Vztah socioekonomických determinant, sociální opory a průběhu onkologické léčby u českých starších žen s karcinomem prsu: pilotní studie

Česká verzia English info

Relationship between socioeconomic determinants, social support and oncological treatment in elderly Czech women with breast cancer: pilot study

The objective of the study was to investigate the relationship between social support, socioeconomic determinants and oncological treatment progress in patients with complications due to the toxicity of antitumor therapy, viral diseases during 6 months following surgery, as well as postoperative complications. The study sample consisted of 139 female patients with breast cancer (age median: 65 years), and social support (SS) and socioeconomic status (SES) were evaluated based on a structured interview. SES was estimated based on income and education classification. The analyses performed included information from patients’ documentation, including data on the occurrence of general therapy complications, postoperative complications, and the occurrence of infectious viral diseases within the first 6 months following surgery. The level of statistical significance of the differences within category-specific variables between the analysed groups was evaluated with Fisher’s exact test. The differences in statistical significance between groups with and without SS were found within the entire group of patients, while viral diseases occurred less in patients with SS (no viral diseases 70.3% vs 48.3% without SS). Patients with SS and below 60 years of age experienced a lower occurrence of postoperative complications (56.7% vs 0%), as well as generally lower numbers of complications resulting from oncological treatment (more than 4 complications occurred in 47.1% of patients with SS vs 100% of patients without SS). Patients with SS in the Stage II–III experienced a lower occurrence of viral diseases (63.2% no virosis vs 28.6%) and a lower occurrence of complications (35.5% more than four complications vs 73.3%). A statistically significant relationship (P = 0.015) was determined between the education of patients and the number of complications in patients in Stage II–III: more than four complications occurred in patients with basic and vocational education (55.9%), compared to patients with secondary and higher education (32.6%). An increasing trend was determined for the relationship between SES and the occurrence of complications due to oncological treatment (P = 0.06) within the group of patients with Stage II–III breast cancer. We have found evidence supporting the idea of a relationship between social support and oncological treatment for older patients across clinical stages and for the relationship between SES and the occurrence of complications for older women in Stage II–III. Social support is a factor which is of great importance for patient health, while higher socioeconomic status and education play a significant role, too.

Keywords:
breast cancer – oncological treatment – social support – socioeconomic status

Autoři: Kateřina Skřivanová ¹; Dagmar Brančiková ²; Tomáš Svěrák ³; Ľubomíra Anderková ³; Nela Elfmarková ³; Marcela Bendová ⁴; Hana Peterková ¹; Eva Holoubková ¹; Jiří Jarkovský ⁵; Klára Benešová ⁵; Markéta Protivánková ²; Luboš Minář ⁴; Ladislav Dušek ⁵
Působiště autorů: Ústav psychologie a psychosomatiky LF MU, Brno ¹; Interní hematologická a onkologická klinika LF MU a FN Brno ²; Středoevropský technologický institut MU (CEITEC MU), Brno ³; Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno ⁴; Institut biostatistiky a analýz MU, Brno ⁵
Vyšlo v časopise: Prakt Gyn 2015; 19(3): 172-181
Kategorie: Onkogynekologie: Původní článek

Souhrn

Cílem studie bylo prozkoumat vztah mezi sociální oporou, socioekonomickými determinantami a průběhem onkologické léčby. Byl sledován výskyt komplikací souvisejících s toxicitou protinádorové terapie, výskyt viróz během 6 měsíců po operaci a pooperační komplikace. Ve studii participovalo 139 pacientek s karcinomem prsu (medián věku 65 let), sociální opora (SO) a socioekonomický status (SES) byly hodnoceny na základě strukturovaného interview. SES byl odhadován na základě kategorií ekonomického příjmu a dosaženého vzdělání. Ze zdravotnické dokumentace byly do analýz zařazeny údaje o výskytu obecně léčebných komplikací, komplikací po operaci a o výskytu infekčních onemocnění typu viróz do 6 měsíců po operaci. Statistická významnost rozdílů v kategoriálních proměnných mezi testovanými skupinami byla hodnocena Fisherovým přesným testem. Statisticky významné rozdíly mezi skupinami s a bez SO byly zjištěny u celého souboru pacientek v méně častém výskytu viróz u pacientek se SO (bez viróz 70,3 % vs 48,3 % bez SO). U pacientek se SO ve věku do 60 let byl zjištěn nižší výskyt pooperačních komplikací (56,7 % vs 0 %) i obecně nižší počet komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou (více než 4 komplikace se projevily u 47,1 % se SO vs 100 % bez SO). U pacientek se SO ve stadiu nemoci II–III byl zjištěn nižší výskyt viróz (bez viróz 63,2 % vs 28,6 %) a nižší četnost komplikací (více než 4 komplikace 35,5 % vs 73,3 %). Statisticky významný vztah (P = 0,015) byl zjištěn mezi vzděláním a počtem komplikací u pacientek se stadiem II–III, u pacientek se základním a učňovským vzděláním byl vyšší podíl více než 4 komplikací (55,9 %) oproti skupině se středním a vyšším vzděláním (32,6 %). Zvýšený trend byl nalezen pro vztah mezi SES a výskytem komplikací souvisejících s onkologickou léčbou (P = 0,06) ve skupině pacientek s karcinomem prsu ve stadiu II–III.Zjistili jsme indicie pro vztah sociální opory a průběh onkologické léčby pro starší pacientky napříč klinickými stadii a pro vztah SES a výskyt léčebných komplikací pro starší ženy ve stadiu II–III. Sociální opora je velmi důležitý faktor pro zdraví pacientek, významnou pozitivní roli hraje také vyšší socioekonomický status a vzdělání.

Klíčová slova:
karcinom prsu – onkologická léčba – sociální opora – socioekonomický status

Úvod

Karcinom prsu představuje nejčastější onkologické onemocnění, které je diagnostikováno u žen v ČR a jeho incidence dlouhodobě stále stoupá [1–3]. Mortalita na zhoubné nádory prsu v ČR v letech 2001–2011 poklesla o 9 %, přestože incidence ve stejném období vzrostla o téměř 23 %. Díky dobré screeningové péči přibývá diagnostikovaných onemocnění v raném stadiu (více než 75 % případů karcinomu prsu je diagnostikováno v stadiu I a II) a zároveň se prodlužuje i délka přežití. Je tedy zřejmé, že počet žen s dlouhodobým přežitím karcinomu prsu se stále zvyšuje [1].

Zdravotní rozdíly v populaci rostou s poklesem úrovně socioekonomického statusu (SES) [4]. SES bývá odhadován nejčastěji na základě dosaženého vzdělání, místa bydliště a ekonomického příjmu [5]. Dospělé osoby s nižším ekonomickým příjmem a s nižším dosaženým vzděláním jsou pro vznik chronických onemocnění, invalidity a předčasnou úmrtnost rizikovější skupinou [6]. Maladaptivní alterace imunitního systému se zdají být centrální ve vztahu k SES – vztaženým populačním zdravotním rozdílům [7]. Herndon et al [8] prokázali v klinické studii souvislost nižšího vzdělání s přežitím pro pacientky s časným karcinomem prsu (dosažení nižšího než středoškolského stupně vzdělání bylo rizikovým faktorem), souvislost pro pacientky s metastatickým karcinomem nebyla tak zřejmá. Byers et al [9] prokázali vztah mezi nižším SES a kratší délkou přežití u pacientek s karcinomem prsu nezávisle na jejich věku, komorbiditách a stadiu tumoru. Kitagawa et al [10] zaznamenali ve svém epidemiologicky pojatém výzkumu pozdější nástup léčby u pacientů s nižším SES skrze pokročilejší stadium onemocnění, což samo o sobě může ovlivnit délku přežití.

V zásadě existují 3 druhy podpůrných sociálních interakcí [11], a to emocionální, informativní a instrumentální. Přehled podílu typů sociální opory na přizpůsobení se onkologickému onemocnění ve své přehledové studii podávají Helgesonová a Cohen [12]. Sociální opora hraje pro kvalitu života přeživších s onkologickým onemocněním zcela zásadní význam [13,14]. Pacienti, kteří referují méně sociální opory, mají horší duševní zdraví oproti pacientům s vyšší úrovní sociální opory [15]. Dlouhodobě přeživší s karcinomem prsu referující nedostatek sociální opory od rodiny zároveň referují v porovnání s pacienty s vyšší úrovní sociální opory vyšší intenzitu depresivních symptomů, pesimističtější pohled do budoucna, nižší sebeúctu, více sexuálních problémů, vyšší míru hostility a nižší spokojenost v partnerství [16–19]. Míra sociální opory je pro přeživší s karcinomem prsu signifikantním prediktorem pro míru zánětu, bolesti a depresivních symptomů [20]. Kroenke et al [21] prokázali souvislost zvýšeného rizika úmrtnosti a sociální izolace u žen po diagnóze karcinomu prsu, pravděpodobně z důvodu snížené dostupnosti péče a specifických benefitů poskytovaných přáteli, příbuznými a dospělými dětmi. SES i sociální opora jsou obojí považovány za parametry přispívající ke zdravotním benefitům, včetně imunitních funkcí cestou buněčného imunitního systému, přičemž ženy s karcinomem prsu s nižším ekonomickým příjmem vykazují pravděpodobně menší imunologický benefit ze sociální opory při ohrožujících situacích v porovnání s pacientkami s vyšším ekonomickým příjmem [7].

Cílem předložené pilotní studie bylo prozkoumat vztah mezi socioekonomickými determinantami (sociální oporou a socioekonomickým statusem) a průběhem onkologické léčby u přeživších českých žen s karcinomem prsu. Průběh onkologické léčby byl sledován jednak z pohledu zachycení výskytu a četnosti s léčbou souvisejících komplikací obecně (1) a specificky po operaci prsu (2), a dále na základě zachycení výskytu infekčních onemocnění typů viróz zaznamenaných lékaři do 6 měsíců po operaci prsu (3). Sledování (3) založené na hypotéze o vzájemných souvislostech socioekonomických determinant a výskytu infekčních onemocnění typu viróz je v souladu s aktuálními poznatky [7,22] z interdisciplinární oblasti psychoneuroimunologie o vzájemných souvislostech SO a SES s alteracemi buněčné imunity u žen s diagnostikovaným karcinomem prsu. Zprostředkující buněčný mechanizmus v naší studii zkoumán nebyl.

Pacienti a metody

Soubor pacientů

Ve studii participovalo 139 pacientek s karcinomem prsu po absolvování primární onkologické léčby. Zahrnujícím kritériem vstupu do této studie byl histologicky potvrzený karcinom prsu, dokončení primární onkologické léčby dle indikace, dostatečná znalost českého jazyka. Studie byla součástí dlouhodobého výzkumného projektu cíleného na psychosociální souvislosti onkologické léčby u žen s karcinomem prsu. Studie byla schválena Etickou komisí Fakultní nemocnice Brno (FNB) a Lékařské fakulty Masarykovy Univerzity v Brně. Před vstupem do studie byla lékařem a psychology každá pacientka informována o charakteru a cílech studie a poskytla svůj informovaný souhlas. Poměr odmítnutí participace ve studii činil méně než 1 %.

Metody hodnocení sociální opory a socioekonomického statusu

Sociální opora (SO) a socioekonomický status (SES) byly hodnoceny na základě autory vytvořeného strukturovaného interview v časovém rozsahu cca 30 minut, které obsahovalo ještě řadu dalších položek vztažených ke zdravotnímu stavu pacientek. SO byla odhadována na základě položek: žena žije sama, žije s partnerem/dětmi ve společné domácnosti. SES byl odhadován na základě kategorií ekonomického příjmu a stupně dosaženého vzdělání. Ekonomický status byl odhadován na základě kategorií: ekonomický příjem do 20 tisíc Kč, 20–40 tisíc Kč a nad 40 tisíc Kč. Ze zdravotnické dokumentace byly do analýz vzaty údaje o výskytu obecně léčebných komplikací, komplikací po operaci a o výskytu infekčních onemocnění typu viróz do 6 měsíců po operaci. Strukturované interview bylo odebráno v prostorách FNB v pracovně klinického psychologa kvalifikovanými psychology, relevantní data ze zdravotnické dokumentace doplnili kliničtí onkologové a onkogynekolog.

Statistické metody

Prezentaci primárních dat jsme provedli pomocí absolutní a relativní četnosti pro kategoriální proměnné (frekvenční tabulky), a dále mediánu doplněného 5–95% kvantilovým rozsahem pro spojité proměnné. Statistická významnost rozdílů v kategoriálních proměnných mezi testovanými skupinami byla hodnocena Fisherovým přesným testem.

Výsledky

Popis výzkumného souboru

Výzkumný soubor byl tvořen 139 pacientkami s karcinomem prsu (medián věku 65 let), které prodělaly primární onkologickou léčbu ve FNB. Operační léčba byla provedena u 92,1 %, chemoterapie u 69,8 %, radioterapie u 81,3 %, biologická terapie u 18,7 % a hormonální terapie u 79,1 % pacientek. Stadium karcinomu prsu 0 a I bylo zjištěno u 31,4 % pacientek, stadium II a III bylo zjištěno u 56,2 % pacientek a stadium IV u 12,4 % pacientek. Starobní důchod pobíralo v době dotazování 70,5 % pacientek (N = 98), invalidní důchod 18 % pacientek (N = 25), dlouhodobě v pracovní neschopnosti (PN) byla 4,3 % pacientek (N = 6) a 6,5 % pacientek bylo pracujících (N = 9). Základní charakteristiky pacientek jsou detailněji popsány v tab. 1. Tab. 2 popisuje vztah mezi pracovním zařazením a ekonomickým příjmem. Tab. 3 a tab. 4 popisují četnost výskytu a počet komplikací souvisejících s onkologickou léčbou stratifikovaných dle jejího typu.

**Tab. 1. Základní charakteristiky pacientů (N = 139)**

**Tab. 2. Vztah mezi pracovním zařazením a příjmem**

**Tab. 3. Výskyt komplikací při různých kombinacích léčby**

**Tab. 4. Počet komplikací při různých kombinacích léčby**

Vztah socioekonomických determinant a průběhu onkologické léčby

Sociální opora (SO) a průběh onkologické léčby

Statisticky významné rozdíly mezi skupinami s a bez SO byly zjištěny u celého souboru pacientek v méně častém výskytu viróz do 6 měsíců po operaci u pacientek se SO (bez viróz 70,3 % vs 48,3 %). U pacientek se SO ve věku do 60 let byl zjištěn nižší výskyt pooperačních komplikací (56,7 % vs 0 %) i obecně nižší počet komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou (více než 4 komplikace se projevily u 47,1 % pacientek se SO vs 100 % bez SO). U pacientek se SO v klinickém stadiu karcinomu prsu II–III byl zjištěn nižší výskyt viróz (bez viróz 63,2 % vs 28,6 % bez SO) a nižší četnost komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou (více než 4 komplikace 35,5 % vs 73,3 %), tab. 5.

Tab. 5. Výskyt komplikací souvisejících s toxicitou protinádorové terapie (N=139), pooperačních komplikací (N = 128) a viróz během 6 měsíců po operaci (N=128) v závislosti na sociální opoře

Socioekonomický status (SES) a průběh onkologické léčby

Zvýšený trend byl nalezen pro vztah mezi SES vyjádřený na základě kategorií ekonomického příjmu a výskytem komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou (P = 0,06) ve skupině pacientek s karcinomem prsu v klinickém stadiu karcinomu prsu II–III (tab. 6). Statisticky významný vztah (P = 0,015) byl zjištěn mezi vzděláním a počtem komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou u pacientek se stadiem karcinomu prsu II–III, u pacientek se základním a učňovským vzděláním byl vyšší podíl více než 4 komplikací (55,9 %) oproti skupině se středním a vyšším vzděláním (32,6 %), tab. 7.

Diskuse

Obecné charakteristiky výzkumného souboru ve vztahu k interpretaci výsledků

Cílem této pilotní studie bylo prozkoumat vztah mezi socioekonomickými determinantami, sociální oporou a průběhem onkologické léčby u dlouhodobě přeživších českých žen s karcinomem prsu. Průměrná délka od stanovení diagnózy do doby sběru dat byla 4,5 roku. Výsledky studie je třeba interpretovat s ohledem na medián věku ve výzkumném souboru (65 let). Vliv socioekonomických determinant na průběh onkologické léčby je třeba zobecňovat specificky na starší populaci přeživších žen s karcinomem prsu. Nejvíce zastoupeny byly ve výzkumném souboru ženy s nízkým ekonomickým příjmem pobírající starobní důchod (46 % žen). Pouze 23 % žen bylo vdaných, většina žen pak byla rozvedená, ovdověla či byla svobodná. Finanční zázemí a přímé zdroje sociální opory budou tedy pravděpodobně limitovanými faktory v hypotetickém porovnání s věkově mladší skupinou žen. Můžeme také předpokládat zkreslení dat vlivem procesu inflace (byť rovnoměrné v celém našem výzkumném souboru starších žen).

Vztah sociální opory a onkologické léčby

V naší studii byl zjištěn signifikantně nižší výskyt infekčních onemocnění typu viróz zaznamenaných do šesti měsíců po operačním zákroku v celém souboru u pacientek s dostupnou sociální oporou, navíc u pacientek do 60 let věku se sociální oporou byl signifikantně nižší výskyt pooperačních komplikací i komplikací obecně zaznamenaných v souvislosti s léčbou. U pacientek se SO v klinickém stadiu karcinomu prsu II–III byl zjištěn nižší výskyt viróz a nižší četnost komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou. Sociální opora se tedy jeví na základě našich výsledků jako faktor pro průběh samotné onkologické léčby v rámci vytýčených kritérií výrazně protektivní. Je tedy vhodné poskytovat sociální oporu rodinou, přáteli, ale i zdravotníky formou např. informativní, a to nejen v počátečních fázích, ale po celou dobu náročné onkologické léčby.

Studie [7] prokázala v souladu s našimi zjištěními souvislost emocionální sociální opory poskytované přáteli a silnější imunitní odezvou na virovou infekci (konkrétně herpes virus) u žen s diagnostikovaným karcinomem prsu. Nutnost poskytování sociální opory starším pacientkám po celou dobu onkologické léčby s karcinomem prsu zdůrazňuje také studie Yoo et al [23]. Autoři v této kvalitativně designované studii přicházejí se zjištěním, že pacientky se obávaly především závislosti na ostatních, ztráty osobní autonomie a tělesných změn v souvislosti s nemocí a léčbou. U starších žen byl nalezen nižší strach z relapsu onemocnění ve srovnání s mladšími ženami, u starších žen navíc převažoval strach ze ztráty nezávislosti, obavy z vlastního úmrtí a úmrtí blízkých osob. S charakterem obav pak souviselo vyhledávání vhodného typu sociální opory věkově staršími pacientkami.

Vztah SES a onkologické léčby

Zvýšený trend byl nalezen pro vztah mezi výší ekonomického příjmu a výskytem komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou ve skupině pacientek s karcinomem prsu v klinickém stadiu karcinomu prsu II–III. Pro tuto nejpočetnější podskupinu výzkumného souboru (56,2 % pacientek) byl dále nalezen signifikantní vztah mezi dosaženým stupněm vzdělání a počtem komplikací v souvislosti s onkologickou léčbou. Možných vysvětlení zjištěného vztahu mezi ekonomickým příjmem a průběhem onkologické léčby vidíme více: investování do podpůrných preparátů urychlujících hojení, dostupnost kvalitnějších potravin a výživových doplňků, potencionálně i větší informovanost. Na straně pacientek s nižšími ekonomickými příjmy může hrát roli určité podcenění závažnosti stavu a vynakládání nutných finančních zdrojů jinam než k své vlastní podpoře. Zahraniční studie [24,25] nalézají vztah mezi dosaženým stupněm vzdělání, kvalitou místa bydliště a kvalitou zdravotního pojištění a mezi diagnózou stanovenou v pozdějším stadiu onemocnění karcinomu prsu, a dále mezi řečenými faktory a přijetím méně optimální onkologické léčby [26,27].

Limity studie

Sociální opora byla hodnocena na základě položek strukturovaného interview bez použití specificky zaměřených dotazníků, takto zkoumaná sociální opora vycházející ze zjišťování sociální blízkosti je odvozením. Jako vhodná se do budoucna jeví prospektivně zaměřená studie se začleněním přímého zkoumání komplexních imunitních mechanizmů ve vztahu k SO a SES. Výsledky předložené studie nemohou být zobecněny pro věkově mladší pacientky (pod 50 let) s karcinomem prsu, ani pro jiné onkologické onemocnění.

Závěr

Zjistili jsme indicie pro vztah sociální opory a průběh onkologické léčby pro pacientky napříč klinickými stadii karcinomu prsu a pro vztah SES a výskyt léčebných komplikací pro ženy ve stadiu karcinomu prsu II–III. Sociální opora je velmi důležitý faktor pro zdraví pacientek, významnou pozitivní roli hraje také vyšší socioekonomický status a vzdělání.

Práce byla podpořena Grantovou agenturou České republiky v rámci projektu P407/12/0607. Velice děkujeme všem pacientkám, které se do studie zapojily.

Doručeno do redakce 13. 9. 2015

Přijato po recenzi 27. 10. 2015

Mgr. Kateřina Skřivanová, Ph.D.

kskrivan@med.muni.cz

Ústav psychologie a psychosomatiky LF MU, Brno

www.med.muni.cz

Zdroje

1. Dušek L, Mužík J, Gelnarová E et al. Cancer incidence and mortality in the Czech Republic. Klin Onkol 2014; 27(6): 406–423.

2. Skovajsová M, Májek O, Daneš J et al. Výsledky národního programu screeningu karcinomu prsu v České republice. Klin Onkol 2014; 27(Suppl 2): S69-S78.

3. Dušek L, Májek O, Mužík J et al. Vývoj epidemiologie zhoubných nádorů prsu u žen dle nových dat Národního onkologického registru ČR a dalších datových zdrojů. Prakt Gyn 2013; 17(1): 31–39.

4. Adler NE, Rehkopf DH. U.S. Disparities in health: Descriptions, causes, and mechanism. Annu Rev Public Health 2008; 29: 235–252. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1146/annurev.publhealth.29.020907.090852>.

5. Krieger N, Chen JT, Waterman PD et al. Race/ethnicity, gender, and monitoring socioeconomic gradients in health: a comparison of area-based socioeconomic measures – the Public Health Disparities Geocoding Project. Am J Public Health 2003; 93(10): 1655–1671.

6. Stowe R, Peek M, Perez N et al. Herpesvirus reactivation and socioeconomic position: A community based study. J Epidemiol Community Health 2010; 64(8): 666–671. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1136/jech.2008.078808>.

7. Fagundes PCH, Bennett J, Alfano CM et al. Social Support and Socioeconomic Status Interact to Predict Epstein-Barr Virus Latency in Women Awaiting Diagnosis or Newly Diagnosed with Breast Cancer. Health Psychol 2012; 31(1):11–19. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1037/a0025599>.

8. Herndon JE, Kornblith AB, Holland JC et al. Effect of socioeconomic status as measured by education level on survival in breast cancer clinical trials. Psycho-Oncology 2013; 22(2):315–323. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/pon.2094>.

9. Byers TE, Wolf HJ, Bauer KR et al. Patterns of Care Study Group. The impact of socioeconomic status on survival after cancer in the United States: findings from the National Program of Cancer Registries Patterns of Care Study. Cancer 2008; 113(3): 582–591.

10. Kitagawa EM, Hauser PM. Differential Mortality in the United States: A Study in Socioeconomic Epidemiology. Harvard University Press: Cambridge 1973. ISBN 978–0674205611.

11. House JS. Work stress and social support. (Addison-Wesley series on occupational stress). Book 4. Addison-Wesley: 1981. ISBN 978–0201031010.

12. Helgeson V, Cohen S. Social Support and Adjustment to Cancer: Reconciling Descriptive, Correlational and Intervention Research. Health Psychol 1996; 15(2): 135–148.

13. Nausheen B, Gidron Y, Peveler R et al. Social support and cancer progression: a systematic review. J Psychosom Res 2009; 67 (5): 403–415.

14. Leung J, Pachana NA, MCLaughlin D. Social support and health-related quality of life in women with breast cancer: a longitudinal study. Psycho-Oncology 2014; 23(9): 1014–1020. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1002/pon.3523>.

15. Bolger N, Amarel D. Effects of social support visibility on adjustment to stres: experimental evidence. J Pers Soc Psychol 2007; 92(3):458–75. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1037/0022–3514.92.3.458>.

16. Bloom JR, Spiegel D. The relationship of two dimensions of social support to the psychological well-being and social functioning of women with advanced breast cancer. Soc Sci Med 1984; 19(8): 831–837.

17. Jamison KR, Wellisch DK, Pasnau RO. Psychosocial aspects of mastectomy: I. The women’s perspective. Am J Psychiatry 1978; 135(4): 432–436.

18. Zemore SR, Shepel LF. Effects of breast cancer and mastectomy on emotional support and adjustment. Soc Sci Med 1989; 28(1): 19–27.

19. Wimberly SR, Carver ChS, Laurenceau JP et al. Perceived partner reactions to diagnosis and treatment of breast cancer: impact on psychosocial and psychosexual adjustment. J Consult Clin Psychol 2005; 73(2): 300–311.

20. Hughes S, Jaremka LM, Alfano CM et al. Social support predicts inflammation, pain, and depressive symptoms: longitudinal relationship among breast cancer survivors. Psychoneuroendocrinology 2014; 42: 38–44. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.psyneuen.2013.12.016>.

21. Kroenke CH, Kubzansky LD, Schernhammer ES et al. Social network, social support, and survival after breast cancer diagnosis. J Clin Oncol 2006; 24(7): 1105–1111.

22. Fagundes CP, Glaser R, Malarkey WB et al. Childhood adversity and herpesvirus latency in breast cancer survivors. Health Psychol 2013; 32(3):337–344. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1037/a0028595>.

23. Yoo GJ, Levine EG, Aviv C et al. Older Women, breast cancer, and social support. Support Care Cancer 2010;18(12):1521–1530. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/ 10.1007/s00520–009–0774–4>.

24. MacKinnon JA, Duncan RC, Huang Y et al. Detecting an association between socioeconomic status and late stage breast cancer using spatial analysis and area-based measures. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2007; 16(4):756–762.

25. Sabatino SA, Coates RJ, Uhler RJ et al. Disparities in mammography use among US women aged 40–64 years, by race, ethnicity, income, and health insurance status, 1993 and 2005. Med Care 2008; 46(7): 692–700.

26. Ward E, Halpern M, Schrag N et al. Association of insurance with cancer care utilization and outcomes. CA Cancer J Clin 2008; 58(1): 9–31.

27. Bickell NA, LePar F, Wang JJ et al. Lost opportunities: physicians' reasons and disparities in breast cancer treatment. J Clin Oncol 2007, 25(18): 2516–2521.