kapalin (zde se počítají poměry intraabdominálního tlaku a atmosférického tlaku), 2. zákony proudící kapaliny (na podkladě Bernoulliho rovnice), 3. biofyzikální vlastnosti sfinkteru. Insuficience sfinkteru pak způsobuje mechanický únik podle tlakového spádu. Tento typ inkontinence se velmi obtížně léčí. V podstatě používáme dvě metody: implantaci retropubické pásky s možností titrace tahu při stresových manévrech nebo aplikaci periuretrálních agentů. Obě tyto metody zvyšují intrauretrální tlak. U syndromu tzv. zmrzlé uretry při němž se močová trubice nepohybuje, je výhodnější použití periuretrálních implantátů. V naší práci jsme sledovali účinnost metody Bulkamid pro léčbu ISD [1,2,3].

Klíčová slova:
inkontinence moči – insuficience sfinkteru uretry – periuretrální implantáty

Úvod

Insuficience sfinkteru uretry (urethral sphincter insufficiency – ISD) je snížení intrauretrálního tlaku při nedostatečné činnosti svalové části sfinkteru. Tato porucha představuje v celkové problematice inkontinence moči specifický problém. Z fyzikálního hlediska mají v tomto problému velkou úlohu 3 složky:

zákony statiky kapalin (poměry intraabdominálního tlaku a atmosférického tlaku)
zákony proudící kapaliny (na podkladě Bernoulliho rovnice)
biofyzikální vlastnosti sfinkteru

Insuficience sfinkteru pak způsobuje mechanický únik podle tlakového spádu. Tento typ inkontinence se velmi obtížně léčí.

Cíl práce

Cílem předkládané práce je zhodnocení výsledků aplikace metody Bulkamid (periuretrální implantát – periurethral bulking agent) v léčbě inkontinence moči.

Metoda

Bulkamid se řadí k metodám periuretrálních agentů [4]. Pomocí uretroskopu se aplikuje subslizničně do oblasti vnitřního sfinkteru hydrogel, většinou ve 3 místech u č. 3, 6 a 9. Tím dochází k pružnému zúžení uretry v oblasti vnitřního sfinkteru a navýšení intrauretrálního tlaku (obr). Toto navýšení pak umožní vytvořit podmínky pro kontinenci. Pružnost materiálu pak zajišťuje při mikci uvolnění uretry po zvýšení intravezikálního tlaku [5,6]. Výkon jsme prováděli v krátkodobé celkové anestezii a po ukončení výkonu jsme nezaváděli katétr. Reziduální moč byla měřena po spontánní mikci ultrasonografickou metodou. Sledovali jsme účinnost metody po 6 měsících a 1 roku pomocí dotazníku kvality života IQoL (Incontinence Quality of Life) [7].

**Obr. 1. Zúžení uretry po aplikaci Bulkamidu**

Soubor

Do sledovaného souboru jsme zařadili 60 pacientek, u kterých byla diagnostikována insuficience vnitřního sfinkteru po komplexním urodynamickém vyšetření. Jednalo se o pacientky, které již byly pro močovou inkontinenci operovány a u kterých nebyla pomocí ultrasonografie diagnostikována hypermobilita uretry. Pacientky byly sledovány v letech 2009–2012. Kontroly jsme provedli za 6 měsíců a za 1 rok po operaci. Hodnotili jsme kvalitu života žen při inkontinenci moči pomocí dotazníkové metody IQoL.

Výsledky

Vyhodnocení výsledků po 6 měsících od operace uvádí tab. 1, vyhodnocení výsledků po 1 roce od operace uvádí tab. 2 a graf.

**Tab. 1. Vyhodnocení výsledků operace po 6 měsících od operace**

**Graf 1. Vyhodnocení léčebných výsledků metody Bulkamid**

Diskuse

Metoda Bulkamid má poměrně nízké procento dosažení úplné kontinence. Její účinnost je nižší než u suburetrálních tahuprostých pásek [8]. Je však nutno vzít v úvahu, že do našeho souboru byly zahrnuty pacientky se stavy inkontinence po operacích a pacientky dlouhodobě léčené pro inkontinenci smíšeného typu. Při použití této metody se zlepšení stavu inkontinence pohybovalo okolo hodnoty 60 %, což je u reoperovaných pacientek s těžkou formou insuficience vnitřního svěrače a se syndromem „zmrzlé uretry“ velmi dobrý výsledek. V zahraniční literatuře se běžně srovnávají výsledky této metody u pacientek, které ještě nebyly operovány. V těchto případech je účinnost metody přirozeně vyšší, než jaké jsme dosáhli v našem souboru [9]. V současných ekonomických podmínkách zdravotnictví v České republice volíme tuto metodu pouze pro léčbu pacientek s těžkými stavy inkontinence.

Závěr

Léčba metodou Bulkamid jednoznačně efektivně zlepšuje kvalitu života žen s těžkou insuficiencí sfinkteru uretry. V současné době ji na našem pracovišti rezervujeme pro opakovaně operované pacientky se syndromem „zmrzlé uretry“.

Doručeno do redakce dne 20. dubna 2013

Přijato po recenzi dne 2. května 2013

MUDr. Zdeněk Adamík, Ph.D.

adamik@bnzlin.cz

Gynekologicko-porodnické oddělení KNTB, a.s., Zlín, primář MUDr. Zdeněk Adamík, Ph.D.

www.kntb.cz

Institut zdravotnických studií, Univerzita Tomáše Bati, Zlín

www.utb.cz

Zdroje

1. Abrams P, Blavias JG, Stanton SL. The standardisation of terminology of lower urinary tract function. Scand J Urol Nephrol 1988; 114(6): 5–19.

2. Halaška M, Voigt R. Teoretické základy problematiky inkontinence moči. In: Halaška M et al. Urogynekologie. Galén: Praha 2004: 5–6.

3. Valerio M, Jichlinski P, Dahlem R et al. Experimental evaluation of an electromechanical artificial urinary sphincter in an animal mode. BJU Int 2013. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1111/j.1464–410X.2012.11728.x>.

4. Lose G, Sørensen HC, Axelsen SM et al. An open multicenter study of polyacrylamide hydrogel (Bulkamid®) for female stress and mixed urinary incontinence. Int Urogynecol J 2010; 21(12): 1471–1477.

5. Maggiore ULR, Alessandri F, Medica M et al. Outpatient periurethral injections of polyacrylamide hydrogel for the treatment of female stress urinary incontinence: effectiveness and safety. Arch Gynecol Obstet 2013. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1007/s00404–013–2718-y>

6. Klarskov N, Lose G. Urethral injection therapy: what is the mechanism of action? Neurourol Urodyn 2008; 27(8): 789–792. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1002/nau.20602>.

7. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khullar V, Salvatore S. A new questionnaire to assess the quality of life of urinary incontinent women. Br J Obstet Gynaecol 1997; 104(12): 1374–1379.

8. Jeong MY, Kim SJ, Kim HS et al. Comparison of Efficacy and Satisfaction between the TVT-SECUR® and MONARC® Procedures for the Treatment of Female Stress Urinary Incontinence Korean J Urol 2010; 51(11):767–771. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.4111/kju.2010.51.11.767>.

9. Mohr S, Siegenthaler M, Mueller MD et al. Bulking agents: an analysis of 500 cases and review of the literature Int Urogynecol J. 2013; 24(2): 241–247. Dostupné z DOI: <http://doi: 10.1007/s00192–012–1834–8>.