Novinky ve studiu syndromu polycystických ovarií

Súhrn

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) má vyvíjecí se diagnostická kritéria, uvažuje se o změně hodnocení morfologických nálezů na ovariu (zvýšení počtu malých foliklů nutných k diagnóze polycystických ovarií) a o eventuálním zařazení antimülleriánského hormonu mezi kritéria. V poslední době je věnována pozornost doprovodným neendokrinologickým projevům syndromu. Diabetes mellitus se vyskytuje u žen trpících PCOS 4krát častěji nežli u žen se srovnatelným body mass indexem a výskyt ischemické choroby srdeční a iktů byl až 2krát vyšší. Užití metforminu v monoterapii vedlo k dosažení většího počtu gravidit nežli při podávání klomifenu u neobézních žen.

Klíčová slova:
antimülleriánský hormon – diabetes mellitus 2. typu – ischemická choroba srdeční – metformin – syndrom polycystických ovarií

Syndrom polycystických ovarií

Úvod

Syndrom polycystických ovarií (PCOS) je znám od r. 1935, kdy byl jako endokrinní syndrom poprvé popsán Steinem a Leventhalem. Stále však zůstává mnoho nejasného, pokud se týká jak diagnostiky, tak léčby tohoto onemocnění a nemine rok, aby nebyly publikovány nové poznatky.

Diagnostika

Sonografická kritéria

Sonografická kritéria pro detekování polycystických ovarií (PCO), jak je definoval Rotterdamský konsenzus (tedy více než 12 malých foliklů v průměru do 10 mm anebo objem ovaria nad 10 cm3) [1], jsou podrobena diskusi. Je to důsledek toho, že PCO bylo ve velkém procentu detekováno u normálně ovulujících žen; například ve studii, kterou uskutečnili Johnstone et al [2], bylo PCO detekováno u 60 % žen ve věku 25–30 let. Proto vznikla potřeba nově definovat kritérium pro hodnocení počtu malých foliklů v ovariu.

Jedna z prací navrhuje při hodnocení počítat všechny folikly v ovariu a jako cut off pro diagnózu PCO užít hranici 19 malých foliklů (senzitivita 81% a specificita 92%) [3]. Recentně pak byla publikována práce, která k hodnocení foliklů v celém ovariu využívá systém analýzy obrazu a jako nejlepší cut off k odlišení zdravých žen od žen s PCO navrhuje užít hranici 26 foliklů [4]. Zřejmě se tedy v dohledné době dočkáme přehodnocení Rotterdamského konsenzu.

Antimülleriánský hormon – nová diagnostická modalita

Podobně je diskutován význam antimülleriánského hormonu (AMH) v diagnostice PCO. AMH těsně koreluje s počtem malých foliklů, a proto by mohl nahradit sonografické vyšetření. Pokud bylo PCO hodnoceno podle Rotterdamského konsenzu, byl navržen cut off AMH 20 pmol/l (senzitivita 94% a specificita 97%) [5]. Dewailly et [3] pak navrhuje pro počet 19 foliklů použít hranici koncentrace AMH 35 pmol/l (senzitivita 92%, specificita 97%). Je tedy možné, že se koncentrace AMH po dosažení standardizace kitů k jeho stanovení, stane jedním z diagnostických kritérií PCOS.

Klinické neendokrinologické doprovodné projevy

V průběhu doby se ukázalo, že PCOS je doprovázen i dalšími klinickými projevy, které přesahují rámec gynekologické endokrinologie. Patří sem metabolický syndrom, poruchy glukózového metabolizmu se zvýšeným výskytem porušené glukózové tolerance a diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Této skutečnosti se ve své metaanalýze 35 studií z 2 192 posuzovaných věnovali Moran et al [6], kteří dospěli k závěru, že u žen s PCOS se porucha glukózové tolerance vyskytuje 2krát častěji a diabetes mellitus 2. typu dokonce 4krát častěji než u žen ve srovnávané skupině, a to bez ohledu k BMI.

Méně jasná je asociace s ischemickou chorobou srdeční. Pokud se týká ICHS, existuje recentní metaanalýza De Groota z roku 2011 [7]. Podle ní je relativní riziko nefatální nebo fatální ischemické koronární příhody a iktu u žen s PCOS 2krát vyšší (CI 1,47; 2,76) než u žen bez PCOS. Po vydání této metaanalýzy však byly publikovány další 2 rozsáhlé retrospektivní studie, obě z Velké Británie. V práci Maniho [8] bylo sledováno 2 301 žen vybraných z registru velkého nemocničního endokrinologického oddělení, u nichž byla diagnóza PCOS stanovená klinicky, bez bližší specifikace diagnostických kritérií, přičemž nebylo běžně prováděno ultrasonografické vyšetření malé pánve. Studie prokázala zvýšenou věkově specifickou prevalenci infarktu myokardu, anginy pectoris, srdečního selhání, iktů, a to ve skupině nad 45 let v porovnání s celkovou populací pro nejstarší ženy nad 65 let věku, bylo Odds ratio (OR) těchto příhod 12. Druhá práce vybrala 21 740 žen z registru praktických lékařů a prokázala zvýšené riziko DM2T (RR 3,1 CI 3,1; 3,6), ale nikoliv cirkulačních onemocnění (RR 1,2 CI 0,85; 1,67) [9]. Odpověď na otázku, zda je vyšší výskyt kardiovaskulárních příhod, zatím tedy nemáme. Máme jen málo prospektivních dat a data z retrospektivních i prospektivních studií zatím zvýšené riziko ICHS a iktů nevylučují. Rozporné nálezy je do jisté míry možno vysvětlit rozdíly ve vyšetřovaných souborech, např. u studie na populaci z nemocničního prostředí se jedná pravděpodobně o závažněji vyjádřený syndrom nežli ve studii z ordinací praktických lékařů.

Dále, byl prokázán signifikantně vyšší výskyt abnormálních skóre v testech, které jsou zaměřeny na screening deprese, a to nezávisle na BMI. Riziko skóre, které identifikují ve screeningu depresi, bylo u PCOS podle provedené metaanalýzy 4krát vyšší nežli u BMI-matchovaných kontrol (OR 4,09 CI 2,6–6,4) [10].

Léčba

Určitých změn doznalo možné využití metforminu v reprodukční medicíně. Zatím poslední metaanalýza týkající se reprodukčních efektů metforminu byla publikována v r. 2012 a zahrnuje 38 studií s 3 495 ženami [11].

Ve studiích porovnávajících metformin s placebem nebylo zjištěno zvýšení počtu porodů živého plodu. Po podávání metforminu bylo v v těchto pracích prokázáno vyšší procento gravidit (OR 2,3, CI 1,5–3,5) a analýza podskupin ukázala, že benefit byl omezený na ženy, které nebyly obézní, avšak studie byly značně heterogenní. Metformin také zvyšoval výskyt ovulačních cyklů (OR 1,81 CI 1,13–2,93).

Pokud bylo porovnány výsledky podávání metforminu s podáváním klomifencitrátu (CC), obézní ženy měly vyšší výskyt porodů živého plodu po podávání CC (OR 0,30, CI 0,17–0,52). Neobézní ženy měly vyšší procento gravidit po podávání metforminu nežli po CC (OR 1,94, 95 % CI 1,19–3,16), obézní ženy naopak po CC (OR 0,34, CI 0,21–0,55). Obézní ženy měly vyšší výskyt ovulace po CC (OR 0,43 95 % CI 0,36–0,51). Nicméně, data byla značně heterogenní.

Pokud byla porovnána kombinace metforminu (M) s CC vs samotný CC, bylo zjištěno, že ženy léčené oběma preparáty mají vyšší výskyt gravidit (OR 1,51, 95 % CI 1,17–1,96), benefit byl omezený na obézní ženy a nelišil se podle citlivosti k CC. Po podávání kombinace M + CC se počet porodů živého plodu nezvýšil, ale podání kombinace M + CC vykázalo u CC rezistentních žen lepší výsledky než samotné CC. Kombinace M + CC byla dále signifikantně lepší k navození ovulačních cyklů (OR 1,74 95 % CI 1,50–2) a výsledky se nelišily podle BMI ani podle senzitivity ke CC.

Metformin tak lze s úspěchem podávat před podáním CC u neobézních žen, které jsou mladší a neplánují graviditu v dohledné době. U obézních žen může přinést prospěch kombinace CC a metforminu [11].

Doručeno do redakce dne 6. června 2013

Přijato po recenzi dne 15. srpna 2013

doc. MUDr. Jana Vrbíková, Ph.D.  

jvrbikova@endo.cz

Oddělení klinické endokrinologie, Endokrinologický ústav

www.endo.cz