XI^th World Congress of Perinatal Medicine

Ve dnech 19. 6.–22. 6. 2013 jsem měl možnost zúčastnit se XI. Mezinárodního kongresu perinatální medicíny XI. World Congress of Perinatal Medicine. Během 2 dnů strávených v přednáškových sálech v nově otevřeném, mimochodem opravdu monumetálním, Moskevském areálu Crocus Expo jsem absolvoval přednášky předních světových odborníků v oblasti perinatologie. Kongresu se zúčastnilo 1 952 odborníků ze 78 zemí a přihlášeno bylo 883 příspěvků, z toho 59 přenášek a 824 posterů k těmto vyhlášeným tématům: prematurita, vývojové původy onemocnění v dospělosti, naléhavé stavy v porodnictví, asfyxie a ověřené strategie ke zlepšení výsledků

Potěšilo mě, že jsem byl požádán o napsání krátkého sdělení z této události. Není snadné vybrat ty (alespoň pro mne) nejzajímavější poznatky tak, aby neztratily atraktivitu. Výjimečných přednášejících i přednášek bylo mnoho. Já jsem se rozhodl, že Vám, nabídnu jedno téma populární, jedno praktické a jedno vědecké.

Populární téma: Domácí porody

Nejen zde v České republice je téma domácích porodů velice populární. Prof. Frank Chervenak (USA) nabídl svůj pohled na tuto problematiku. Jako nejčastější důvody, proč ženy upřednostňují domácí porod před nemocničním, uváděl strach z nedostatku empatie ze strany zdravotníků, neosobní péči zajišťovanou často několika zdravotníky, strach ze zbytečné intervence. Ve prospěch domácího porodu mluví i nižší finanční náklady. Ovšem údaje zaznamenané z Holandska uvádějí, že významné procento (45 % nulipar a 13 % multipar) žen bylo transportováno v průběhu 1., 2. nebo 3. doby porodní do nemocničního zařízení. Důvodů k transportu bylo více, některé méně, jiné více akutní. V menšině případů byly důvodem komplikace na straně novorozence. Ať už byl důvod k převozu jakýkoliv, výdaje na péči o tyto ženy jsou pak 3krát vyšší, než výdaje spojené s nemocničním porodem. Když už k převozu těhotné ženy došlo, byly častější intervence a až třetina žen poté trpěla měsíce psychickými potížemi.

Podle údajů z Holandska novorozenci matek s fyzio­logickým průběhem těhotenství, které porodily porodní asistentky doma, mají vyšší riziko perinatálního úmrtí ve vztahu k porodu, než děti matek s rizikovou graviditou, které se narodily v porodnici pod dohledem lékaře. Úspěšný porod doma je sice nejlevnější, ale nese s sebou riziko zhoršeného perinatálního výsledku. Cena péče o postižené dítě byla v USA vyčíslena na 5 milionů USD. Komplikace u porodů nejsou časté, ale přesto je nutné na ně myslet. Vždyť bezpečnostní pásy v autě si také zapínáme při každé jízdě a jen opravdu zřídka jsou skutečně „potřeba“. Přesto ale musí být povinnou součástí každého osobního automobilu.

Téma praktické: Optimální chirurgické techniky při sectio caesarea

Zvyky, obzvláště pak zvyky operatéra, jsou železná košile. Michael Stark (Německo), jeden z otců operační techniky Misgaw-Laddach, se ve své prezentaci rozhodl předložit argumenty proč inovovat dlouho zaběhlé operační postupy. Císařské řezy jsou ve vyspělém světě čím dál častější a je v zájmu našich pacientek, abychom si osvojili optimální postupy. Elektivní císařský řez je bezpečná a dobře tolerovaná procedura, jejíž výsledky jsou srovnatelné s nekomplikovaným vaginálním porodem a zároveň mnohem lepší než výsledky sekundárních intervencí jako akutní císařský řez, porod klešťový či vakuumextrakce. V době, kdy se objevují důkazy o tom, že spontánní porod s sebou nese riziko pozdějších komplikací, jako jsou poruchy statiky pánevního dna nebo sexuálních funkcí, má rodička právo se sama rozhodnout, jaká míra rizika je pro ni přijatelná.

V porovnání s tradičním císařským řezem má technika Misgaw-Laddach o 17 USD nižší náklady, trvá kratší dobu (Stark uvádí v průměru 18 minut), je rychlejší pooperační mobilizace a méně komplikací. A v čem se technika Misgaw Laddach od tradičného císařského řezu liší? Stark prosazuje individuální rozložení operačního pole v závislosti na dominantní ruce operatéra. Pravák má stát na pravé straně pacientky, a vybavovat tudíž dítě dominantní rukou. Při uzavírání dělohy tak hrot jehly směřuje od močového měchýře. Při tomto postavení je doba operace kratší, menší celková krevní ztráta a nižší incidence poranění močového měchýře. Stark dále nepoužívá břišní roušky, protože zvyšují riziko vzniku adhezí. Tekutá krev či plodová voda se rychle vstřebá, stejně jako tomu je u peritoneální dialýzy. Plodová voda je navíc bakteriostatická. Dělohu šije pouze v jedné vrstvě. Vzniká tak silnější jizva a počet ruptur při následujícím vaginálním porodu je nižší než při uzavírání hysterotomie ve dvou vrstvách. Peritoneum se nehojí sblížením okrajů, proto nedoporučuje jeho šití. Nové peritoneum se vytvoří za 24–48 hodin. Navíc stehy v peritoneu představují lokální místo pro vznik adhezí. Svaly nesbližuje, fascii šije klasickým způsobem. Podkoží nešije a kůži místo intradermálního stehu uzavírá pouze třemi jednotlivými stehy. Na závěr nám demonstroval video, na kterém pacientka po 6 hodinách od císařského řezu předvádí dřep.

Téma vědecké: Mechanizmy vzniku preeklampsie

Wolfgang Holzgreve (Německo) prezentoval hypotézu možné příčiny vzniku preeklampsie. Analýza fetální DNA cirkulující v periferní krvi těhotné ženy je v současné době předmětem intenzivního výzkumu. Očekává se, že by mohla poskytnout neinvazivní a přesnou metodu prenatální diagnostiky.

Tato hypotéza vychází ze zjištění, že u těhotných žen s preeklampsií dochází k většímu přestupu fetálních buněk do mateřské cirkulace. Navíc tento přestup začíná již v časných fázích těhotenství, ještě před manifestací onemocnění. Rovněž množství volné DNA v periferní krvi je u žen s preeklampsií větší než u zdravých žen.

Možnou příčinou vzniku preeklampsie je prostup placentálních mikročástic do mateřského oběhu. To podporuje pozorování, že v preklinické fázi preeklampsie je detekováno vyšší množství pouze volné fetální DNA, a nikoliv mateřské. Prostupující mikročástice mají schopnost aktivovat imunitní systém vnímavé těhotné ženy. To vede k poškození endotelu a rozvoji symptomů preeklampsie. U žen s rozvinutým onemocněním naopak dominuje volná mateřská DNA, nejspíše z porušeného endotelu.

Proč však dochází u některých žen k většímu přestupu fetálních částic přes placentu, není zcela jasné. Jedním z vysvětlení může být časná porucha placentace.

A jakou roli v rozvoji preeklampsie hraje partner? Jak si vybrat toho pravého? Měl by ženě „vonět“. Ukazuje se, že buňky muže, jehož tělesný odér je pro ženu příjemný, vykazují podobnou antigenní strukturu MHC-komplexu. Dále je důležitá délka sexuálního soužití před otěhotněním. Imunitní systém ženy, která je opakovaně vystavována antigenům partnera má možnost se adaptovat. Rovněž se jako protektivní faktor rozvoje preeklampsie jeví být předchozí potrat se stejným partnerem.

Množství volné cirkulující DNA v periferní krvi ve 20. gestačním týdnu by tak mohl být prediktivní faktor rozvoje preeklampsie. Vyhledávat rizikové těhotné má ale smysl, pokud jsme schopni nabídnout účinnou intervenci a zamezit propuknutí nemoci v plném rozsahu. Perspektivními léky v tomto směru by mohly být kyselina acetylsalicylová nebo dokonce i warfarin, kterému se v současnosti při léčbě těhotných snažíme vyhnout. Je ale potřeba dalších studií, které by tuto domněnku podpořily.

Slovo závěrem

V hlavě mi utkvěla ještě řada dalších myšlenek, ale je zřejmé, že celý kongres se nedá shrnout do jednoho článku. Mým cílem nebylo podat seznam citací, nýbrž spíše zaujmout a poukázat na různorodost témat, která byla prezentována.

Doručeno do redakce dne 24. července 2013

MUDr. Patrik Šimjak

simjak.patrik@gmail.com

Gynekologicko-porodnická klinika, 1. LF UK a VFN, Praha

www.vfn.cz