10^th Congress of European Society of Gynecology

Letos se ve dnech 18. až 21. října konal v Bruselu 10. kongres Evropské gynekologické společnosti (European Society of Gynecology), kterého se zúčastnilo přibližně 2 000 účastníků.

Zajímavý program probíhal v šesti paralelních sekcích. Páteří celého programu se zdála firemní symposia, nejvíce jich měla společnost Bayer (7) a samozřejmě byla zaměřena na antikoncepční přípravky z jejího portfolia. Nicméně jsem zkusil najít zajímavé podněty v jiných blocích.

International Society of Gynecological Endocrinology (ISGE) zorganizovala blok, který překvapil hned tím, že přednášeli zcela jiní lidé, než bylo uvedeno v programu. Zajímavou přednášku o metabolickém syndromu a menopauze uvedl jmenovec prezidenta ESG Alessandro Genazzani, který za základ váhového přírůstku v menopauze označil nedostatek progesteronu. Ten totiž, jak víme, v luteální fázi zvyšuje bazální teplotu o 0,4 °C Celsia, což představuje 200 kJ, resp. 50 kcal/den. Vzhledem k tomu, že 75 % spotřeby energie připadá na bazální metabolizmus, považuje přednášející tento údaj za důležitý, ačkoli nepopírá význam zvýšení příjmu potravy a snížení pohybové aktivity, které jsou také s menopauzou většinou spojeny. Podáním gestagenu tak můžeme zvýšit bazální metabolickou spotřebu (např. pro nomegestrolacetát až o 9 000 kcal/rok). Vysoká hladina estrogenů zvyšuje inzulinovou rezistenci, proto má 50–60 % žen se syndromem polycystických ovarií inzulinovou rezistenci a 65–75 % z nich trpí obezitou. Nedostatek progesteronu také znamená nedostatek jeho metabolitu allopregnanolonu, který je přirozeným antidepresivem.

Také obědové symposium společnosti IBSA se věnovalo progesteronu. Prof. Andrea Genazzani připomněl význam progesteronu v ochraně časného těhotenství (v součinnosti s estriolem, hCG, relaxinem a prolaktinem) působením genomickou cestou jaderného progesteronového receptoru (PR) tak i negenomickou cestou interakcí s mPRs188 a oxytocinovým receptorem i fakt, že v placentě je LDL-cholesterol metabolizován 3βOH-steroiddehydrogenázou přes pregnenolon na progesteron (tam metabolizmus v placentě končí). Progesteron podporuje stabilitu myometria, receptivitu endometria, v součinnosti s hCG kontroluje trofoblastickou invazi v rámci placentace, suprimuje funkci T-lymfocytů a připravuje mléčnou žlázu k laktaci. Díky tomu může být léčebně využit při rekurentních potratech, v prevenci předčasného porodu a v poruše luteální fáze. V centrální nervové soustavě se progesteron metabolizuje na 5-dihydroprogesteron, a ten na allopregnanolon, který působí na GABAA-receptor (na tom je založen terapeutický efekt na premenstruační syndrom) a izoallopregnanolon a u plodu indukuje neurogenezi a diferenciaci neuronů.

Prof. Chiara Benedetto se věnovala dostupným údajům o využití progesteronu v prevenci předčasného porodu. V tomto případě se využívá schopnosti progesteronu stabilizovat myometrium pravděpodobně inhibicí exprese genů pro CAP (contraction associated protein). Dostupné studie (Dodd JM, Cochrane database) prokazují účinnost progesteronu v prevenci předčasného porodu u žen s předčasným porodem v osobní anamnéze, a to na úrovni relativního rizika (RR) pro porod před 34. týdnem 0,31 (0,14–0,69), pro novorozeneckou úmrtnost 0,5 a pro porodní váhu nižší než 2 500 g 0,58 (0,42–0,79). Překvapivě nebyl zjištěn účinnostní rozdíl v aplikační cestě, dávce ani prodloužení aplikace nad 20. týden. Při podávání progesteronu pro zkrácení hrdla děložního dosahuje prevence předčasného porodu před 34. týdnem RR 0,64 bez snížení perinatální úmrtnosti. U vícečetného těhotenství nemá podávání progesteronu význam – Romero, AJOG 2012 udává RR 0,7 (0,34–1,44)).

Poněkud méně zajímavý byl blok anti-aging medicíny, při kterém dokonce usnul i jeho předsedající prof. John Studd, ačkoli věkový průměr přednášejících nasvědčoval tomu, že musí o této oblasti medicíny vědět své. Prof. Johannes Huber ve své přednášce pro změnu připomněl, že exogenní gestageny dle studie WHI (tedy medroxyprogsteronacetát) zvyšují nejen riziko karcinomu prsu, ale také riziko karcinomu plic (RR 1,71 pro estrogen-gestagenní substituci a RR 1,02 pro čistě estrogenní substituci). Prof. Santiago Palacios prezentoval údaje o schopnosti omega-3-nenasycených kyselin fungovat jako antioxidační látky, snižovat míru vazomotorických příznaků klimakterického syndromu při dávce 1 500 mg/den, dysmenorey při dávce 500 mg/den a kardiovaskulárních komplikací při dávce 500–1 000 mg/den. Přiznal však, že zatímco v lososím mase, v němž je stabilně 1,8 g těchto kyselin ve 100 g, je obsah v potravinových doplňcích velmi kolísavý. Prof. Andrzej Milewicz se věnoval vitaminu D a vedle známých skutečností uvedl, že jeho hladina pod 17,8 mg/ml je nezávislým faktorem pro celkovou úmrtnost či, že PCO-syndrom je spojen s polymorfizmem receptoru pro vitamin D. Doporučenou denní dávku zvýšil na 2 000 IU a v těhotenství na 4 000 IU a připomněl, že ji lze dosáhnout 15 minutami slunění 18 % povrchu těla na plném slunci. Ewald Booschitsch zdůraznil rozdíly mezi přirozeným progesteronem (P4) a progestiny, tak jak je ukázala E3N Cohort study, v níž estradiol s P4 nezvyšoval vůbec riziko karcinomu prsu na rozdíl od samotného estradiolu (E2) s RR 1,29 či E2 s progestiny s 1,89. Estrogeny a estrogeny s P4 jsou také protektivní v oblasti aterosklerózy ve srovnání s placebem. P4 nesnižuje příznivé účinky estradiolu, snižuje krevní tlak a se svým metabolitem allopregnanolonem má ochranný vliv před cévní mozkovou příhodou, depresemi a úzkostmi i poruchami spánku. To potvrzuje správnost postupů tradiční francouzské klimakterické školy, která užívá samotný progesteron k léčbě vazomotorických příznaků klimakteria.

V jednom z porodnických bloků prezentovala prof. Chiara Benedetto vlastní retrospektivní data srovnávající postupy v řešení preeklampsie. Na jejich základě nedoporučuje exspektační postup před 24. týdnem těhotenství, ale v pozdějším stadiu těhotenství nenalézá významné rozdíly v rizicích či přínosech mezi aktivním a exspektačním postupem. Enrico Ferrazzi hledal cestu z epidemie císařských řezů, které v některých regionech Itálie dosahují až 70 % všech porodů. Rozebíral význam jednotlivých intervencí (dle studie Zhang 2002). Vyjádřil zajímavý názor, že amniotomie nezkrátí 1. dobu porodní, jen dá informaci o stavu plodové vody. Frederic Debieve zdůraznil, že procento císařských řezů je ukazatelem kvality porodnické péče. WHO doporučuje rozmezí 5–15 %, přičemž se uvádí pro Holandsko 14,3 %, pro USA 32,3 %, pro Mexiko 43,9 % a pro Belgii se uvádělo v roce 1968 11 % a v roce 1999 pak 17 %. Za příčiny nárůstu jsou považovány rostoucí věk rodiček, stavy po císařském řezu (s 1% rizikem ruptury při následném porodu). Pro nepostupující porod je pak prováděno 20–35 % císařských řezů (z toho 75 % v 1. době porodní a 25 % ve 2. době). Část je jistě třeba připsat na účet poklesu vaginálních operačních porodů. J. S. Stock upozornil na to, že zavedení STAN, nesnížilo počet císařských řezů. Doporučil externí verzi u konců pánevních, která má obecně 50% úspěšnost, ač připustil, že dle novějších studií není žádný rozdíl mezi plody porozenými spontánně a císařským řezem při poloze koncem pánevním. Za cestu k snížení počtu císařských řezů považuje důsledný audit indikací a užití second opinion.

Velmi zajímavý byl blok věnující se silnému menstruačnímu krvácení definovanému jako ztráta více než 80 ml krve při menstruaci nebo nutnost použití více než 7 vložek denně při krvácení trvajícím minimálně 7 dní v měsíci. Michelle Nisolle připomněla doporučenou klasifikaci FIGO s 9 kategoriemi, které se mohou vzájemně kombinovat. V hodnocení strukturálních změn PALM (polyp, adenomyosis, leiomyoma, malignancy, hyperplasia) a nestrukturálních poruch COEIN (coagulopathy, ovulatory disorders, endometrium, iatrogenic, not yet classified) vypadá doporučený zápis například takto: P₁ A₀ L₁ M₀ – C₀ O₀ E₀ I₀ N₀. Silné menstruační krvácení je v USA čtvrtou nejčastější gynekologickou příčinou hospitalizace. Fernandez Herve zopakoval diagnostický postup s dominantním postavením vaginální ultrasonografie a hysteroskopie. Lékem volby je dle něj nitroděložní systém s levonorgestrelem (LNG-IUS) nebo ablace endometria. Připomněl výhody termoablace jako ambulantního výkonu. Při rozhodování jsou podstatné další reprodukční plány pacientky (ta která je má, musí být dle přednášejícího hodnocena jako „mladá“ bez ohledu na kalendářní věk).

Také prof. Johannes Bitzer postavil LNG-IUS do pozice léku volby s 94% účinností, v 2. linii doporučuje antifibrinolytikum kyselinu trenaxemovou s účinností 47–54% podávanou jen při menzes, případně nesteroidní antiflogistika (kyselina mafenamová, naproxen, ibuprofen) s redukcí menstruační krevní ztráty (menstrual blood loss – MBL) o 20–50 % cestou inhibice enzymatického systému COX a kombinovanou hormonální antikoncepcí s redukcí MBL o 40–50 %. Teprve 3. linií je perorální progesteron (norethisteron, dydrogesteron, medroxyprogesteronacetát) s podáváním v luteální fázi nebo 21 dní z 28 denního cyklu nebo intramuskulární progesteron s redukcí MBL o 87 %.

Jako vždy vizionářská byla přednáška prof. Kyprose Nikolaidese. Dalšími daty podpořil svoji teorii obrácené pyramidy prenatální péče, kterou bychom spíše mohli označit za absolutní racionalizaci. Zatímco dosavadní péče byla založena na screeningu v 16. týdnu s následnými kontrolami po 4 týdnech do 30. týdne, po 2 týdnech do 36. týdne a pak každý týden, nový koncept počítá s důkladnou kontrolou ve 12. týdnu a s převedením rizikových pacientek do specializované péče, zatímco u nerizikových žen by následovala kontrola v 22., 32., 36. a případně 41. týdnu. Ve 12. týdnu jsme schopni definovat skupinu žen s rizikem těhotenské ztráty, hlavními aneuploidiemi, předčasným porodem, preeklampsií a gestačním diabetem, růstovou retardací i makrosomií. Uvést tento systém by sice bylo racionální, ale například na doporučované podávání 3 g metforminu denně v rámci prevence makrosomie při gestačním diabetu si jistě bude muset i odborná veřejnost nejprve zkusit zvyknout. Stejně tak u predikce preeklampsie z anamnézy, PI uterinní arterie, MAP, PAPP-A a PLGF v 11.–13. týdnu s 95% senzitivitou. Prevence preeklampsie a růstové retardace aplikací 100 mg aspirinu od 12. týdne s RR 0,9 je potvrzeno metaanalýzou 31 randomizovaných studií se souborem 32 000 sledovaných žen.

Z výstavky farmaceutických firem snad jen dvě zajímavosti. Reklama ruské společnosti Sweetchild Companies, která se živí surogátním mateřstvím, ilustruje, jak iluzorní jsou etické kodexy, když hlavní moto zní „Take your baby home within 18 month“ a první z vyjmenovaných výhod je nulové věkové omezení (www.surogacymed.com). A další z přípravků hormonální substituční terapie, který na náš trh nenašel cestu – Duogestan – perorální kombinace 1 mg E2 s 200 mg progesteronu.

Závěrem dobrá zpráva, že další kongres ESG, 11., se bude za dva roky (2015) konat v Praze.

Doručeno do redakce dne 15. října 2013

MUDr. Tomáš Fait, Ph.D.

tfait@seznam.cz

Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz