Oční indikace k císařskému řezu

Súhrn

Jednu ze vzácných indikací k císařskému řezu představuje oční onemocnění. Článek popisuje oční změny v těhotenství a rozebírá vliv těhotenství a porodu na tři vybrané choroby, především na myopii, která je udávána jako nejčastější oční indikace k císařskému řezu. Dále je popsán soubor pacientek z let 2010 až 2013 s oční indikací k císařskému řezu a proveden podrobnější rozbor indikací v letech 2012 a 2013. Tyto indikace bývají nejčastěji zdůvodněny zvýšením nitroočního tlaku při porodu, ačkoliv žádné dostupné zdroje nepotvrzují při tomto ději riziko vzniku či progrese amoce sítnice.

Klíčová slova:
amoce sítnice – císařský řez – diabetická retinopatie – glaukom – myopie – oční indikace

Úvod

Císařský řez (sectio caesarea, SC) patří mezi jednu z nejstarších porodnických operací. Četnost provedení císařského řezu v současnosti neustále stoupá, na tomto fenoménu se podílí více faktorů, především zdokonalující se operační techniky, zvyšující se věk těhotných žen, vyšší počet vícečetných těhotenství a na to navazující následné porody po císařském řezu. Průměrný počet císařských řezů v České republice v posledních letech tvoří zhruba čtvrtinu všech porodů [14].

Indikace k císařskému řezu bývají sdružovány do skupin, jednu z nich tvoří celková onemocnění rodičky, a do této skupiny se řadí také oční onemocnění [10]. Oční indikace k císařskému řezu je vzácná, podle dostupných zdrojů se podílí maximálně na 1 % indikací, podle diagnózy na prvním místě pak tvoří zhruba 2 % [3]. Indikovat císařský řez kvůli očnímu onemocnění vyžaduje mezioborovou spolupráci a okolo tohoto tématu mnohdy panují nejasnosti jak u nastávajících matek, tak u lékařů. Nejčastěji diskutovaná oční onemocnění v těhotenství jsou myopie, amoce sítnice, diabetická retinopatie a glaukom.

Oční změny v průběhu těhotenství

Vážná oční onemocnění v průběhu těhotenství a během porodu se vyskytují pouze sporadicky. Zrakové ústrojí ženy může být modifikováno vlivem hormonálních, hemodynamických, vaskulárních a imunologických změn, a tyto změny jsou většinou jen přechodné [4,11]. Způsobuje je zvýšená hladina estrogenu a vyšší retence vody ve tkáních bohatých na kolagen, tedy i v rohovce, skléře a svalových šlachách očních svalů. Z běžných změn se jedná o změny refrakce, zejména poruchy akomodace, myopizaci, popřípadě intoleranci kontaktních čoček. Mění se tloušťka a zakřivení rohovky, klesá její citlivost, a objeví se pokles nitroočního tlaku [4]. U těhotných žen se častěji vyskytuje lakrimální dysfunkce. Mohou se objevit změny v zorném poli, zejména bitemporální, většinou zcela reverzibilní. Případné změny u preexistujícího očního onemocnění mohou zahrnovat zhoršení diabetické retinopatie, centrální serózní chorioretinopatie (jedna z chorob makuly), či zvýšené riziko odchlípení sítnice [4]. Ve studii, která sledovala změny zrakové ostrosti u těhotných žen, bylo uvedeno, že tyto změny se objevily u 14 % žen, ale do několika měsíců po porodu se vrátily k výchozímu stavu před porodem [6].

Myopie a amoce sítnice

Při výběru způsobu porodu je z očních onemocnění nejčastěji zmiňována myopie. Zároveň je také velmi často diskutována na různých těhotenských fórech a tato problematika je zatížena řadou nedorozumění. Kromě toho je myopie nejčastější oční indikací k císařskému řezu [2].

Základní klasifikace podle počtu dioptrií je lehká myopie (myopia levis) do -3 D, střední (myopia modica) od -3 D do -6 D a vysoká (myopia gravis) nad -6 D. Nad -10 D se jedná o těžkou progresivní myopii s patologickými změnami na sítnici a ve sklivci nebo o vrozenou myopii [9]. Amoce sítnice je proces, při kterém nastává odloučení neurosenzorické části sítnice od retinálního pigmentového epitelu a hromadění tekutiny mezi těmito dvěma vrstvami. Jde o závažný proces, který může vést až ke slepotě. Amoce se dělí na regmatogenní a nonregmatogenní, zahrnující trakčí a exsudativní odchlípení [9]. Myopie zvyšuje riziko regmatogenní amoce sítnice, při které vzniká trhlina [2]. Prevalence tohoto onemocnění stoupá s věkem. Uvádí se, že myopie do -3 D zvyšuje riziko této formy odchlípení asi 4krát a myopie vyšší než -3 D až 10krát [7].

Diabetická retinopatie

Diabetická retinopatie (DR) je hlavní mikrovaskulární komplikací u těhotných diabetiček. Poprvé se může projevit právě v těhotenství nebo jím může být zhoršena [1]. Gestační diabetes s touto problematikou nesouvisí, změny jsou příliš krátké a nehrozí vývoj retinopatie. Výskyt DR u těhotných diabetiček prvního typu je udáván zhruba v rozmezí 20–27 % [5]. Těhotenství samo o sobě představuje zásadní rizikový faktor pro progresi DR, především primigravidita, jako další rizikové faktory lze zmínit arteriální hypertenzi, diabetickou nefropatii, kouření, trvání diabetu před otěhotněním déle než 10 let [7,12].

Základní rozdělení diabetické retinopatie je na neproliferativní formu a závažnější proliferativní formu. Dále se stanovuje, zda je přítomna diabetická makulopatie, která je hlavní příčinou případné praktické slepoty u diabetiků. Toto dělení pak definuje hranici, zda indikovat či neindikovat laserovou terapii [12]. Terapeutickou metodou u proliferativní DR je laserová koagulace, která není v těhotenství kontraindikována [13]. Proto se u proliferativní DR zjištěné již na začátku těhotenství doporučuje provést ihned panretinální foto­koagulaci sítnice [7].

Glaukom

Glaukom je skupina očních chorob, které jsou charakterizovány poškozením zrakového nervu v závislosti většinou na zvýšeném nitroočním tlaku, který zároveň tvoří nevýznamnější rizikový faktor [9]. Základní rozdělení je podle etiopatogeneze na glaukom primární a sekundární a podle mechanizmu překážky odtoku na glaukom s otevřeným či uzavřeným úhlem a vývojový glaukom [9].

Soubor a metodika

Pro vlastní pozorování byl vybrán soubor pacientek z let 2010–2013 z gynekologicko-porodnické kliniky 1. LF a VFN v Praze. Cílem bylo zjistit, nakolik byly v těchto letech zastoupeny oční choroby jako indikace k císařskému řezu, zda převažovalo sdružení těchto onemocnění s jinými indikacemi či se jednalo spíše o samostatné indikace a zda byla nejčastější indikací nejvíce diskutovaná myopie. V souboru z let 2012–2013 byl proveden detailní rozbor jednotlivých indikací a případně konkrétní dohledání lékařské zprávy od očního lékaře. Tyto údaje dokumentuje tab. 1.

Výsledky

Z tabulky vyplývá, že porod císařským řezem tvořil na daném pracovišti průměrně 36,5 % s meziročním nárůstem zhruba o 1 %. Toto číslo odpovídá údaji, že ve velkých perinatologických centrech, v nichž je soustředěno více těhotných s patologickým těhotenstvím, počet císařských řezů výrazněji překračuje celostátní průměr. Podíl celkových očních indikací, které zahrnují jak samostatná oční onemocnění, tak sdružené indikace, kolísal okolo 1 %. V absolutních číslech se za 4 roky jednalo celkově o 65 porodů. Sdružené indikace kombinovaly s očním onemocněním některé akutní indikace, jako například suspektní hypoxie plodu, ale zdaleka nejčastější kombinací byla oční indikace (převážně myopie) a status post SC. Z této kombinace vyplývá, že pokud rodička již dříve rodila císařským řezem kvůli myopii, tak tato situace při dalším jejím těhotenství ještě posiluje příklon k císařskému řezu. Největší prostor pro diskusi nabízejí samostatná oční onemocnění, při kterých císařský řez indikuje oční lékař. Ačkoliv v absolutních číslech se jednalo pouze o 31 porodů za 4 roky, lze si všimnout rostoucího poměrového zastoupení v celkových očních indikacích.

Konkrétní rozbor z roku 2013 obsahoval celkem 17 případů, z toho 3 sdružené indikace a 14 samostatných očních indikací. U samostatných očních indikací byla v 5 případech uvedena myopia gravis, a to buď samostatně či v kombinaci s astigmatizmem nebo degenerativními změnami na sítnici. Ve 2 případech se jednalo o stav po oční operaci (implantace nitrooční čočky, korekce refrakční vady). Ostatní oční choroby se vyskytovaly vždy jednotlivě a šlo o vrozenou kataraktu se slepotou, degenerativní změny na sítnici, uveitidu, stav po trombóze centrální oční žíly se zbytkem zraku, glau­kom, stav po úrazu oka s degenerativními změnami na sítnici, stav po amoci sítnice.

Rok 2012 zahrnoval 16 případů, z toho v 9 případech se jednalo o sdruženou indikaci a v 7 případech o samostatnou oční chorobu. Obdobně jako v roce 2013 nejčastěji, v 6 případech, byla uvedena myopia gravis (v 1 případě myopia modica) samostatně nebo s astigmatizmem, se změnami na sítnici, se stavem po oční operaci, či jako myopia gravis degenerativa. V 1 případě bylo jako indikace uvedeno krvácení do sítnice.

Diskuse

Během vaginálního porodu by z hlediska očních onemocnění mohla být riziková druhá doba porodní, tedy vypuzovací fáze. V této fázi se uplatňuje Valsalvův manévr, usilovný výdech proti odporu při uzavřené glottis. Rodička se na začátku kontrakce zhluboka nadechne, zadrží dech a silně a dlouze tlačí synchronně s bolestí [2]. Při této technice se mění hemodynamika v těle a je ovlivněn krevní průtok v hrudníku a hlavě. Nitrohrudní tlak se zvyšuje, tím se zhoršuje žilní návrat k srdci a následně klesá srdeční objem. Snížený žilní návrat vede ke zvýšení centrálního žilního tlaku a toto zvýšení se promítne přes orbitální žíly, které nemají žádnou autoregulaci, i do oka [7]. Sníží se venózní odtok z cévnatky a episklerálních žil, cévnatka a ciliární tělísko zvětší svůj objem, posune se duhovka a čočka, čímž se sníží odtok komorové tekutiny [2]. Tyto procesy ve výsledku vedou ke zvýšení nitroočního tlaku.

Výše uvedené údaje dokumentují studie, které u zdravých jedinců ve věku 20–47 let prokázaly, že aktivní výdech proti odporu trvající 20 vteřin vede k přechodnému zvýšení nitroočního tlaku o zhruba 10 mm Hg [7]. Podobně kontinuální měření nitroočního tlaku s kontaktní čočkou ukázalo během Valsalvova manévru po dobu 15 vteřin zvýšení přibližně mezi 0,7–8,2 mm Hg [7]. Při zvýšení nitroočního tlaku ovšem nebylo prokázáno snížení oční perfuze, respektive snížené prokrvení sítnice u zdravých mladých jedinců. Určitý pokles byl zaznamenán ve starším věku a u některých forem glau­komu [7].

Z výsledků vyplývá, že nejčastější indikací byly různé formy myopie, někdy i v kombinaci se stavem po amoci sítnice. Využití Valsalvova manévru během druhé doby porodní bývá stále nesprávně uváděno jako důvod proč indikovat císařský řez u myopie. Zde je nutné zdůraznit, že zvýšení nitroočního tlaku během porodu není rizikový faktor pro odchlípení sítnice, neexistuje žádná studie, která by toto riziko potvrdila [7]. Naopak zvětšení objemu cévnatky během Valsalvova manévru se považuje za ochranný faktor proti odchlípení, nikoliv jako rizikový faktor, jelikož cévnatka a pigmentový epitel jsou tlačeny proti neuroretině, což potlačuje případné pronikání tekutiny mezi tyto dvě vrstvy a odchlípení. Nehrozí tedy riziko poškození sítnice. Z více zdrojů lze uzavřít, že myopie není indikací k císařskému řezu [2,6,7]

Obdobně není v literatuře žádný důkaz pro spojitost mezi vaginálním porodem a výskytem amoce sítnice nebo nové periferní degenerace sítnice [7]. Nebyla zaznamenána žádná progrese změn po spontánním porodu u žen s ochlípením sítnice v anamnéze [6]. Pokud se v těhotenství objeví amoce sítnice, projeví se většinou dříve než za porodu a může být ošetřena argonovým laserem. Toto tvrzení dokládá studie zkoumající po porodu sítnici u žen, které ve třetím trimestru utrpěly odchlípení sítnice, které bylo operačně zaléčeno, a vaginální porod u žádné z nich nezpůsobil změnu sítnice [7]. Celkově lze říci, že u myopie, periferní degenerace sítnice s nebo bez myopie a stavu po amoci sítnice je možné doporučit vaginální porod [6,7].

Pokud se u ženy vyskytují rizikové faktory pro odchlípení sítnice, měla by být před nebo v průběhu těhotenství provedena oftalmoskopie, aby mohl být případný nález včas ošetřen [7]. Každý případ je nutné posuzovat individuálně.

Při rozboru souboru pacientek z let 2012–2013 téměř jednu třetinu očních indikací k císařskému řezu tvořily různé formy myopie. Vzhledem k výše uvedeným informacím se lze domnívat, že v těchto případech by mohl být upřednostněn spontánní porod.

Další onemocnění, které bylo očekáváno mezi indikacemi, byla diabetická retinopatie. Tato situace se však v souboru v průběhu 2 let vyskytla pouze jednou, navíc sdružená s akutní indikací ze strany plodu. Pacientka s DR by měla otěhotnět plánovaně a před těhotenstvím by měla být upozorněna na možné zhoršení očního nálezu. Ještě v 80. letech byl u proliferativní formy doporučován císařský řez kvůli možnému krvácení do sklivce. V literatuře však není zaznamenán žádný případ krvácení do sklivce u vaginálního porodu [7]. Kromě toho je nutné zmínit i zhoršené hojení ran u diabetiček, které by komplikovalo rekonvalescenci po císařském řezu.

Při výběru postupu při porodu doporučené postupy zcela jasně stanovují, že neproliferativní forma není kontraindikací spontánního porodu [13]. U proliferativní DR nejsou názory na vedení porodu jednotné, některé zdroje uvádějí, že proliferativní forma není indikací k císařskému řezu, doporučuje se však šetrné vedení porodu [13], jiné zdroje u aktivní formy císařský řez zvažují [12]. Zvýšené opatrnosti je zapotřebí při proliferativní DR s recidivujícím hemoftalmem. Klíčové jsou pravidelné kontroly diabetiček u očního lékaře, a to před plánovaným početím a následně 1krát v každém trimestru, při první manifestaci či progresi retinopatie v průběhu těhotenství v intervalu 1 měsíce nebo individuálně dle závažnosti [1].

Poslední výše zmíněné onemocnění je glaukom, který mezi indikacemi figuroval pouze v jednom případě. Již bylo výše popsáno, že nitrooční tlak v důsledku hormonálních změn v těhotenství klesá, a tedy riziko neuropatie zrakového nervu se snižuje. Během kontrakcí za porodu se u zdravých těhotných nitrooční tlak zvyšuje průměrně o 4–12 mm Hg a ihned po skončení kontrakce klesá [7]. Tyto hodnoty nezávisí na věku ani počtu předchozích porodů [7].

Uvádí se, že glaukom jako základní oční onemocnění tvoří přibližně 5 % císařských řezů z oční indikace [7]. V literatuře nejsou doloženy žádné případy progrese glaukomu po spontánním porodu. Celkově lze říci, že u glaukomu, vyskytujícím se před těhotenstvím nebo zjištěném v těhotenství, lze doporučit spontánní vaginální porod a dbát na správnou techniku tlačení při porodu [8].

Závěr

Oční onemocnění tvoří pouze velmi malou část indikací k císařskému řezu. Z dostupných zdrojů lze shrnout, že u těhotných žen s preexistující oční chorobou, jako je myopie, glaukom a diabetická retinopatie, je doporučován spontánní porod. Není prokázána často tradovaná spojitost mezi zvýšeným nitroočním tlakem při porodu a amocí sítnice. Při současném trendu stále se zvyšujícího počtu císařských řezů je nutné se vyvarovat nadbytečných očních indikací k císařskému řezu. V těchto případech jsou důležité především pravidelné oční prohlídky a mezioborová spolupráce.

Doručeno do redakce 11. 6. 2015

Přijato po recenzi 2. 9. 2015

MUC. Kateřina Rychlíková

kata.rychlikova@gmail.com

MUDr. Magdaléna Netuková, PhD.

magdalena.sosnova@fnkv.cz

1. lékařská fakulta UK, Praha

www.lf1.cuni.cz

Oftalmologická klinika 3. LF UK a FN KV, Praha

www.fnkv.cz