Workshop: Diagnostika a ošetření poporodního traumatu análního sfinkteru (OASIS)

Dne 16. května 2013 se konal při celostátní konferenci České Gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP, Společnosti soukromých gynekologů ČR a Sdružení nemocničních gynekologů a porodníků workshop Diagnostika a ošetření poporodního traumatu análního sfinkteru (OASIS – obstetric anal sphincter injuries). Tato vzdělávací akce proběhla pod odbornou záštitou prof. MUDr. Aloise Martana, CSc., na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze a účastnilo se jí 20 lékařů.

Odborný program byl rozdělen na dvě části, teoretickou a praktickou. První, teoretická část byla sestavena ze série přednášek a videozáznamů zahrnujících spektrum problémů od funkční anatomie análního kanálu (MUDr. Petr Hubka, Ph.D.), přes klasifikaci, diagnostiku až po ošetření OASIS (as. MUDr. Rachid El-Haddad), následovala ultrasonografická diagnostika a význam tzv. perineální kliniky, o níž přednášel as. MUDr. Kamil Švabík, Ph.D. Teoretický blok zakončil doc. MUDr. Jaromír Mašata, CSc., přednáškou o možnostech sekundární sutury OASIS. Ve druhé, praktické části workshopu – hands-on ošetření OASIS na kadaverózních prasečích modelech si mohli všichni účastníci získané teoretické poznatky vyzkoušet a zúročit je prakticky. Pod vedením přednášejících si každý nejprve na svém modelu poranění hráze IV. stupně „vyrobil“ a nakonec provedl ošetření suturou lege artis odpovídajícím šicím materiálem.

Ráda bych se s Vámi na následujících řádcích podělila o získané poznatky

Incidence OASIS

Incidence porodního poranění análního svěrače se pohybuje mezi 0,4–19 % vaginálních porodů [2,6]. K jejich vzniku přispívá typ zvolené epiziotomie s vyšším rizikem pro epiziotomii mediální, operační ukončení vaginálního porodu kleštěmi, porodní váha plodu nad 4 000 g a primiparita. Nejzávažnějším negativním dopadem OASIS je anální inkontinence. Není pochyb, že vaginální porod všeobecně a OASIS zvlášť jsou významnými faktory přispívajícími k jejímu rozvoji. Ženy s porodním poraněním análního svěrače v anamnéze oproti kontrolní skupině častěji trpí fekálními urgencemi, inkontinencí plynů, řídkou, nebo naopak tuhou stolicí, což představuje závažný sociální a hygienický problém.

Okultní OASIS

Na jedné z přednášek byla věnována velká pozornost tzv. okultnímu poranění análního svěrače. Z prospektivní studie vyplynulo, že po vyšetření zkušeným lékařem specialistou vzrostl výskyt OASIS z prvotně diagnostikovaných 11 % na konečných 24,5 % [1]. Velké množství OASIS je chybně, resp. nedostatečně diagnostikováno. Dodatečná vyšetření endoanální ultrasonografií bezprostředně po porodu jsou téměř 100% zárukou záchytu poranění externího nebo interního análního svěrače nebo obou současně. A odhalí tak i skutečné, vzácné izolované poranění análního svěrače, které nelze jinak klinicky poznat. Zásadní chybou každého lékaře či porodní asistentky je absence bidigitálního palpačního vyšetření porodního poranění ještě před jeho ošetřením. Toto jednoduché, rychlé vyšetření ukazovákem v rektu a palcem na hrázi spolu s vizuální inspekcí má srovnatelnou výtěžnost odhalení OASIS jako finančně a časově mnohem náročnější endoanální ultrasonografické vyšetření. Současně se prokázala nemalá chybovost lékařů a porodních asistentek při hodnocení tohoto porodního poranění.

Vzdělávací programy a zejména hands-on workshopy zaměřené na hodnocení a ošetření porodního poranění jsou tedy významným příspěvkem k odhalování okultního OASIS, a díky tomu krokem ke snížení rizika vzniku anální inkontinence u žen po porodu.

Klasifikace porodního poranění

Současně mezinárodně používaná klasifikace dle Sultana [5] byla schválena v roce 2001 Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) [4] a International Consulation on Incontinence [3].

• 1. stupeň: poranění kůže hráze
• 2. stupeň: poranění svalstva perinea, bez poranění svěrače
• 3. stupeň: poranění postihující anální kanál
  • 3a: poranění postihující < 50 % tloušťky zevního análního svěrače
  • 3b: poranění postihující > 50 % tloušťky zevního análního svěrače
  • 3c: poranění zevního a vnitřního svěrače, anální sliznice intaktní
• 4. stupeň: poranění zevního a vnitřního svěrače a poranění anální sliznice
  (ilustrativní obrázek pro poranění klasifikačního stupně 3 a 4 je dostupný z http://www.perineum.net/gallery/classification/)

Ošetření porodního poranění

Suturu provádí lékař se zkušeností s ošetřením análních svěračů. Ruptury hráze klasifikované stupněm 3b, 3c a 4 musí být vždy ošetřovány na operačním sále v adekvátní celkové či svodné anestezii. Dostatečná relaxace v gynekologické poloze pacientky je nezbytná pro uvolnění zevního análního svěrače z fossa ischiorectalis a overlapping sfinkteroplastiku. Podmínkou prevence možných pooperačních komplikací sine qua non je dodržení asepse, ATB-profylaxe a použití vhodného šicího materiálu.

Sutura sliznice rekta se provádí vikrylovým (3/0) pokračujícím neprohazovaným stehem. Ve sliznici nesmí zůstat mezery, hrozí tak vznik komplikací v podobě fistul. Vnitřní anální svěrač (IAS – internal anal sphincter) je hladký sval volně přecházející v cirkulární svalovinu střeva. Je zodpovědný za kontinenci plynů a řídké stolice. Nejprve se provede preparace a uvolnění okrajů ruptury vnitřního svěrače od okolních struktur a následně se šije jednotlivými matracovými stehy vláknem PDS 3/0. Při segmentované ruptuře nepostihující celou tloušťku IAS nebo zasahující celou tloušťku IAS, ale ne v celé délce, není preparace nutná, ale provede se pouze adaptace a aproximace okrajů ruptury. Zevní anální svěrač (EAS – external anal sphincter) je příčně pruhovaný sval, který vytváří prstenec okolo konečníku a kraniálně navazuje na musculus levator ani. Je fixován k ligamentum anococcygeum, proto se při poškození retrahuje do stran. A zejména v tomto případě je nutná identifikace svalu a zachycení vhodnými operačními nástroji (Allisovy kleště). Následuje uvolnění svěrače z fossa ischiorectalis. Při poranění 3a se šije „end-to-end“ technikou jednotlivými matracovými stehy vláknem PDS 3/0. Při poranění stupňů 3b, 3c, 4 se provádí tzv. overlapping sfinkteroplastika jednotlivými stehy stejným vláknem, která má z dlouhodobějšího hlediska lepší výsledky, než „end-to-end“ technika. Zbytek hráze se ošetří standardní technikou, je však kladen důraz na kvalitní rekonstrukci perinea, které tvoří podporu análního svěrače a je důležité pro v budoucnu následující porod.

Pooperační režim

S ATB-profylaxí se začíná již peroperačně: Unasyn 1,5 g i.v. s pokračováním do 2 dávek dle délky výkonu, při alergii podáváme klindamycin 900 mg i. v. Po dobu 14 dnů je nutné zajistit prevenci zácpy podáváním laxativ, např. Laktulosa 15 ml/den. V případě poranění 4. stupně se pokračuje po 3 dny trvajícím podáváním zkrácené střevní diety. Nutné je poučení pacientky o dodržování dostatečné hygieny, poučení o poranění a možných komplikacích a kontrola v perineální ambulanci po šestinedělí a zahájení posilování svalstva pánevního dna. V následujícím těhotenství je vhodné vyšetření ve 2. trimestru na specializované ambulanci, aby bylo možno určit způsob vedení porodu.

Ultrasonografické vyšetření análního sfinkteru

Zlatým standardem perineálního ultrasonografického vyšetření análního sfinkteru je endoanální ultrasonografie (EUS 2D, 3D). Defekt představuje absenci v cirkulární struktuře hyperechogenního EAS či hypoechogenního IAS (ilustrační snímek viz [7] a popisky P – ultrasound probe/ ultrazvuková sonda; I – internal anal sphincter/vnitřní anální svěrač; E – external anal sphincter/ zevní anální svěrač). Při užití transperitoneální ultrasonografie (TPUS, 3D, 4D) je detekce poranění méně citlivá (8 %) ve srovnání s endoanální ultrasonografií (33 %). Senzitivita při detekci poranění EAS-endoanální ultrasonografií je 50%, specificita 100%. Důležité je dynamické vyšetření za kontrakce svěrače, která usnadní přehlednost jednotlivých struktur a možné poranění se tak lépe ozřejmí.

Sekundární sutura OASIS

Možnost sekundární sutury porodního poranění je přínosem především v případech, při nichž není přítomen lékař se zkušeností s ošetřením análních svěračů. Po zástavě krvácení je výkon možno odložit a provést jej do 24 hodin. Všichni přednášející jednoznačně preferovali primární ošetření bez provedení stomie. Dosud není jasná evidence dokazující benefit pacientky ze založení protektivní stomie. Při perzistujícím defektu análního svěrače a odpovídající klinické manifestaci se doporučuje provést endoanální či transperineální ultrasonografii, eventuálně manometrii.

Závěr

Vzhledem k možným – kvalitu života významně snižujícím – důsledkům v podobě anální inkontinence, fekální urgence a dyspareunie po nerozpoznaném poškození análního svěrače nebo jeho nedostatečném či chybném ošetření je téma porodního poranění 3. a 4. stupně často diskutované jak mezi rodičkami, tak i lékaři. Ze studií vyplývá nejednotnost postupu při vyšetření, klasifikaci a ošetření porodního poranění jak lékaři, tak porodními asistentkami. Vlivem toho dochází k podhodnocení poranění a s ním souvisejícímu nárůstu komplikací.

Možností, jak jednoznačně zlepšit tento stav, jsou pravidelné odborné semináře, kurzy a především hands-on workshopy se zaměřením na diagnostiku a ošetření porodního poranění.

Autorka děkuje firmě Ferring Pharmaceuticals CZ, s.r.o. za možnost se akce zúčastnit.

Doručeno do redakce dne 28. srpna 2013

MUDr. Dominika Indrová

indrovadominika@seznam.cz

Gynekologicko-porodnická klinika 1. LF UK a VFN Praha

www.vfn.cz