Automutilace a poranění zevního genitálu u mužů

Súhrn

Autoři prezentují 3 kazuistiky automutilace genitálu aplikací cizorodého materiálu do podkoží penisu z důvodu zvětšení jeho objemu. Autoaplikace cizorodého materiálu obyčejně vede ke komplikacím, které jsou způsobeny zánětlivou reakcí nebo granulomem. Komplikace obvykle vedou k nutnosti včasného nebo odloženého chirurgického řešení.

Klíčová slova:
automutilace, parafin, parafinom.

Úvod

V rámci klinických urologických pracovišť se můžeme čas od času setkat s mužskými pacienty, kteří si z různých důvodů vědomě poraní zevní genitál (tabulka 1). Ať už je to tzv. automutilace (sebepoškozování) při psychotické poruše (deprese, schizofrenie) – pak může mít sebepoškození symbolický charakter – nebo se může poškození genitálu vyskytnout jako „vedlejší produkt“ neobvyklých sexuálních praktik. V neposlední řadě se může objevit u osob v zátěžových situacích (např. trestní stíhání, pobyt ve vězení, nedobrovolná hospitalizace) a může mít jen účelový charakter.

V poslední době se však i v českých zemích rozšířilo „sebepoškozování“ formou aplikace cizorodých látek do podkoží penisu z důvodů zvětšení jeho objemu. První zmínka o aplikaci parafínu do oblasti zevního genitálu pochází z roku 1899 (6). V asijských zemích se jedná o rozšířené operace ve střediscích plastické chirurgie, proto také většina literárních údajů čítajících větší soubory pacientů s „parafinomem“ zevního genitálu pochází z těchto zemí. Neodborná aplikace však vede ke komplikacím, které mohou vyústit až v život ohrožující stavy:

• retenci moče,
• febrilní stav,
• uroinfekci (urosepsi),
• gangrénu penisu a šourku.

Zřídka může dojít až ke smrti, a to po intravaskulární diseminaci silikonu či parafínu (6). Tyto stavy vyžadují promptní řešení, přitom však ve většině případů pacienti přicházejí z důvodů obav a studu až s komplikacemi různého stupně.

Komplikace

Projevy urologických komplikací mohou být akutní, nebo chronické (4). První se objevují ihned nebo brzy po poškození (jde o otok, bolest v průběhu močové trubice – zejména na hrázi – a krvácení z močové trubice nebo krev v moči). Nemocní subjektivně popisují pálení při močení a objektivně je zjištěn zánětlivý nález při vyšetření močového sedimentu (jde o projevy uretritidy či uretro-cystitidy). Léčba v akutní fázi představuje odstranění příčiny, většinou cizího tělesa, léčbu infekce a tišení bolesti.

K chronickým projevům urologických komplikací patří intermitentní pyurie, cystalgie a hematurie. Časté jsou chronické a jinak nevysvětlitelné subfebrilie, které jsou, chybí- li anamnéza, často neobjasněny, dalšími projevy jsou různé typy ulcerací rozličné velikosti. Důvodem k zapírání je většinou nepřekonatelný stud. Někdy se může stát, že nemocný opravdu zapomene nebo ani neví, že k něčemu došlo. Může jít o jednání pod vlivem alkoholu nebo o psychicky nemocnou osobu. Není výjimečné, že jsou komplikace řešeny až po několika desetiletích (2).

Operační řešení

Řešení urologických komplikací může být jednoduché, když se podaří uvázlý předmět vyjmout či sejmout bez operačního výkonu, nebo jej nemocný vymočí sám. Většinou je ale třeba provést operační výkon. V dnešní době se např. většina cizích předmětů zavedených do uretry extrahuje pomocí endoskopických a minimálně invazivních výkonů (5).

Aplikace cizorodých látek do podkoží penisu

Zvláště v poslední době se častěji objevují případy, kdy si muži neodborně aplikují (nebo nechávají aplikovat) ke zvětšení objemu penisu cizorodé látky do jeho podkoží. U některých národů (např. z asiatů Thajci) jde o téměř oficiální doporučení. Jedná se většinou o tekutý parafín, silikon, různé masti, apod. V našem sdělení – kazuistikách – ponecháváme stranou aplikaci pevných těles (korálky, kamínky, silikonová zrna) do podkoží. Ta bývají aplikována do podkoží za účelem zvýšení sexuálních prožitků. V případě aplikované cizorodé látky do podkoží penisu spočívá chirurgické řešení primárně v zabezpečení odpovídající derivace moče (epicystostomie, permanentní cévka), rozsáhlém odstranění granulomatózních tkání, a pokud je třeba, pak také plastických úprav kůže a podkoží genitálu (3). Konzervativní léčba je zastoupena aplikací horkých lázní a aplikace steroidních mastí lokálně (1, 7).

Vlastní pozorování

1. Autoaplikace parafínu

Ambulanci kliniky vyhledal pacient (35 let), který si tři týdny před návštěvou aplikoval několika vpichy tekutý parafín pod kůži celého penisu za účelem jeho zvětšení. Jak parafín, tak sterilní stříkačku a jehlu koupil volně v lékárně. Přišel pro obtížnou mikci, otok a lividní zbarvení předkožky, bolesti a teplotu 38,5°C (Obrázek 1). Byl hospitalizován, bylo mu aplikováno širokospektré antibiotikum, vzhledem k obtížné mikci při oteklé předkožce byla založena punkční epicystostomie.

Ani přes tuto terapii nedošlo k výraznějšímu zlepšení, proto bylo rozhodnuto o provedení cirkumcize. Per- a pooperační nález ukazuje obrázek č. 2 a 3.

Po zákroku bylo hojení klidné a pacient začal močit spontánně. Parafín nebylo možno odstranit, po několika měsících došlo k pozvolné lokalizaci parafínu do oblasti šourku, odkud je plánováno odstranění. Histologicky byla prokázána jen zánětlivě změněná tkáň.

2. Autoaplikace masti Framykoin

Další pacient (25 let), si 4 roky před návštěvou kliniky sám aplikoval rozehřátou mast Framykoin pod kůži penisu, také za účelem zvětšení jeho objemu. K zamýšlenému zvětšení objemu však nedošlo, mast se v místě vpichu nevstřebala a vzniklo zatvrdlé a bolestivé ložisko. Pro postupné zvětšování bolestivosti v tomto místě vyhledal ambulanci a žádal vyjmutí nevzhledného granulomu v místě aplikace Framykoinu (Obrázek 4).

Byla u něj provedena operační exstirpace granulomu (na žádost pacienta – s odstraněním cizího tělesa zevnitř, tedy po denudaci kůže penisu) s uspokojivým kosmetickým efektem (Obrázek 5). Pooperační hojení i u tohoto pacienta bylo nekomplikované. Bolesti v místě aplikace však zcela neustaly.

3. Autoaplikace velkého množství parafínu

Další pacient (42 let), si po změně partnerky (a pro údajnou nutnost uspokojit ji větším penisem) aplikoval do podkoží celého penisu značné množství tekutého parafínu (Obrázek 6).

Později pacientovi přestala vyhovovat změna barvy kůže (zesvětlení) v místech aplikace. S velikosti penisu spokojen byl on i partnerka, avšak depo parafínu organizující se ve skrotu (Obrázek 7) nabývalo větších rozměrů a pro narůstání bolestivosti se pacient rozhodl pro exstirpaci. Exstirpováno bylo velké množství tuhých ložisek parafinomů – granulomů z obou polovin šourku (Obrázek č. 8, 9). Po provedeném operačním výkonu se rána na šourku zhojila per primam, došlo k vymizení bolestí, operační revizi a zmenšení objemu penisu si pacient nepřál.

Závěr

Autoři chtěli poukázat na nový trend – automutilace zevního genitálu u mužů v rámci jeho kosmetické autokorekce (snaha o zvětšení objemu penisu). Většinou se jedná o neodbornou aplikaci cizorodých materiálů do podkoží, která může vést ke komplikacím a stavům až ohrožujícím život. Těm je třeba věnovat maximální pozornost a v rámci zdravotnické osvěty se snažit o minimalizaci těchto „kosmetických experimentů“.

MUDr. Libor Zámečník, FEBU

Urologická klinika VFN

Ke Karlovu 6

128 08 Praha 2

E-mail: libor.zamecnik@lf1.cuni.cz