Kotníkové indexy a riziko kardiovaskulárních komplikací

Souhrn

Cíl:
Ověřit význam stanovení kotníkových indexů pro predikci kardiovaskulárních komplikací v tříleté pilotní studii mužů středního věku v primární péči.

Soubor a metodika:
Soubor 442 mužů středního věku, kteří byli v přímé péči v ordinacích 14 praktických lékařů – účastníků studie. U sledovaných jedinců byla zvýšena prevalence hypertenze, hyperlipidémie a obezity. Kotníkové indexy byly stanoveny dopplerovým přístrojem z průtoků ( krevních tlaků ) na bércových tepnách obou dolních končetin, vztažených k tlaku na paži. Z průměrů obou končetin ( ABD, ABS ) byl vypočten index ABI. Konečným kritériem tříleté studie byla kumulativní incidence kardiovaskulárních komplikací (invazivní výkony na tepnách, infarkt myokardu, cévní příhody mozkové).

Výsledky:
Kotníkové indexy se pohybovaly od 1,10 do 1,08. Snížené hodnoty (<0,9) byly prokázány od 10,6 % probandů = ABI, do 12,4 % probandů = ABD. Kardiovaskulární komplikace byly zjištěny u 32 sledovaných mužů tj. 7,3 % mužů, kteří ukončili sledování. Jejich kotníkové indexy byly vysoce významně snížené ve srovnání se skupinou mužů bez těchto komplikací.

Závěry:
Významný vztah kardiovaskulárních komplikací s kotníkovými indexy ABI byl prokázán i s přihlédnutím k vlivu věku, krevního tlaku a metabolického syndromu. Snížené kotníkové indexy mohou tedy přispět k predikci zvýšeného rizika komplikací mužů středního věku.

Klíčová slova:
kotníkové indexy, infarkt myokardu, kardiovaskulární komplikace, prevence, primární péče.

Úvod

Ordinace praktických lékařů jsou základnou preventivní péče o obyvatelstvo, proto by měla být využita každá neinvazivní metoda rozšiřující možnosti prevence zvláště v tak těžké zdravotně-sociální problematice, jakou je ateroskleróza a její komplikace. Prvním krokem je stanovit si okruh ohrožených jedinců a vycházet z jejich rizikových faktorů.

Velmi cenné je předcházet těmto komplikacím již v preklinickém stadiu (5, 6, 9, 14). Jednou z možností je vyšetření kotníkových indexů, stanovených z poměrů průtoků krve na bércových tepnách a paži. V případě snížených hodnot je možné s vysokou pravděpodobností prokázat nejen časná stadia ischemické choroby dolních končetin, ale zejména předvídat ohrožení vyšetřovaného jedince infarktem myokardu nebo mozkovými příhodami v následujících 7–10 letech (7, 10, 13).

Praktičtí lékaři (PL), kteří mají své nemocné v trvalé péči, mohou těžit z provedených měření právě během dlouhodobého sledování a již při zjištěných iniciálních změnách zahájit cílenou prevenci s edukací pacienta. (8, 10). Výjimkou jsou jedinci s krajně sníženými ischemickými hodnotami, které ohrožují končetiny samotné a vyžadují okamžité řešení.

Za účelem zjištění významu kotníkových indexů pro lékaře primární péče byla provedena tříletá pilotní studie, jíž se účastnilo 14 praktických lékařů, pocházejících z různých krajů ČR, kteří byli metodicky i odborně k těmto úkolům připraveni.

Při zahájení studie jsme si položili následující otázky:

1. Jaké jsou průměry kotníkových indexů mužů středního věku, vypočtených z průtoků krve v tepnách dolních končetin? Jaká je prevalence snížených indexů <0,9, které jsou považovány za následek aterosklerotického zúžení tepen?
2. Jaký je vztah mezi kotníkovými indexy a ostatními rizikovými faktory jako jsou hypertenze, diabetes, hyperlipoproteinémie, metabolický syndrom, kouření, případně EKG známky ischémie?
3. Jaká je incidence závažných kardiovaskulárních komplikací (infarkt, iktus, revaskularizace, kardiovaskulární mortalita) během tříleté studie a jejich vztah ke kotníkovým indexům, případně dalším rizikovým faktorům?

I časově omezený úsek pilotní studie, prováděný v ordinacích praktických lékařů, by mohl přispět k ověření validity uvedeného vyšetření a nabídnout dopplerovské vyšetření dolních končetin jako jednu z možností preventivní intervence v primární péči.

Soubor a metodika

Studie byla zahájena 1. 1. 2003 za účasti 14 praktických lékařů. Podle protokolu, schváleného etickou komisí IPVZ, bylo do studie zařazeno 442 probandů – mužů středního věku, v přímé péči uvedených praktických lékařů. Podmínkou byla nepřítomnost závažných, prognosticky nepříznivých chorob či jejich manifestních příznaků (inoperabilní nádory, mozkové příhody, proběhlý infarkt myokardu, klaudikační syndrom, známky srdeční či ledvinné nedostatečnosti, diabetes mellitus 1. typu). Jedinci, zařazení do studie byli dvakrát ročně klinicky vyšetřeni, včetně měření kotníkových indexů.

Biochemická vyšetření byla prováděna z nitrožilních odběrů z krve nalačno, respektive z moče. Glykémie byla vyšetřována glukózoxidační metodou, hladiny celkového cholesterolu, triacylglycerolů, urey, kreatininu a močové kyseliny komerčně dostupnými testy na odděleních klinické biochemie příslušné okresní nemocnice (17).

Z poměrů mezi hmotností a výškou byl počítán index hmotnosti (BMI=hmotnost v kg/ výška v m²²), obvod pasu byl měřen jako největší vzdálenost obvodů břicha mezi processus xiphoides a symfysou.

EKG křivky byly hodnoceny ze 12 svodových záznamů podle kritérií Minnesotského kódu jedním z autorů (J.V). Za ischemické změny byly považovány patologické změny Q (kód I 1-3), ST segmentu (kód IV 1-3), respektive T vlny (kód V 1-3) (15).

Tlaky na paži a obou dolních končetinách byly měřeny přenosným ultrazvukovým detektorem Mini Dopplex II, úhel sondy (8Hz) k měřeným tepnám byl 45 stupňů. Změny průtoku v bércových tepnách byly zjišťovány po uvolnění tlakové manžety nad kotníky. Akustické fenomény byly zapisovány při nejvyšších hodnotách tlaků nad a. tibialis posterior a a. dorsalis pedis. Tlaky byly měřeny na pravé (ABD) i levé dolní končetině (ABS). Byly také použity průměry z měření na obvodových tepnách obou dolních končetin (ABI). Hodnoty <0,9 byly považovány za ischemické (cit. v 17).

Hypertenze byla přítomna při hodnotách krevního tlaku TK >140/90 mm Hg, eventuálně při údajích o předchozí léčbě. Hyperlipoproteinémie byla hodnocena při cholesterolémii >6,5 mmol/l, respektive triacylglycerolů (TAG) >2,2 mmol/l, případně při předcházející léčbě hypolipidemiky. Metabolický syndrom byl přítomen v případě současného výskytu alespoň tří z pěti kardinálních symptomů:

• hypertenze,
• glykémie >6 mmol/l,
• obvod pasu >102 cm či                                                                                                                                                              BMI >30 kg/m²²,
• hypertriacylglycerolémie                                                                                                                                                            (TAG >1,7 mmol/l.),
• HDL cholesterol <1,0 mmol/l).

Anamnéza kuřáctví byla zjišťována dotazem, klasifikována jako kuřák (>5 cigaret/den), stopkuřák v případě, že skončil >1 měsíc před vyšetřením. Kuřákům bylo doporučeno nekouřit, obézním a diabetikům redukovat hmotnost, hypertonici byli léčeni antihypertenzivy či jejich kombinací a jejich TK pravidelně kontrolován, hyperlipidémie byla léčena hypolipidemiky (statiny, respektive fibráty), diabetes perorálními antidiabetiky.V souladu se současnými trendy překračovala léčba statiny kritéria hyperlipoproteinémií (4).

Mezi kardiovaskulární komplikace (konečná kritéria studie) byly počítány nově vzniklé indikace k

• a) invazivním výkonům na obvodových tepnách,
• b) invazívním výkonům (angioplastika nebo stent, aorto-koronární bypass) na věnčitých tepnách,
• c) infarkt myokardu, mozková příhoda, kardiovaskulární úmrtí.

Nálezy byly ověřovány ze zpráv z hospitalizace, v případě úmrtí sekčními nálezy.

O vyšetření probandů byly vedeny protokoly, které byly centrálně zpracovány pomocí statistických programů (STATISTIKA, Statsoft 1992,Tulsa Oklahoma). Bylo použito deskriptivní statistiky (průměry a směrodatné odchylky pro kvantitativní údaje, percentuální údaje pro kvalitativní veličiny). Pro vyjádření vztahů veličin byly užity parametrické i neparametrické testy (korelační počty a analýza rozptylu-ANOVA, respektive analýzy kovariancí -ANCOVA) (1).

Studie se účastnili praktičtí lékaři

– školitelé IPVZ:

MUDr. E. Leichterová, Litomyšl, MUDr. E. Krobová, Ostrava, MUDr. M. Škopková, Praha 4, MUDr. M. Vinická, Brno, MUDr. E. Štěpánková, Olomouc, MUDr. L. Kvapil, Olomouc, MUDr. M. Pípalová, Hořovice, MUDr. E. Charvátová, Praha 2, MUDr. P. Herle, Praha 4, MUDr. V. Škoda, Bučovice, MUDr. J. Kulhánková, Praha 5, MUDr. M. Martanová, České Budějovice, MUDr. R. Pauš, Horní Cerekev.

Výsledky

Charakteristika vyšetřeného souboru 442 mužů středního věku při zahájení studie je zachycena na tab. 1. Je patrné, že probandi měli zvýšený index hmotnosti i obvod pasu, systolický krevní tlak se blížil horním hranicím normálních hodnot, zvýšeny byly průměry hladin triacylglycerolů.

Rizikové faktory souboru jsou uvedeny na tab. 2. V souladu se zvýšenou hmotností je zvýšena prevalence osob s metabolickým syndromem, hypertenzí a hyperlipoproteinémií. Více než čtvrtina probandů kouřila. Ischemické změny na EKG křivce mělo 11,2 % vyšetřených.

Hodnoty kotníkových indexů na pravé (ABD), na levé dolní končetině (ABS ) a průměry z obou dolních končetin (ABI) se pohybovaly v rozmezí 1,08–1,11. Prevalence snížených indexů byla od 12,4 %. (ABD) do 10,6 % (ABI) (tab. 3). Kotníkové indexy na a.tibialis posterior byly zpravidla vyšší než na.a. dorsalis pedis. ABI, které zahrnovaly průměry 4 měření, mělo prevalenci nejnižší.

Probandi s indexy < 0,9 měli vyšší systolický tlak (TKS=142,8 mm Hg vs 136,7 mm Hg), glykémii nalačno (6,12 mmol/l vs 5,63mmol/l) (p<0.01) a také vyšší cholesterolémií (6,0 mmol/l vs 5,7 mmol/l (p <0,05).

Incidenci kardiovaskulárních (KV) komplikací za 3 roky ukazuje tabulka 4. Výskyt KV komplikací byl zaznamenán v 7,3 % probandů (z 399 hodnocených). Studii totiž nedokončilo 43 mužů (9,73 %). Z těch 2 zemřeli na nádory a 41 přežívajích odmítalo další pravidelné sledování. Tito probandi byli (podle vstupních hodnot) věkově starší (p <0,05), měli vyšší hodnoty TKS (p<0,01) a také nižší kotníkové indexy (p <0,05). Jejich další osudy, eventuálně komplikace se nepodařilo zjistit.

Ze závislostí mezi indexy, rizikovými faktory a KV komplikacemi byly vybírány veličiny pro postupnou regresi závislé, a to ke kotníkovým indexům ABI.

Do regrese (R=0,31823, R²10,1, F= 8,539) vstupovaly tyto veličiny:

• věk (t= -2,415, p<0,05),
• TKS (t=-4,509, p<0,001,
• EKG známky ischémie (t = 2,196, p<0,05), a 
• KV komplikace (t=-1,9092, p< 0,05).

Predikci KV komplikací lze vysledovat z grafu 1. Jsou zobrazeny průměry a intervaly spolehlivosti kotníkových indexů. Rozdíly mezi probandy bez a s KV komplikacemi jsou vysoce významné (ANOVA, Kruskal – Wallis). Jedna třetina až čtvrtina probandů se sníženými indexy měla do 3 let KV komplikace. Probandi s komplikacemi měli snížené indexy na jedné z obou dolních končetin (ABD, ABS) nebo jejich průměry (ABI). Intervaly spolehlivosti u mužů s pozdějšími komplikacemi byly výrazně zvýšeny.

Pro analýzu kovariancí k závislé KV komplikace byly vybírány kontinuální veličiny věk, TKS, ABI, jako prediktory kategorické veličiny metabolický syndrom, respektive indexy ABI <0,9. ABI zůstalo významně sdruženo s komplika-cemi (F= 5,41, p<0,02) i s přihlédnutím k vlivu věku a metabolického syndromu.

Diskuse

Prevalence snížených kotníkových indexů kolísá v řadě studií v závislosti na věkovém průměru, pohlaví a rizikovém profilu v širokém rozmezí od 4 % do 25 % (3, 5, 6, 13). Výrazně se zvyšuje u populace starší 65 let. Byly analyzovány početné studie mužů i žen, trvající od 6 do 12 let, kde byla až 30% incidence infarktu a cévních mozkových příhod (6).

V ordinacích praktických lékařů bude jistě položen důraz na mladší věkové kategorie. V souvislosti s nepříznivou zdravotní situací mužů středního věku jsme horní věkovou hranici stanovili na 65 let (17). V našem souboru šlo o středně rizikovou skupinu mužů, kteří docházeli s určitou pravidelností do ordinací svých praktických lékařů. Vyšetřovali jsme u nich průtoky na obou hlavních tepnách bérců a používali jsme průměry z obou měření na tepnách bérce. Mezi kotníkovými tlaky, měřenými na obou dolních končetinách, nedocházelo přes známý ložiskový charakter aterosklerózy k výrazným rozdílům. Jedna desetina až osmina probandů měla snížené hodnoty. Uvádíme jednotlivá měření z obou dolních končetin, ale domníváme se na základě opakovaných měření, že by měl být upřednostňován jako výchozí hodnota průměr z obou dolních končetin – ABI.

V souladu s prokázanými vztahy ke klinickému stavu, věku i krevnímu tlaku roste prevalence ischemických indexů. Zvýšený tlak na paži snižuje hodnotu kotníkových indexů. Na druhé straně léčba hypertenze snižuje poškození tepen a může příznivě ovlivnit indexy (12).

Závislosti mezi snížením průtoků krve na dolních končetinách a kouřením jsou nepopíratelné (3, 5, 6, 10), průkaz však závisí i na způsobu, jak je kouření definováno (kuřák, nekuřák, počet vykouřených cigaret). Ani anamnestické údaje nemusí být vždy spolehlivé.

Vztah ke glykémii závisí zejména na zastoupení diabetiků ve sledovaném souboru (13). V naší studii jsme viděli závislosti mezi glykémií a diabetem na jedné straně a sníženými indexy na straně druhé, avšak jen u podskupiny probandů s indexy <0,9.

Z technických důvodů bylo nutné omezit studii na 3 roky. Byli jsme si vědomi, že nemůžeme nabídnout z pilotní studie výpočet rizika, ale pouze získat zkušenosti s dobrovolně vstupujícími pacienty a z jejich spolupráce při provádění měření dopplerových indexů v ordinacích praktických lékařů. Získání zkušeností s komplexním pohledem na probanda, u něhož je jedním z rizik kardiovaskulárních komplikací snížení kotníkových indexů, bylo další nosnou myšlenkou. Nemohli jsme zůstat s ohledem ke zjištěným rizikům pasivní, a proto jsme vyžadovali důslednou léčbu hypertenze, omezení kuřáctví a zlepšenou kompenzaci diabetu (8). Měli jsme také v úmyslu ovlivnit podáváním statinů riziko probandů s ischemickými indexy. Podávání statinů se však již od počátku studie rozšířilo v souvislosti s implementací doporučení odborných společností (4) tak, že jsme prospěch z této indikace nemohli diskriminovat.

Jako negativní zkušenost uvádíme odpadnutí ze studie téměř 10 % probandů. Došlo k tomu hlavně při změně pracoviště jednoho zúčastněného lékaře. Věk, krevní tlak a prevalence ischemických indexů (37,5 %) je odlišovaly od těch, kteří studii dokončili. Není vzácné, že právě prognosticky závažnější probandi takové sledování předčasně ukončují. Jejich další osudy se nám nepodařilo vypátrat ani po ukončení studie.

Pro hodnoceni konečných kritérií studie jsme museli volit i měkčí kritéria než je infarkt myokardu a kardiovaskulární mortalita (15). Použili jsme kumulativní kritérium progrese aterosklerózy, vyplývající z indikací k invazívním výkonům na tepnách dolních končetin (n = 4) a zejména na věnčitých tepnách (n = 10). Z 32 (7,3 %) probandů s komplikacemi bylo 18 (4,5 %) probandů s infarktem (fatálním či nefatálním), případně i s mozkovou příhodou. Z probandů se sníženými indexy měla nejméně jedna čtvrtina kardiovaskulární komplikace. Průměry indexů byly u probandů s komplikacemi významně sníženy. Vysoké intervaly spolehlivosti souvisejí s asymetrií velikosti skupin (7,3 % komplikací), ale i s uváděnou nízkou sensitivitou kotníkových indexů (5). Předpokládá se totiž, že i část probandů s normálními a zvýšenými hodnotami může být ohrožena (6, 11). V tomto smyslu je diskutována otázka snížené stlačitelnosti rigidních tepen při měření tlaků (2, 14), což asi nemusí padat jen na vrub diabetické mediokalcinózy, nýbrž i věkem podmíněné snížené elasticity tepen.

Závěrem je nutné zdůraznit, že stanovení kotníkových indexů může být přínosem pro lékaře primární péče, kteří sledují nemocné na jednom pracovišti, v němž nedochází k výraznější migraci registrovaných osob. Nejde však o metodu, která by měla výtěžnost pro široce založený skrínink. Praktičtí lékaři by se tedy měli zaměřit hlavně na osoby středního, respektive hraničně vyššího věku, které jsou již léčeny pro hypertenzi, mají zvýšenou hmotnost, hyperlipidémii nebo i významnou rodinnou anamnézu diabetu a cévních chorob (což odpovídá zejména diagnóze metabolického syndromu). Snížené indexy přispívají nezávisle na těchto stavech k pravděpodobnosti kardiovaskulárních komplikací. Měly by být využívány k motivaci na důsledné dodržování režimových opatření a těsnější spolupráci pacientů s praktickými lékaři. To by mohlo zlepšit kvalitu života ohrožených jedinců a zabránit zdravotním komplikacím, které zkracují život ve středním a vyšším věku.

Poděkování.

Tato studie mohla vzniknout pouze díky podpoře firmy ZENTIVA, jíž tímto také děkujeme.

MUDr. Libuše Válková

Terronská 41

16000 Praha 6

E-mail: valekjir@volny.cz