Opakovaný císařský řez, opět a opět: kazuistika

Súhrn

Vaginální porod po předchozím císařském řezu přináší mnohé kontroverze. Pokus o vaginální porod po předchozím císařském řezu se dostává do popředí od 80. let minulého století v souvislosti s výrazným nárůstem operačně ukončených těhotenství. Nejzávažnější komplikací vaginálního porodu po předchozím císařském řezu je ruptura děložní. Přestože se jedná o komplikaci vzácnou (0,2–1,5 %), patří svými důsledky mezi nejzávažnější. Další rizika jsou spojena s narůstající incidencí patologií placenty (placenta accreta, placenta praevia) po předchozích císařských řezech. Námi popisovaná kazuistika ukazuje zcela raritní případ pacientky s anamnézou 9 císařských řezů, u níž však těhotenství i samotný operační porod proběhly zcela bez komplikací.

Klíčová slova:
císařský řez – děložní ruptura – porod „na zkoušku“ – vaginální porod po císařském řezu

Úvod

Problematika opakovaného císařského řezu se stala aktuální zejména v posledních desetiletích, a to v souvislosti s obecným nárůstem jejich počtu. Trend vzestupu především primárních císařských řezů je možné sledovat od přelomu 70. a 80. let minulého století takřka celosvětově. Ve Spojených státech amerických vzrostl počet císařských řezů z 20,7 % v roce 1996 až na 31,1 % v roce 2006. To představuje nárůst o více než 40 % během 10 let. Na akutní operace připadá 83,6 %. V některých státech Latinské Ameriky (např. Brazílie) dosahuje již podíl císařských řezů 55 % [9]. Podobný trend však zaznamenáváme takřka celosvětově. V Austrálii porodilo císařským řezem v roce 2007 přes 30 % žen ve srovnání s 21 % v roce 1998 [13]. Evropská data o počtu porodů vedených císařským řezem se značně liší, a to od hodnoty 15 % v Norsku a Nizozemí přes 17 % ve Švédsku a Finsku až po nejvyšších 37,8 % v Itálii [28]. V České republice dochází k markantnějšímu vzestupu frekvence císařských řezů od roku 1982, tedy asi s 10letým zpožděním oproti západním zemím, v roce 2005 tvořil jejich podíl na celkovém počtu porodů 18,3 % [25]. Toto zvyšování je možné připsat jednak rozšíření primárních indikací (hypoxie, poloha koncem pánevním, nepoměr a dystokie), ale zároveň dochází i k vzestupu počtu iterativních císařských řezů. Ten je způsoben především obavou porodníků z možné ruptury dělohy při vaginálně vedeném porodu po předchozím císařském řezu. Nyní je to druhá nejčastější indikace [25].

V současné době se setkáváme stále častěji s těhotnými, které podstupují elektivně třetí, čtvrtý, či dokonce další císařský řez. Obecně se má za to, že třetí konsekutivní císařský řez nepředstavuje zvýšené riziko pro matku, ale všeobecná morbidita se zvyšuje kontinuálně s každou další operací. Porodníci se nejvíce obávají vzniku dehiscence rány nebo spontánní ruptury jizvy v závěru těhotenství a rovněž velkých komplikací ze známé triády – placenta praevia, placenta accreta a hysterektomie. Vždy se jedná o těhotenství, pro které se poučená žena rozhodla vědomě. V současné době dochází v České republice k postupnému nárůstu počtu císařských řezů (23 % v roce 2010). Jedná se o téměř dvojnásobný počet takto ukončených těhotenství ve srovnání s rokem 2002 (14,3 %). S tím také souvisí kontinuálně narůstající výskyt císařského řezu v anamnéze rodiček, který se v roce 2010 dostal téměř k hodnotě 15 %. Velká pozornost je tedy zaměřena ke stanovení kontraindikací a vymezení rizikových skupin pro vaginální vedení porodu. Úspěch vaginálního porodu po předchozím císařském řezu se pohybuje v rozmezí 50–85 %. Větší úspěšnost můžeme očekávat v případech výskytu vaginálního porodu v anamnéze, spontánního začátku porodu nebo v případě, že předchozí porodnická operace nebyla provedena pro poruchu porodního mechanizmu (cervikokorporální dystokie, nepostupující porod ap). Existuje několik prací zabývajících se ultrasonografickým posouzením dolního děložního segmentu jako možného predikčního faktoru ruptury dělohy při pokusu o vaginální porod [21]. Nejčastěji se toto měření provádí po 36. týdnu gravidity a v případě tloušťky pod 4 mm se spontánní porod nedoporučuje. I přesto však rupturu dělohy nelze úplně vyloučit ani při kvalitně provedeném ultrasonografickém vyšetření.

Kazuistika

Dne 7. 6. 2007 byla na oddělení přijata 41letá undecim gravida (XI.) decem para (X.) k plánovanému císařskému řezu ve 38. týdnu. Osobní anamnéza: od 18 let dispenzarizována pro suspektní epilepsii, později z evidence vyřazena pro neprůkaznost onemocnění. Dále byla prokázána alergie na penicilinová antibiotika s tvorbou edémů. Porodnická anamnéza přináší údaj o missed-graviditě v 1. trimestru, která byla ukončena revizí dutiny děložní. Další následná těhotenství pak již proběhla bez komplikací, všechna byla ukončena císařským řezem (1991, 1992, 1993, 1994, 1996, 1997, 1999, 2000 a 2003). Dle sdělení pacientky i dle údajů v těhotenském průkazu proběhly všechny operace nerušeně a bez komplikací.

Průběh současného těhotenství rovněž probíhal bez výraznější patologie. Pacientka byla sledována do 37. týdne gravidity u obvodního gynekologa a poté byla předána do péče ordinace pro rizikové těhotenství při Baťově nemocnici ve Zlíně. Provedli jsme USG-vyšetření, které prokázalo jeden živý plod, odpovídající dle biometrických parametrů 36. týdnu gravidity, plodové vody bylo přiměřeně a flow A/B = 0. Zaměřili jsme se také na dolní segment, který měl v místě předpokládaných dřívějších incizí tloušťku asi 3 mm. Pro předchozí porodnickou anamnézu jsme tedy opět přistoupili k ukončení těhotenství císařským řezem.

Ten jsme provedli 8. 6. 2007 v klidné spinální anestezii standardním způsobem. Po příčné incizi extrémně tenkého dolního segmentu, kde se nacházely drobnější adheze, byl vybaven plod ženského pohlaví v dobré kondici s porodní váhou 3 430 g a délkou 49 cm. Placenta se rodila spontánně, bez komplikací. Sutura uterotomie byla obtížnější pro tenký dolní segment. Dutina břišní byla uzavřena po vrstvách a pacientka byla přeložena na standardní poporodní oddělení. Operace a pooperační průběh byly pokryty LMWH v profylaktické dávce. Pooperační průběh byl zcela bez potíží, rána se hojila per primam, děloha byla zavinutá. Pacientka byla 5. pooperační den propuštěna v bezvadném stavu do domácího ošetření.

Diskuse

Již delší dobu je známo, že zvyšování frekvence porodů vedených císařským řezem nemá vliv na perinatální výsledky. Samotný císařský řez s sebou přináší určitá rizika jak pro matku, tak i pro plod. Jedná se nejen o komplikace, které vyplývají z operačního postupu, ale v poslední době je stále častěji sledován i psychický stav matek zahrnující pocit psychické pohody, schopnost péče o narozené dítě po porodu, stejně jako vnímání samotného narození.

Pooperační komplikace

K pooperačním komplikacím při císařském řezu patří poškození sousedních orgánů zahrnujících močový měchýř, močový trakt a střevo, a neúmyslné poranění dělohy nebo děložního hrdla. Výskyt těchto komplikací se udává v průměru okolo 12 % [2]. Je zaznamenán výrazný rozdíl v počtu komplikací mezi elektivním a akutním císařským řezem (4,2 % vs 18,9 %). Celkový počet komplikací zaznamenaných v této studii činil 11,6 % [18]. Další retrospektivní studie analyzovala komplikace císařského řezu zahrnující laceraci dělohy, hrdla, močového měchýře, pochvy nebo střeva, pooperační krevní ztrátu převyšující 1 000 ml, nutnost podání krevní transfuze, hysterektomii a děložní rupturu [2]. Celkový počet komplikací činil 12,1 %. Signifikantní rozdíly byly nalezeny ve skupině akutních císařských řezů, v níž činil počet komplikací 14,5 % ve srovnání s elektivním císařským řezem (6,8 %). Rozdíl mezi oběma typy nebyl zaznamenán ve výskytu hysterektomie a poranění střeva. K nejzávažnějším komplikacím císařského řezu patří nutnost provedení hysterektomie při porodu. V roce 2007 byla publikována multicentrická prospektivní studie jako součást výzkumu WHO srovnávající porodnické výsledky spojené s císařským řezem. Zahrnovala 100 000 porodů ve 120 zdravotnických zařízeních Latinské Ameriky. Přestože byla hysterektomie při porodu málo frekventovaná (0,05 %), byl nalezen signifikantní nárůst jak u elektivního (OR 4,57; 95% CI: 2,84–7,37), tak u akutního císařského řezu (OR 4,73; 95% CI: 2,79–8,02) [26].

Naše kazuistika popisuje pacientku s opakovaným císařským řezem v anamnéze, proto nás zajímaly možné komplikace u žen s opakovaným operačním porodem. Jedna z multicentrických retrospektivních studií sledovala chirurgické komplikace u 371 žen s opakovanými císařskými řezy v anamnéze. Jednu skupinu tvořily ženy s jedním předchozím císařským řezem, druhou pak ženy se 3 a více císařskými řezy. Ze sledovaných parametrů (poranění močového měchýře, poškození střeva, hysterektomie při císařském řezu, infekce rány nebo dehiscence, krevní transfuze, hluboká žilní trombóza (HŽT) a děložní ruptura) byl signifikantně vyšší pouze výskyt poranění močového měchýře u žen se 3 a více císařskými řezy (1,7 %) ve srovnání se ženami s 1 předchozím císařským řezem (0 %) [24]. Ostatní sledované parametry byly bez signifikantních rozdílů. Další velká prospektivní observační studie sledovala mateřskou morbiditu u žen rodících císařským řezem. Zahrnovala přes 30 000 žen z 19 lékařských center [23]. Sledované komplikace: placenta accreta a praevia, poranění močového měchýře, ureteru nebo střeva, hysterektomie, krevní transfuze, ventilační podpora, HŽT, plicní embolie, poporodní endometritida, dehiscence rány, ileus a mateřské úmrtí. Bylo zaznamenáno statisticky signifikantní zvyšování mateřské morbidity se zvyšujícím se počtem předcházejících císařských řezů. Placenta accreta se vyskytovala u 0,24 % žen rodících poprvé císařským řezem. S nárůstem počtu operačních porodů narůstal počet akrétních placent z 0,31 % na 0,57; 2,13; 2,33 a 6,74 % u žen s 1, 2, 3, 4 a 5 a více císařskými řezy v anamnéze. Podobný trend byl nalezen u hysterektomií, přičemž u 1. císařského řezu byla nutná u 0,65 % žen s postupným nárůstem na 0,42; 0,9; 2,41; 3,49 a 8,99 %.

Následné komplikace císařského řezu

Vzhledem k narůstajícímu počtu porodů provedených císařským řezem musí porodníci zvažovat, jak řešit následné těhotenství a především strategii vedení porodu. Mnoho studií potvrdilo vztah mezi císařským řezem a následným mimoděložním těhotenstvím, akrétní placentou, placentou praevia a abrupcí placenty.

Mimoděložní těhotenství

Retrospektivní finská studie hodnotící dlouhodobý vliv císařského řezu zahrnující soubor 17 000 žen zjistila zvyšující se riziko výskytu mimoděložního těhotenství v další graviditě (RR 1,28) [7]. Předcházející císařský řez byl identifikován mnoha autory v souvislosti s patologickou placentací a následným zvýšeným rizikem abrupce placenty v následujícím těhotenství (RR 3,78–5,34).

Placenta praevia a accreta

K dalšímu závažnému problému patří placenta praevia (RR 3,78–3,54) [7,8]. Výskyt těchto patologických stavů, především placenta praevia a accreta, se zvyšuje s počtem provedených císařských řezů, a to přímou úměrou. Pacientky, které podstoupily 1 císařský řez, mají o 50 % vyšší riziko výskytu vcestného lůžka [16,3]. Toto riziko je pak 9krát vyšší, pokud má pacientka v anamnéze více než 4 císařské řezy [4]. Po opakovaných císařských řezech vzrůstá riziko poruchy placentace ve smyslu placenta accreta [27] a také roste počet případů předčasného odlučování lůžka. Žádná z těchto poruch se v našem případě nevyskytla a ani v anamnéze předchozích těhotenství se žádná neobjevila.

Děložní dehiscence

Děložní dehiscence patří mezi další možné komplikace předchozího císařského řezu, jakož i další děložní chirurgické výkony (myomektomie, rozsáhlejší resektoskopické výkony). Jedná se o rozvolnění jizvy po hysterotomii a může proběhnout zcela asymptomaticky, bez krvácení. K tomuto defektu dochází při nedostatečném zhojení jizvy na děloze během těhotenství nebo v průběhu porodu. Samotné těhotenství i porod může proběhnout zcela bez komplikací. Diagnóza je stanovena v průběhu iterativního císařského řezu po otevření dutiny břišní a její korekce spočívá v sutuře dehiscence se suturou myometria [22].

Děložní ruptura

Děložní ruptura již patří k akutním stavům v porodnictví a vyžaduje urgentní řešení. Diagnostika vychází z tlaku nebo bolestivosti v oblasti dolního děložního segmentu (v oblasti jizvy), náhlé úlevy po předchozí fázi intenzivních a bolestivých kontrakcí a přítomnosti hemoragického šoku, který je zapříčiněn ať již skrytým nebo transparentním krvácením. Současně dochází také k hypoxii plodu. Císařský řez je dobře dokumentovaný rizikový faktor pro možnost vzniku děložní ruptury v následujícím těhotenství. Dle rozsáhlé studie mapující tyto případy od roku 1990 je celosvětově udávána prevalence 1% [10]. Souhrnná studie provedená Guisem et al [6] sledovala výskyt děložní ruptury u žen po předchozím císařském řezu. Výskyt symptomatické děložní ruptury v prospektivních kohortových studiích se pohyboval od 0/1 000 v malých studiích až po 7,8/1 000 ve velkých s průměrem 3,8 (95% CI: 1,3–6,2) na 1 000 porodů na zkoušku (trial of labor – TOL). Pouze 1 retrospektivní a 1 prospektivní studie však poskytovala srovnávací data u děložní ruptury pro TOL a elektivní císařský řez. Při kombinaci těchto dat se ukazuje, že pokus o spontánní porod je spojen se zvýšením rizika děložní ruptury na 2,7 na 1 000 porodů (95% CI: 0,73–4,73). U žen pokoušejících se o vaginální porod činí přídatné riziko hysterektomie 3,4 (0–12,6) na 10 000 žen [6]. Riziko děložní ruptury hodnotilo také několik rozsáhlých studií z poslední doby. Velká norská studie hodnotila rizikové faktory, mateřské a perinatální komplikace děložní ruptury po předchozím císařském řezu [1]. Při porovnání s elektivním císařským řezem provedeným před začátkem porodu se zvyšuje riziko ruptury pro akutní císařský řez (OR 8,63; 95% CI: 2,6–28,0), spontánní porod (OR 6,65; 95% CI: 2,4–18,6) a indukovaný porod (OR 12,60; 95% CI: 4,4–36,4). Pravděpodobnost ruptury se zvyšovala s mateřským věkem nad 40 let oproti věku pod 30 let (OR 2,48) a gestačním stářím ≥ 41 týdnů vs 37–40 týdnů (OR 1,73). Systematické review z literatury (1966–2009) vztahující se k vaginálnímu porodu po předchozím císařském řezu stanovila riziko děložní ruptury v poměru 3 na 1 000 žen. Signifikantně došlo ke zvýšení rizika pro spontánní porod po předchozím císařském řezu (4,7/1 000 vs 0,3/1 000 pro elektivní císařský řez) [5]. Z několika studií také vyplývá vyšší riziko ruptury při indukci porodu po předchozím císařském řezu. Lydon-Rochelle et al sledovali porody více než 20 000 žen s předchozím císařským řezem [12]. Pokus o spontánní porod (TOL) byl spojen se signifikantním zvýšením rizika děložní ruptury. Bylo prokázáno 3násobné zvýšení rizika u žen se spontánním porodem (RR 3,3) a 5- až 15násobné zvýšení při indukci porodu bez užití prostaglandinů (RR 4,9) a s prostaglandiny (RR 15,6). Podobné výsledky byly publikovány jako součást prospektivní observační studie zahrnující 19 lékařských center USA [11]. Celkové riziko symptomatické děložní ruptury pro všechny ženy podstupující TOL bylo velmi malé (0,7 %). U žen, u kterých proběhl porod bez iatrogenních zásahů (oxytocin nebo prostaglandin), bylo riziko velmi nízké a činilo 0,4 %. Možnost ruptury dělohy se zvyšovala u porodu se spontánním začátkem, u kterého však byla v jeho průběhu aplikována uterokinetika, např. oxytocin (OR 2,86). Při indukci porodu bylo riziko 4násobné (OR 2,86), ale při indukci porodu pomocí prostaglandinových přípravků bylo riziko takřka 6násobné (OR 3,95). Přestože mnoho dalších studií potvrzuje zvýšené riziko děložní ruptury při indukci vaginálního porodu po předchozím císařském řezu, zůstává absolutní riziko pro každou jednotlivou rodičku velmi nízké. Existují však studie, které neprokazují zvýšené riziko děložní ruptury u žen rodících vaginálně po předchozím císařském řezu [15,20]. McDonagh et al [15] prokazují mírné, ale nesignifikantní zvýšení rizika i po indukci porodu pomocí oxytocinu nebo prostaglandinů. Tato studie upozorňuje na limity existující literatury zabývající se indukcí porodu po předchozím císařském řezu a rizikem děložní ruptury. Je to především nutnost oddělení indukce porodu od jeho augmentace (posilování děložní činnosti) a jasné definování děložní ruptury a dehiscence.

Možnost vaginálního porodu

Při vzrůstajícím počtu žen, které v předchozím těhotenství porodily císařským řezem, se dostávají porodníci do situace, která nastoluje otázku, jak postupovat při ukončení právě probíhajícího těhotenství. Můžeme říci, že v současném porodnictví již neplatí názor ze začátku minulého století „once section, always section“. V tomto případě šlo o císařský řez s cervikokorporálním řezem, u nějž je riziko ruptury dělohy při následném porodu velmi vysoké, udávané ve výši přibližně 9 %. V současnosti je u většiny císařských řezů prováděna příčná incize myometria s výrazně nižším rizikem ruptury či dehiscence. I přes doporučení ACOG je v USA 9 z 10 porodů po císařském řezu ukončeno iterativní sekcí [22]. Mnohé multicentrické studie ale prokazují, že úspěšný vaginální porod u těhotných po císařském řezu v anamnéze je možný u 60–80 % rodiček [11,17]. Při rozvaze o možnosti vaginálního porodu po císařském řezu (VBCA – vaginal birth after caesarean, TOL – trial of labor) je nutné vycházet především z indikací předešlého císařského řezu a jeho průběhu. Větší šanci na úspěšný vaginální porod mají těhotné, u nichž předchozí indikace k císařskému řezu nebyla pro poruchy porodních sil (dystokie děložní) nebo mají v anamnéze vaginální porod. Také spontánní začátek porodu je spojen s větší nadějí na úspěch. Vyšší než 80% úspěšnost vaginálního porodu lze očekávat u pacientek, u nichž indikace k předešlému císařskému řezu byly tzv. neopakující se – poloha plodu koncem pánevním, akutní hypoxie během porodu, placenta praevia ap. Naopak mezi kontraindikace vedení vaginálního porodu patří v současnosti 2 císařské řezy v anamnéze, výše zmiňovaný cervikokorporální řez na děloze nebo T-řez, děložní ruptura v anamnéze ap.

Přestože jsou všeobecně 2 císařské řezy v anamnéze považovány za jasnou indikaci k provedení dalšího císařského řezu, objevují se práce týkající se možnosti vedení i těchto porodů vaginální cestou. Většina z nich nepopisuje zvýšení rizika pro matku ani plod a úspěšnost těchto vaginálně ukončených těhotenství se pohybuje v rozmezí mezi 45–81 % [22]. Přesto, že je to možné, nejsou přítomny kontraindikace, jsou splněny všechny podmínky k vaginálnímu vedení porodu a pacientka by i s postupem souhlasila, sáhne, dle mého názoru, většina našich porodníků po skalpelu a provede iterativní císařský řez. S narůstajícím počtem jak oprávněných, tak mnohdy nepodložených žalob se tomu nelze divit.

Existuje několik studií zabývajících se posouzením dolního děložního segmentu před začátkem porodu se snahou vyčlenit skupinu těhotných s vyšším rizikem děložní ruptury [14,21]. Dle jedné ze studií je riziko ruptury děložní menší, pokud je síla dolního děložního segmentu ve 37. týdnu těhotenství větší než 3,5 mm. Výsledky těchto studií jsou však nejednoznačné a jsou zatíženy nízkým počtem pacientek s následnou symptomatickou rupturou děložní.

Vzhledem k výše zmíněným možným komplikacím je nutné pečlivé monitorování během celého porodu, zejména kontinuální KTG-záznam. Je nezbytné mít v pohotovosti celý porodnický operační tým k řešení akutních komplikací jak v 1. a 2. době porodní, tak i časté komplikace 3. doby porodní, které s sebou přináší anamnéza císařského řezu (placenta praevia, placenta accreta). Je nutné pacientku předem řádně poučit s pečlivě vypracovaným informovaným souhlasem.

Žádná z těchto patologií se v našem případě nevyskytla a ani v anamnéze předchozích těhotenství se žádná neobjevila.

Tato pacientka však nebyla riziková pouze z aktuálního porodnického hlediska, ale i vzhledem k možným dalším gynekologickým operacím. Podle jedné ze studií mají ženy s anamnézou 1 nebo více císařských řezů, které podstupují hysterektomii z gynekologických příčin, 2násobné riziko poranění dolního močového traktu během operace. Přitom pokud zvolíme laparoskopicky asistovanou metodu, jak je v těchto případech obvyklé, toto riziko se ještě zvyšuje [19].

Závěr

V popisované kazuistice si pacientka nepřála provedení poporodní sterilizace, která je nabízena ženám po 2 císařských řezech. Ba naopak nevyloučila možnost ještě dalšího otěhotnění. Pokud by tomu tak skutečně bylo, vyvstává opět problém řádného poučení, které by mělo zahrnovat nejen riziko vzniku poruch placentace, riziko hysterektomie, ale i dalších chirurgických morbidit, transfuzí, poranění močového a gastrointestinálního traktu.

Kdo je ale ve svém důsledku zodpovědný za pacientku a za jakých okolností? Měl by být podepsán informovaný souhlas za přítomnosti právníka? (sr. Prakt Gyn 2013; 17(1): 96–100-– pozn. red.)

Zdá se tedy, že vyšší počet opakovaných císařských řezů nepředstavuje žádný specifický přídatný faktor pro matku a dítě při porovnání s počtem nižším. Problémem vedle výše uvedených okolností může být ale prematurita, jako následek tlaku na porodníka a jeho obavy o zdárné ukončení těhotenství.

Myslíme si, že náš případ je zcela raritní překvapující naprostou neproblémovostí jak v průběhu gestace, tak i při operaci. Přesto bychom měli zakončit naše sdělení parafrází – císařský řez po desáté, císařský řez navždy.

Doručeno do redakce dne 16. dubna 2013

Přijato po recenzi dne 3. května 2013

MUDr. Iva Výmolová

iva.vymolova@seznam.cz

Gynekologicko-porodnické oddělení Krajské nemocnice T. Bati a.s.

www.kntb.cz